艾滋病患者代谢综合征流行情况

Prevalence of Metabolic Syndrome in AIDS Patients

摘要: 接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病患者代谢综合征患病率明显偏高，受到传统危险因素和HIV相关因素影响，且影响艾滋病患者的长期生存质量。研究从接受抗逆转录病毒治疗艾滋病患者的肥胖、高血糖、高血脂及高血压方面进行综述。总结发现，艾滋病患者代谢综合征患病率明显偏高受到多方面因素影响，且值得临床重视；文章将为艾滋病患者的代谢管理提供一定借鉴及参考。

Abstract: The prevalence of metabolic syndrome in AIDS patients receiving antiretroviral therapy is signifi-cantly high, which is affected by traditional risk factors and HIV-related factors and affects the long-term quality of life of AIDS patients. Studies on obesity, hyperglycemia, hyperlipidemia, and hypertension in AIDS patients receiving antiretroviral therapy were reviewed. It was found that the prevalence of metabolic syndrome in AIDS patients was significantly high, which was affected by many factors and worthy of clinical attention. This article will provide some reference for metabolic management of AIDS patients.

1. 引言

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)为其病原体，感染后主要破坏人体免疫功能。据联合国艾滋病规划署估计 [1] ，截至2021年底，全球现存艾滋病患者3840万，正在接受抗逆转录病毒治疗(Antiretroviral Therapy, ART)为2900万人，年新发HIV感染者150万，是影响全球公众卫生健康的重要问题之一。代谢综合征 [2] (Metabolic syndrome, MetS)是影响健康人体健康的一组临床征候群，主要表现为肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常[高甘油三酯血症(TG)和(或)低高密度脂蛋白胆固醇(HDL⁃C)血症]以及高血压，同时这些危险因素心血管疾病(ASCVD)的发生风险密切相关。艾滋病患者是MetS的高危人群，目前患病率能够达到31.5% [3] ，考虑受到人类免疫缺陷病毒(HIV)、抗逆转录病毒治疗(ART)和传统危险因素的长期影响，需密切关注这一情况。

根据《中国2型糖尿病防治指南》我国关于MetS的诊断标准为具备以下至少3项：1) 腹型肥胖(即中心型肥胖)：腰围男性 ≥ 90 cm，女性 ≥ 85 cm；2) 高血糖：空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖 ≥ 7.8 mmol/L和(或)已确诊为糖尿病并治疗者；3) 高血压：血压 ≥ 130/85 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)和(或)已确认为高血压并治疗者；4) 空腹TG ≥ 1.70 mmol/L；5) 空腹HDL‑C < 1.04 mmol/L。文章仅列举了我国关于MetS诊断标准，关于诊断标准国内外不一致，但本质上关于人体代谢异常的发生率及相关问题发生情况仍不容忽视。文章对艾滋病患者这一特殊人群的MetS进行分析，为更好认识及管理这种健康问题提供参考。

2. 体重增加或肥胖

目前艾滋病分为三期，为急性期、无症状期和艾滋病期，在急性期和无症状期时，一般体重不会有特殊的变化。到艾滋病期患者出现多种严重的并发症，包括机会性感染、肺结核以及恶性肿瘤等消耗性疾病，通常在三个月之内会下降原体重的10%以上。但在积极的处理相关并发症及抗病毒治疗后，体重会持续增加，是患者恢复健康的表现，也有部分患者出现病理性的体重增加。一项系统评价分析了 [4] HIV感染者中肥胖问题，认为艾滋病患者的体重增加的发病机制源于脂肪组织免疫功能紊乱，T淋巴细胞细胞和巨噬细胞功能上促炎趋化因子增加，提高了肥胖的发生风险。

另外ART药物及治疗时间对体重增加有影响。最近关于ART的研究表明 [5] ，与其他药物类别相比，整合酶链转移抑制剂(INSTIs)导致更显着的身体质量指数(Body Mass Index, BMI)增加，其次是基于蛋白酶抑制剂(PI)和非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI)的方案的增强。初始BMI正常的患者，在治疗四年后，INSTI组、PI组、NNRTI组分别增加6 kg、4 kg和3 kg；开始抗逆转录病毒治疗时肥胖患病率为5.7%，在使用NNRTI、PI和INSTIs治疗四年后，肥胖患病率分别为12.2%、14.2%和18.1%，故抗病毒治疗药物及时间在艾滋病患者中体重增加作用不容忽视。另外一项研究，在4931名艾滋病毒感染者 [6] 中，在接受ART 1、2和3年时，总体平均(±标准差)体重增加分别为2.2 (±5.3)、3.0 (±6.2)和3.7 (±6.5) kg，表明抗病毒治疗时间影响艾滋病患者的体重。一项研究分析 [7] 使用替诺福韦艾拉酚胺/恩曲他滨/艾维特拉韦/考比司他(TAF/FTC/EVG/c)或阿巴卡韦/拉米夫定/多替拉韦(ABC/3TC/DTG)的初治患者，收集基线和第48周体重和代谢变化；发现开始ART后，无论采用何种方案，患者体重都会增加，且与艾滋病和TAF/FTC/EVG/c的使用有关。

高达30%以上接受抗病毒治疗的艾滋病患者中，出现体重增加或肥胖的情况，如下。一项亚太地区针对HIV感染者的研究 [8] ，纳入3939名艾滋病毒感染者(63%为男性)，人群中有13%超重和14%肥胖的现象。一项270例艾滋病毒/艾滋病患者的横断面研究显示 [9] ：超重和腹部肥胖的患病率分别为33.7%和12.6%；腹部肥胖与女性、年龄在40~49岁和 ≥ 50岁之间、收入大于最低工资的四倍和CD4⁺淋巴细胞计数 > 350个细胞/μL相关。一项对8项随机对照临床试验中的体重增加进行了汇总分析 [10] ：较高的HIV 1型RNA载量、女性、基线CD4淋巴细胞计数相关，其中基线CD4计数 < 200/μL与体重增加的相关性最强。一项901名艾滋病研究 [11] ：并招募了901名(47%)艾滋病患者和481名(53%)非艾滋病患者；MetS、中心性肥胖发生情况女性均多于男性；MetS的危险因素包括年龄超过50岁、女性、收入高和低于世界卫生组织建议的每周身体活动；其中生活方式因素和年龄可能是MetS的最强预测指标，初治艾滋病患者和非艾滋病患者之间的MetS患病率没有明显差异。

总体上，艾滋病患者的体重增加及肥胖的发生与多种因素相关包括传统危险因素，年龄、收入、运动锻炼，艾滋病相关因素与CD4⁺淋巴细胞计数、ART药物、治疗时间等，特别注意女性体重增加需要进一步研究。

3. 高血糖或糖尿病

糖尿病(diabetes mellitus)是一组以蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱的疾病，病因为胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，其中以高血糖为主要标志。有研究显示 [12] 在艾滋病患者中，考虑年龄的影响，糖尿病的患病率与一般人群12.4%~20.0%相似，除此之外多种因素与艾滋病患者的血糖高和糖尿病有关。

艾滋病患者中存在明显的血糖代谢异常，其主要的影响因素包括年龄及体重，影响患者长期生存质量。一项包括2914名艾滋病毒感染者一项回顾性队列研究显示 [13] ，主要结局包括高血糖患病率和死亡率；其中242例(8.3%)患者有高血糖，其患病率随年龄增长而增加；高血糖患者的死亡率每100人中有11.17人死亡，而血糖正常的患者有2.07人死亡(p < 0.0001)。在一项队列研究中 [14] ，纳入了1584名男性(793名艾滋病患者；791例非艾滋病患者)患者合并糖尿病前期；在平均12年的随访中，23%的参与者患上了糖尿病；在校正分析中，艾滋病患者发生糖尿病的风险比非艾滋病患者高40% (95%CI: 0~80%) (p = 0.04)。来自尼日利亚一家大型HIV研究 [15] ，分析基线的糖尿病患病率，以及糖尿病发病率；基线糖尿病患病率为2.3%、经过12个月的ART新发病率为5.3%；基线血糖高与年龄相关，新发的糖尿病与BMI有关。一项研究 [16] 分析了2017例艾滋病患者的横断面数据；其中糖尿病患病率为15%，与年龄、体重指数、教育水平有关；与艾滋病患者 ≥ 60岁相比，18~39岁的人群患糖尿病的可能性显着降低；与正常体重艾滋病患者相比，超重和肥胖艾滋病患者患糖尿病的可能性分别是2.11倍(95%CI: 1.23~3.63)和3.89倍(95%CI: 2.30~6.56)，因此积极的监测艾滋病患者的体重变化情况，有助于早诊断糖尿病。

在一部分艾滋病患者中，虽然没有进入糖尿病期，但出现了空腹血糖的受损的情况。在一项2006例艾滋病患者中 [17] ，20.0%患有高血糖症，9.5%患有空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG)，10.5%患有糖尿病；男性高血糖、IFG和糖尿病的患病率分别为21.5%、10.3%和11.3%，女性分别为15.2%、7.0%和8.2%；年龄较大、CD4计数较低与糖尿病风险增加有关；所有新诊断的艾滋病患者都应定期接受高血糖评估，避免由空腹血糖受损发展到糖尿病。因此需重视艾滋病患者的年龄及体重增加，以及长期抗病毒治疗带来代谢疾病风险上升的问题。

由于糖尿病是心血管疾病的危险因素，而免疫功能受损的艾滋病患者人群中更值得注意，因此有必要增加对艾滋病患者糖尿病知识教育，做到早发现、早诊断、早治疗和科学管理，以防止艾滋病患者中糖尿病及其相关并发症的发生及发展。

4. 高血压

高血压(hypertension)是指以体循环动脉血压增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。在艾滋病患者中随年龄逐渐升高，高血压负担增加，但艾滋病患者血压问题尚未得到很好的管理。

目前接受ART的患者的高血压发生率较高。最近一项荟萃分析表明，接受ART的患者中有34.7%患有高血压 [18] ，略高于普通人群患病率30.8% [19] 。一项大型研究 [20] ，包括9780名15岁及以上的人，自我报告的高血压的加权患病率为13.6% (95%CI 12.9%~14.2%)，这表明艾滋病患者的高血压疾病负担需要重视。另外一项研究显示 [21] ，艾滋病人群的基线高血压患病率为19.3%，其中年龄、男性和体重指数是发生高血压的独立危险因素；治疗12个月后，又有31%发生高血压，总患病率为50.2%；新发高血压与年龄和BMI相关，与性别不相关且接受抗逆转录病毒治疗的第一年发生高血压的风险很高。故在艾滋病患者随访管理中，应注意监测体重变化和抗病毒治疗时间增加，所带来的血压升高的风险。

艾滋病患者发生高血压与多种因素相关，HIV感染与患者死亡风险上升相关。一项多中心前瞻性非洲队列研究 [22] ，在3434名参与者中，2003例(59.3%)为女性，1431例(40.7%)为男性；在50岁或以上的HIV感染者中，27.5% (n = 209)血压升高。另外一项美国研究，感染艾滋病毒的妇女高血压患病率达34.5% [23] ，合并高血压者1年全因死亡风险是未合并高血压者1.16倍。一项中国上海研究 [24] ，在随访期间60人(26.2%)发生了偶发高血压，高血压的发生与ART ≥ 3年、腹型肥胖和CD4细胞计数 ≥ 350细胞/μL存在显著关联。

艾滋病人群的高血压发现率、及时治疗和治疗达标情况仍有待加强。美国一家临床中心 [25] 在2274名患者中，39%为患有高血压，高血压发病率为6.3/100人年(95%CI, 5.6~7.0)。在高血压病例(n = 275)仅16%在1年内开始降压药，抗高血压药物使用明显延迟、血压控制水平明显不达标，同时也要求最大限度减少血压控制达标的延迟时间。

对于有发生高血压风险的艾滋病患者，都应该定期的接受血压检测，避免高血压疾病恶化带来的严重心脑肾并发症发生。

5. 血脂异常

血脂异常是指血浆TC及(或) TG水平增高或是HDL-C水平降低，促使动脉粥样硬化的形成。病因可为原发性(遗传)或继发性，而艾滋病患者的血脂异常的因素包括传统危险因素和HIV相关因素。

传统因素、艾滋病毒和与HIV相关因素与血脂异常相关，应该进行强化监测和开始适当的降脂治疗。一项回顾性观察队列研究 [26] ，无血脂异常病史的艾滋病患者治疗后出现高甘油三酯血症的比例为43.3%，高胆固醇血症的比例为25.4%。一项横断面研究 [27] ，共纳入2886例接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病患者，978例(33.9%)患有高脂血症；女性患者、高血糖者和CD4⁺细胞计数 > 500个细胞/μL的患者高脂血症患病率较高，分别为37.0%、49.0%和41.3%；多因素分析CD4⁺细胞计数350~500个细胞/μL (OR = 1.72, 95%CI: 1.26~2.38)、CD4⁺细胞计数 > 500个细胞/μL (OR = 2.49, 95%CI: 1.85~3.38)和FBG > 6.2 mmol/L (OR = 2.08, 95%CI: 1.64~2.65)是高脂血症的独立危险因素。总体上，艾滋病患者的血脂异常与性别、年龄、ART、CD4⁺细胞计数和血糖有关，故在治疗和随访有血脂异常和心血管疾病风险的艾滋病患者人群中应当重点注意相关指标情况。

一项 [28] 来自德克萨斯州和休斯顿医学监测项目的2017例艾滋病患者的研究；其中男性(73%)，≥40岁(68%)，高TC或TG患病率为41%，超重和肥胖的患者，其高TC或TG的分别比正常体重的参与者可能性高41%和30%；因此有必要重视体重变化对血脂影响，以防止艾滋病患者发生高TC或TG，降低ASCVD发生的风险。

在艾滋病人群中存在不同类型的血脂异常。研究表明，接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病患者METS患病率较高 [29] (按NCEP-ATP III [30] 和IDF标准 [31] 分别为32.0%和50.3%)；且接受ART的患者TG和LDL-C显著升高；HDL-C降低是研究中最普遍的血脂异常形式，也是HIV患者中METS最普遍的组成部分。一项在埃塞俄比亚横断面研究 [32] ，纳入了329名初治抗逆转录病毒治疗艾滋病毒阳性和100名艾滋病毒HIV阴性个体数据：在HIV阳性个体中，最普遍的是甘油三酯升高，HDL-C降低。泰国一项青年人群研究显示 [33] ，正在接受抗逆转录病毒治疗的PLWH中67.3%有血脂改变，其中主要是HDL-C降低46.9%和TG增加27.4%。

故艾滋病患者的血脂异常常见，且容易出现TG、TC、LDL-C升高和HDL-C降低的情况。艾滋病患者HIV相关危险因素作用和传统危险因素更容易暴露，故需要更加重视血脂问题，定期检测血脂变化情况，避免进一步心脑血管事件的发生。

6. 展望

长期ART治疗的艾滋病患者人群中的代谢综合征值得注意，伴随人群年龄逐渐增加和相关危险因素暴露，相关代谢疾病发生风险也不可避免的上升。目前，普通人群中的MetS防治的主要目标是预防临床心血管疾病的发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件发生，对艾滋病患者也应该同样要求。首先是艾滋病患者对出现异常的血糖、血压、血脂和体重等指标，应该积极通过调整生活方式来干预，以达到理想目标；如果不能达到则针对不同异常指标，根据相关指南采取相应处理措施。

NOTES

^*通讯作者。