高位复杂性肛瘘治疗研究进展

Research Progress in the Treatment of High and Complicated Anal Fistula

摘要: 肛瘘是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变，而高位复杂性肛瘘是其中最难治疗的一种，严重影响患者的生活质量。临床上可根据患者的病史、典型症状、体格检查、影像学检查来诊断高位复杂性肛瘘，近年来保留括约肌相关的术式和相关技术成为研究的热点，如经括约肌间切开术、括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜瓣推移术、视频辅助肛瘘治疗技术、纤维蛋白胶与肛瘘栓治疗，但传统手术及其改良术式依然发挥着很大的作用。

Abstract: Anal fistula is a posterior lesion of abscess rupture or incision drainage around the rectum, and high complex anal fistula is one of the most difficult to treat, which seriously affects the quality of life of patients. Clinically according to the patient’s history, typical symptoms, physical examination, im-aging examination to diagnose high complexity anal fistula, in recent years, sphincter related tech-nique and related technology become a research hotspot, such as the sphincter incision, sphincter fistula ligation, rectal mucosal flap, video auxiliary anal fistula treatment technology, fibrin glue and anal fistula bolt treatment, but the traditional surgery and improved operation still plays a big role.

1. 引言

肛瘘是肛肠科最常见的疾病之一，在我国其发病率仅次于痔疮，其中以高位复杂性肛瘘的治疗最为棘手 [1] 。肛瘘的发展和分类繁杂，其治疗思路及手术方法也是五花八门。如何提高肛瘘诊断的准确性，减少复发率，是临床医生们急需解决的问题，本文对高位复杂性肛瘘的治疗研究进展进行综述，为后续研究提供参考。

2. 高位复杂性肛瘘的定义和发病机制

国内外文献对于高位复杂性肛瘘的定义不完全相同，在国内临床上常对瘘管位于外括约肌深部及以上，有2个以上瘘管，或者瘘管较长并弯曲的肛瘘以及马蹄型肛瘘并称为高位复杂性肛瘘 [2] ，而英美指南将瘘管横跨肛门外括约肌30%以上，有术后大便失禁风险，或患者合并炎症性肠病(IBD)、放射、恶性肿瘤、结核病或慢性腹泻的肛瘘也纳入了高位复杂性肛瘘的范围，由于女性前侧括约肌复合体较为薄弱，意大利结直肠外科学会(SICCR)将女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘 [3] [4] [5] 。中医认为肛瘘病机在于火毒湿热，余毒留恋，因湿热邪毒下注肛门所致，因此肛瘘治疗要遵循清热燥湿、祛毒消肿、活血化瘀的基本原则 [6] 。现代西医目前普遍认为肛瘘主要是由肛窦感染形成肛门直肠周围脓肿发展而成，此观点在肛瘘形成学说中占有重要地位，但其他学说例如隐窝腺学说，中央间隙感染学说，胚胎学说等也是研究者们关注的热点 [2] 。高位复杂性肛瘘的发生发展较为复杂，其更深层次的发病机制还有待专家学者们更加深入的研究。

3. 高位复杂性肛瘘的诊断和辅助检查

肛瘘术前应对患者进行详细的病史询问和体格检查，肛瘘患者主诉通常为肛门间歇性肿胀流脓，肛瘘常继发于肛周脓肿，有30%~70%的患者在患有肛周脓肿的同时患有肛瘘，而被单纯诊断为肛周脓肿的患者在行切开引流术后的数月至数年内，仍有30%~70%的概率被诊断为肛瘘 [7] ，因此询问病人既往脓肿病史，肛门直肠手术史尤为重要。2022版美国结直肠外科医师学会(ASCRS)指南对于高位复杂性肛瘘的诊断推荐使用影像学检查，与CT相比，MRI在识别脓肿和瘘管方面更具优势，其识别原发瘘管和分级方面的敏感性和阳性准确值达到了95%及以上，且MRI诊断复杂性肛瘘的价值也高于单纯性肛瘘 [4] 。2018版英国结直肠协会(ACPGBI)指南也对MRI检查1级(Level I)推荐 [5] ，意大利结直肠外科学会指南(SICCR)更是将MRI视为复杂性肛瘘诊断的“金标准” [3] ，值得注意的是，2016版美国指南曾推荐的瘘管造影技术，2022版指南未对其实用性进行提及，2018版英国指南则提出瘘管造影技术提供诊断信息有限，应被其他影像学检查取代，超声内镜(EAU)也有助于肛瘘的诊断，2001年的一项盲法研究比较了超声内镜(EUS)和磁共振成像(MRI)，麻醉下检查(EUA)评价克罗恩病肛周瘘的准确性。结果显示超声内镜(EUS)和磁共振成像(MRI)，麻醉下检查(EUA)都是确定肛瘘瘘管解剖的准确检查，任意两项检测合并时，其准确度达到了100% [8] ，经会阴超声(TPUS)是EAUS的一种非侵入性替代方法，由于它对操作者的依赖程度较高，且尚缺乏高质量的数据支持 [4] ，因此可以认为MRI检查是诊断高位复杂性肛瘘最可靠的辅助检查。

4. 高位复杂性肛瘘治疗现状

手术是治疗高位复杂性肛瘘的主要方式，其目的是消除肛瘘的内口和上皮化瘘管，同时尽量保留肛门括约肌功能。但由于术式的不同，其成功率和患者的恢复情况也不尽相同，到目前为止，仍然没有一种手术方式被视为外科治疗的“金标准” [9] 。手术医师也要做到操作精细，避免出现术后复发和肛门失禁等严重后果。

4.1. 传统及其改良术式

4.1.1. 肛瘘挂线引流术

肛瘘的挂线治疗历史悠久，公元前600年印度外科医师Sushruta [10] 第一个应用挂线疗法，方法是将药线插入瘘管，到公元前460~377年希波克拉底 [10] 倡导应用马鬃裹以棉线作切割挂线法(Cutting seton method)。肛瘘切开挂线术仍是国内目前治疗高位复杂性肛瘘的主要术式 [2] ，其手术方式简单快捷，跟单纯切开相比，其在保留括约肌功能方面有着不小的优势，Oluwatomilayo [11] 等报道了76名接受挂线引流治疗的高位复杂性肛瘘病人，56名患者(73.7%)在拆线后症状完全消失，14例(18.4%)症状明显改善，不需要额外的手术治疗。Sreecheta [12] 等则对行单纯挂线治疗和行挂线治疗加部分瘘管切开术的两组高位肛瘘患者进行了比较，得出的结论是两组的结果是相似的且可接受的，国内的尹玉锑 [13] 等将保留括约肌挂线术与传统的瘘管切开术进行了比较，其手术疗效，创面愈合时间，肛门括约肌功能和安全性均高于对照组。传统的挂线引流术在今天仍然保持着旺盛的生命力，在高位复杂性肛瘘的治疗中具有不可替代的作用。

4.1.2. 切开挂线选择缝合术

切开挂线选择缝合术是是以切开内口，肛管直肠环挂线引流选择性缝合支管的一种手术方式，在挂线的基础上进行了支管的全层缝合，李庆忠 [14] 等报道了52名接受切开挂线缝合术的高位肛瘘病人，创面愈合的总有效率达到了92.31%，其愈合率，肛门功能评分均优于对照组，吴艳彦 [15] 的一项前瞻性研究也得到了相似的结论，选择缝合减少了瘢痕组织的增生，对肛门内外括约肌的完整性影响较小，具有临床推广的价值。

4.1.3. 改良Parks松挂线术(LST)

1976年Parks和Stitz [16] 提出应用松挂线术治疗高位经括约肌和括约肌上肛瘘，该手术术中切开部分内括约肌和下1/3的外括约肌，对剩余瘘管进行松弛挂线处理，数月后可拆除皮筋或紧线，然而患者术后肛门功能的保持情况不太理想，到1990年Kennedy和Zegarra [17] 对此术式进行了改良，不主张切开外括约肌，最大程度的保护了肛门功能，与Parks松挂线术相比其术后肛门失禁率明显降低。目前文献报道改良Parks松挂线术治疗高位复杂性肛瘘的治愈率相差较大，Mohamed等 [18] 的一项最新的随机对照研究显示，与LIFT手术和传统二次挂线手术相比，改良Parks松挂线术治疗高位复杂性肛瘘的成功率最高，达到了95%，远高于LIFT手术的68%，而Galis-Rozen [19] 等的一项回顾性研究中，改良Parks松挂线术治愈率仅有53%，且相关文献报道改良Parks松挂线术的远期复发率为20%~80% [20] ，改良Parks松挂线术作为一种术后不损伤患者肛门功能的术式在临床上已经广泛应用，但其富有争议的复发率让不少肛肠外科医师心存疑虑，因此在选择该术式时应与患者及其家属充分协商沟通。

4.2. 其他保留括约肌术式

4.2.1. 经肛括约肌间切开术(TROPIS)

随着对复杂性肛瘘发病机制认识的不断提高，学界诞生了许多新的学说来解释肛瘘的发生，Eisenhammer [21] 在上世纪50年代就提出了括约肌间肛腺感染是复杂性肛瘘主要成因的观点，直到2017年，印度学者Grag [22] 对这种学说进行提炼总结，认为开放括约肌间隙并保持其充分引流是肛瘘手术的关键，因此他提出了一种新术式—经肛括约肌间切开术(TROPIS)，该术式从直肠腔内切开肛瘘内口及内括约肌，开放括约肌间间隙，对其中的脓腔进行引流，这种手术仅切开内括约肌，对外括约肌损伤极小，因此最大程度的保护了术后肛门括约肌的功能，2021年，Grag回顾性分析了325名采用TROPIS术式治疗的高位复杂性肛瘘患者的临床资料，在中位随访时间36个月的前提下，其治愈率为78.4%，28名患者在经历二次手术后达到了预期治疗效果，总治愈率达到了87.6% [23] ，Téoule [24] 等采用TROPIS术式治疗了109名直肠后肛提肌上方脓肿患者，其总体治愈率达到94.5%。TROPIS的主要缺点是术后伤口完全愈合所需的时间相对较长，且肛门内括约肌会在打开瘘管时被部分切开。尽管肛门外括约肌对尿失禁的影响比肛门内括约肌更大，但肛门内括约肌受损也可能导致尿失禁，例如急迫性和肠胃气胀性尿失禁 [25] 。这是术后肛肠医师们需要注意的问题。

4.2.2. 经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)

Arun [26] 等在2007年首次提出LIFT，作为一种括约肌间入路的手术，其几乎不影响任何括约肌功能，且复发后不影响再次手术，一出世便引起了学界的讨论，Songphol [27] 等随访了251例行LIFT手术的肛瘘患者，中位随访时间为71个月，总治愈率达到了87.65%，在2020年的一项纳入1378名患者的文献荟萃分析中，LIFT的愈合率为76.5% [28] ，国内李璐 [29] 进行了一项长达10年的LIFT治疗高位复杂性肛瘘的回顾性研究，60例患者中有38例达到了一期愈合，总体治愈率为71.4%，然而Jayne [30] 等在2020年进行的一项随机对照试验报告中，LIFT手术治疗复杂性肛瘘的成功率仅为42%。LIFT手术难度较大，对手术医生的操作和耐心是一种考验，这可能是是国内外文献报道LIFT治愈率差异较大的原因之一，LIFT手术的远期复发率较高 [31] ，其手术失败的危险因素包括马蹄形肛瘘，克罗恩病，肛瘘手术史 [28] 。因此手术医生在术前应准确把握手术适应症，术中精细操作，以期减少LIFT手术的复发。

4.2.3. 直肠黏膜瓣推移术(ERAF)

1902年，Noble [32] 首次提出了ERAF用于治疗直肠阴道瘘，Elting [33] 将此技术应用于复杂性肛瘘的治疗，这是文献记载的第一种保留括约肌的肛瘘术式，该术式配合脂肪充填术(RAFAL)还可用于根治性前列腺切除术后直肠尿道瘘的治疗 [34] 。ERAF操作复杂，一般步骤如下：手术医师明确内口位置，清除其中的感染和坏死组织后，在内口上方取直肠黏膜瓣(皮瓣的形状不影响治愈率 [35] )，黏膜瓣应包括黏膜、黏膜下层和部分环形肌层，后覆盖皮瓣至手术创面，用可吸收缝线间断缝合皮瓣与周围组织，外口开放引流。Michele [36] 等回顾性分析了121名接受一次或多次ERAF治疗的复发性肛瘘的患者，在第一次接受ERAF的患者中有26.4%的患者复发，8.3%的患者产生了并发症，这些患者经过第二次ERAF后治愈率达到了78.1%，其总体治愈率与之前文献报道的治愈率相当 [37] [38] ，Rottoli [39] 等报道了经肛门微创手术(TAMIS)在ERAF治疗高位复杂性肛瘘的应用，取得了不错的效果，ERAF对术者的要求较高，但其疗效确切，不影响肛门功能，二次手术的优点使其具有临床推广的价值。

4.2.4. 视频辅助肛瘘治疗技术(VAAFT)

2011年P. Meinero [40] 等第一次报道了用视频辅助肛瘘治疗技术(VAAFT)来治疗复杂性肛瘘，其手术方法为使用肛瘘镜观察瘘管，在显示器上定位内口，内窥镜破坏瘘管并冲洗坏死组织，最后用缝线、推移瓣或吻合器关闭内口，该术式可作为日间手术进行，术中肛瘘内口明确，术后创伤小且不损伤肛门括约肌。在术后在2~3个月内，73.5%的患者实现了初步愈合。随访超过一年的患者中治愈率达到了87.1%，未发生重大并发症。国内的Yuru Zhan [41] 等的一项对照研究显示VAAFT联合吻合器治疗Parks II型肛瘘的治愈率与对照组的(行肛瘘切开挂线术)治愈率并无统计学差异，但愈合时间与术后疼痛评分明显小于对照组，然而2021年Karam [42] 等比较了VAAFT和肛瘘切除后括约肌修复术(FSR)治疗高位复杂性肛瘘患者的治愈率，由于两组复发率均高于预期(VAAFT复发率到达65%)，研究不得不提前终止，VAAFT设备昂贵，在我国目前只有少部分医院开展了这项技术，缺乏大规模的临床实践证据，其实用性还需要进一步的证明。

4.2.5. 肛瘘栓和纤维蛋白胶

纤维蛋白胶是一种促进成纤维细胞生长和瘢痕形成的生物材料，Hjortrup [43] 等在1991年第一次提出使用纤维蛋白胶治疗肛瘘，将纤维蛋白胶填充到瘘管当中以促进瘘管的愈合，肛瘘栓也是一种用于消除瘘管的非细胞性胶原材料，这两种手术不需切开任何括约肌，术后肛门失禁的概率极小，但最近的研究显示两者治愈率普遍较低，在2019年的一项随机对照双盲试验中，纤维蛋白胶治疗组的24名患者中只有10名(41%)完全愈合 [44] 。国内的Lin H [45] 等的一项meta分析显示随着随访时间的延长，肛瘘栓的治愈率从80%降到了32%，2022版美国指南鉴于有关肛瘘塞和纤维蛋白胶的现有证据，将其临床实践指南推荐等级已从2016年的2B级改为1B级，评价两者为治疗肛瘘相对无效的药物 [4] ，除非患者有实际需求，否则不推荐肛肠医师使用。

5. 小结与展望

高位复杂性肛瘘的治疗一直是临床上研究的热点和难点，然而不管是传统术式还是保留括约肌的新术式，目前没有哪种手术能完美兼顾治愈率和术后肛门功能的保护，在临床上如何准确把握患者的适应症，如何找到手术疗效与术后并发症之间的“平衡点”，仍是肛肠医师们需要思考的问题，目前保留括约肌手术已成为新的趋势，但传统手术在当前发挥的作用仍不可小觑，相信随着高位复杂性肛瘘发病机制研究的不断深入，未来会出现更多的改进术式，为饱受肛瘘之苦的患者们带来新的福音。

NOTES

^*通讯作者。