1. 引言
黄煌,南京中医药大学教授,国家级名中医,我国著名经方家,长期致力于经方的推广和应用,临床上擅长应用经方治疗疑难病及体质调理。黄煌教授早年对《临证指南医案》体质辨证有深入探讨,后吸取苏南名医朱莘农先生体质辨识和日本汉方辨体用方经验,创造性地提出“药人”、“方人”、“方–病–人”概念,将经方临床应用具体化和形象化,便于临床工作者的掌握和应用 [1] ,“方–病–人”模式跳出辨证难的束缚,在诊治疑难病中起到了意想不到的疗效。笔者有幸跟随黄煌教授临证学习,今选取黄教授“方–病–人”模式治疗疑难病验案四则,以飨同道。
2. 银屑病案
王某,女,11岁。
初诊(2022年11月24日):主诉:全身多处瘙痒伴红斑脱屑3月。头部及躯干多处皮肤瘙痒,头部皮损严重,食欲差,嗳气反酸,入睡困难,梦多,大便干结两天一次,胆小易哭,怕冷,皮肤科诊断为银屑病,使用多种中西药及医院自制制剂病情无好转。查体:表情不丰富,肤白,舌尖红,扁桃体肿大,腹肌紧张。予柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤:柴胡15 g,黄芩10 g,姜半夏15 g,党参10 g,桂枝10 g,茯苓20 g,制大黄5 g,生龙骨15 g,煅牡蛎15 g,枳壳15 g,厚朴15 g,栀子10 g,干姜3 g,红枣20 g。15剂,一周5剂。嘱保持良好睡眠。
二诊(2022年12月8日):药后睡眠好转,食欲增加,大便较前顺畅,右下肢皮损好转,部分新发,有瘙痒。予前方加苏梗15 g。15剂,一周5剂。告知银屑病冬天容易加重,首先注意保证睡眠和改善情绪。
三诊(2023年1月8日):头部皮损增加,结痂质硬而厚,睡前头部及躯干部刺痛瘙痒明显,大便两天一次,食欲增加,睡眠进一步改善,精神好转。予2022年12月8日方15剂,一周5剂。
四诊(2023年2月9日):皮肤好转,头部及躯干部皮损逐渐脱落,除皮肤瘙痒外无其余不适,精神进一步好转,睡眠改善,做梦减少,情绪好转,不再爱哭泣。查体:舌苔薄白,腹肌紧张。予2022年12月8日方加荆芥15 g,防风10 g。20剂,隔日一剂。
2023年3月9日,家属来就诊时告患儿皮损完全消退。
按:该女童体型瘦高,心思细腻,性格争强好胜,学习刻苦努力,成绩名列前茅,得病后夜寐不佳、情绪低落、爱哭泣,使用常规银屑病治疗方案未能改善病情。黄煌教授认为患者体型瘦高、多愁善感、心思细腻、腹肌紧张,符合“柴胡人”的特征,得病后受到的打击更大,皮肤又是带有感情的器官,情志的影响导致病情反复。柴胡加龙骨牡蛎汤能够抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠、抗癫痫等功效,适合体格中等或偏瘦、长脸,面色黄或白且缺乏光泽,表情淡漠,性格内向者,睡眠多不佳,多肋弓下有抵抗或腹肌紧张 [2] [3] 。从体质调理入手,选方柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤,镇静安神、清热解郁,治疗两月余,全身皮损尽数消退。
3. 脱发案
鲍某,女,32岁。
初诊(2022年10月24日):主诉:脱发8年。24岁开始脱发,头发油腻,食欲旺盛,喜冷饮,常有嗳气,便秘,腰痛膝痛,易怒,有痔疮。月经先期,经期3天,经色深,伴有痛经,经前容易长痤疮。查体:体胖壮,眉毛浓密,眼睑红,面部多处痤疮,舌苔不厚,腹壁脂肪厚,有脐毛。予桂枝茯苓丸加大黄、牛膝、川芎:桂枝15 g,茯苓15 g,丹皮15 g,桃仁15 g,赤芍15 g,制大黄5 g,怀牛膝30 g,川芎15 g。20剂,每周5剂。
二诊(2023年3月1日):药后不再脱发,头发增多增密,精神状态及肤色均改善,食欲旺盛及痛经缓解,不再爱吃冷饮,易怒改善,情绪能控制,体重下降10 kg。继以2022年10月24日方25剂,一周2剂。
按:桂枝茯苓丸适合体格健壮,面色潮红或暗红,腹部充实且容易便秘、腰腿痛及有痔疮的患者,可伴有情绪烦躁易怒,记忆力下降,思维迟钝,失眠等 [2] [3] 。本案患者形体胖壮,眉毛浓密,痤疮多,食欲亢进,喜冷饮,整体状况比较健壮,脱发与瘀、热相关,符合“桂枝茯苓丸人”特征。从调体入手,桂枝茯苓丸加大黄、牛膝、川芎引药上行下达并增强化瘀清热之功,体质改善,不仅脱发得愈,还取得了改善情绪、减轻体重、美容、调经等效果。
4. 癫痫案
施某,男,25岁。
初诊(2022年11月29日):主诉:反复意识障碍伴四肢抽搐7年。7年前颅内生殖细胞瘤手术史,术后癫痫反复发作,口服抗癫痫药物(具体不详)难以控制,本月大发作2次,动则出汗。食欲尚可,进食后胃胀,食辛辣则发口角炎,大便初成形后溏,夜寐差,天亮时方能入睡。有痛风、脂肪肝病史。查体:体格胖壮,咽红,舌红,苔厚,伸舌偏左,上腹部充实,按之满痛。予大柴胡汤加黄连、龙骨、牡蛎、生石膏:柴胡20 g,黄芩15 g,姜半夏20 g,枳壳30 g,白芍15 g,制大黄5 g,黄连5 g,生龙骨20 g,煅牡蛎20 g,生石膏30 g,干姜5 g,红枣20 g。20剂,每周5剂。
二诊(2023年2月6日):服中药期间自行停服抗癫痫药物,期间癫痫发作1次,入睡好转,出汗减少。自觉吃牛羊肉后夜间胃脘处有堵塞感。服中药期间大便一日2~3次。查体:两肋弓下按压疼痛,腹部充实,唇红,舌质红,咽喉暗红。2022年11月29日方改生石膏40 g。20剂,每周5剂。
三诊(2023年3月6日):癫痫未发作,夜寐尚安,服药期间大便1次/日,排便臭秽,胃脘处无明显堵塞感,出汗减少。查体:眼睑红,唇舌红,头发油腻。处方:柴胡20 g,黄芩15 g,姜半夏15 g,枳壳30 g,白芍15 g,制大黄5 g,黄连5 g,生龙骨20 g,煅牡蛎20 g,生石膏30 g,干姜5 g,红枣20 g。10剂,两日一剂,睡前服。
按:“大柴胡汤人”体格较为壮实,面宽方圆,肩宽,颈粗短,胸腹部饱满,表情严肃,容易发怒、抑郁,常有反酸烧心、嗳气、口干口臭便秘等症状,上腹部充实或有压痛,多有胆胰病变、高血压、高脂血症等疾病 [2] [3] 。本例难治性癫痫患者体格壮实,有痛风、脂肪肝等代谢性疾病病史,尤其进食肥腻之品后易出现上腹部胀满,腹部充实且肋弓下压痛,以大柴胡汤和解清热泻下,加黄连清热燥湿,龙骨、牡蛎镇静安神,生石膏清泄火热,药后排便臭秽,邪从大便而去,体质状况较前改善,癫痫亦得到控制。
5. 结肠炎案
仲某,男,23岁。
初诊(2023年2月15日):主诉:反复腹痛腹泻7月。患者发病前大便1~2次/日,基本成形,饮食不慎易腹泻,2022年7月开始反复腹痛腹泻,检查结肠镜提示“结肠炎”,并行肠道息肉摘除。现症:腹痛腹泻,伴脐周疼痛,泻后痛减,大便次数不定,肛门瘙痒,头发油腻,脱发明显,睡眠浅,乏力,胃纳尚可,反复口腔溃疡发作。有慢性鼻炎病史,桃子、海鲜过敏。查体:面白体瘦,发黑油腻,浓眉,双眼有神,脉缓无力,咽喉暗红。予黄连汤:黄连5 g,肉桂10 g,生晒参10 g,党参10 g,干姜5 g,姜半夏15 g,炙甘草10 g,红枣20 g。20剂。症状减轻可隔日一剂。
二诊(2023年3月8日):服药后腹泻改善,精神好转,体重增加3 kg,口腔溃疡未发作。有脘腹胀满感,时有胃痛。查体:舌苔根部厚,脉缓空大。处方:黄连5 g,肉桂10 g,党参20 g,姜半夏20 g,干姜5 g,炙甘草10 g,红枣20 g。20剂,隔日一剂。
按:“黄连汤人”以成年男性多见,往往体型偏瘦,肤色暗淡无华,舌苔白腻,以根部白腻多见,腹部扁平腹肌薄而缺乏弹性,表现为上热下寒、寒热错杂的复杂病机,常有食欲不振、嘈杂易饥、腹痛腹胀、恶心呕吐、易口腔溃疡等消化道症状,可伴有睡眠不佳、抑郁焦虑或酒精成瘾的精神症状,以及尿频、阳痿早泄等泌尿生殖系统症状 [2] [3] 。本例患者肤白体瘦,少言寡语,既有头发油腻、反复口腔溃疡之热,又有腹痛腹泻之寒,体征、症状与“黄连汤人”切合,药后症状缓解,精神改善,体重增加。
6. 总结
疑难病寻求中医门诊治疗者较多,其治疗也非常考验医者的诊疗能力。黄煌教授以经方方证入手,总结归纳出“方人”、“药人”、“方–病–人”诊疗模式,是对经方方证的扩展 [4] ,特点鲜明、容易学习和掌握,已在多科临床上广泛使用 [5] - [9] 。黄煌教授“方–病–人”模式诊治疑难病以及一些无法根治、需要长期服药的疾病时,还有如下特点:
6.1. 尊崇原方,较少加减
以《伤寒杂病论》为代表的经方,配伍严谨,结构恰当,经过千年的反复实践和筛选,临床疗效确切,具有实用性、效验性和可重复性 [10] 。在诊疗中,如果方证合拍,使用得当,经方原方疗效不亚于加减方和自拟方,若要加减,需做到进退有序、精准有度。
6.2. 方病与人,用药安全
“药人”是适合长期服用某种药物的体质类型,“方人”则是在药人基础上,对某方有效且适合长期服用该方的体质类型。没有任何疾病会脱离人体而单独存在,“方–病–人”模式则是在“药人”、“方人”基础上,更加紧密了方、病、人三者之间的关系,它能兼顾人与病、整体与局部、个体化与标准化,方便初入临床者及基层中医快速掌握,也是长期服用这类方的安全用药保障 [11] 。不同的个体有着不同的发病倾向,而以经方归纳体质特征,不仅形象容易掌握,还能直接应用于临床,在疑难病辨证困难时、慢性病难以着手时,以“方–病–人”模式调理体质入手,往往起到意想不到的疗效 [12] 。
6.3. 服药方法,不拘一格
针对疑难病、慢性病患者,长期服药是控制病情的关键。黄煌教授常在病情较为严重、进展较快的时候,采用一日多剂,少量频服的方法;病情进展不明显时,多以一日一剂、七日五剂治疗;待病情控制或缓解时,采用两日一剂或隔日一剂;病情基本缓解,以调理体质、防止复发为目标则改为七日两剂。针对不同疾病状态采用不同的服药方法,有助于病情控制和改善,还有助于需要长期服药的患者坚持用药。另外,如温经汤、炙甘草汤、薯蓣丸做成膏滋,薯蓣丸、桂枝茯苓丸做成丸剂,当归芍药散、五苓散做成散剂,既能保留原方的特色和疗效,也方便了慢性病、需长期服药患者的服用。