1. 引言
随着睡眠医学的不断发展，人们生活水平的不断提高，睡眠障碍类疾病也逐渐成为人们热议的话题，其中尤以“鼾症”较为热点。鼾症是指由于气道阻塞、气息出入受阻而出现以睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一类疾病 [1] 。其与西医学中的阻塞性睡眠呼吸暂停相当。而阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive sleep apnea, OSA)是一种由于上气道阻塞引起慢性睡眠呼吸障碍类疾病，其特征是睡眠过程中反复出现的上气道塌陷、狭窄，导致睡眠片段化、氧饱和度下降和白天过度嗜睡等。在普通成年人群中，OSA男女发病率分别为14%和5% [2] 。且本病可导致多个系统、器官的损害，增加患者死亡率，还与与心血管疾病、糖尿病、认知功能障碍等有较强的相关性，并可导致患者日间嗜睡等症状，严重影响患者生活质量，如果长期得不到治疗，会增加机动车交通事故风险，导致严重后果 [3] 。对于此类患者，应该及时筛查及治疗，避免病情的进一步恶化。本文将从中西医两个方面，对鼾症患者的病因病机、病理机制、中西治疗现状进行分析，以期为临床医生在治疗时提供思路，为以后的临床研究提供一定的理论依据。
2. 中医病因病机
通过对古今医家学者的观点总结中，发现鼾症的病因可以分为外感和内伤两大类，外感见于感受风温热邪，内伤见于饮食不当、肥人体质、痰湿瘀血病理产物及脏腑虚损等，而病机主要是本虚标实，本虚是指肺、脾、肾脏腑功能失调，标实则是湿浊、痰热、瘀血交结，导致水湿运化失常，气机不利，迫于喉间而发为鼾声 [4] 。
外感：最早在《伤寒论》中就有论述：“风温为病，……，鼻息必鼾”。在《外感温热篇》中更是对这一理论进行阐述，提出：“温热内逼阳明……伤津”，其考虑由于风温热邪损伤中焦脾胃，气机失调，故多眠鼻鼾 [5] 。
饮食、体质：在《诸病源候论》中就有记载，其曰：“肥人气血沉厚……亦作声”。肥人体质更易聚湿生痰，聚于喉间，影响气机运行，引起鼻鼾发生，而饮食不当会影响脾胃的运化功能，可能会引起肥胖，亦可致使痰湿、瘀热内蕴，搏结于气道，发为本病。
痰瘀：早在《诸病源候论》中就有对于痰瘀的理解，其认为肥人体质，多痰湿、易化瘀热，易阻塞气道，发为本病。赵顺祥 [6] 等从痰瘀出发，认为疾病日久可使痰浊易妨碍气机运行，气不行血，瘀滞乃成，痰与瘀相互交结。痰浊、瘀血两者互为因果，致使痰瘀互结，气机不利，故见鼾眠。
脏腑：《医学宗鉴》曰：“喉闭肝肺火……肿咽喉”，其认为肝肺有火，又外感风寒，致使咽喉黏膜充血肿胀，壅塞气道，发为本病。胡嬿 [7] 等认为其病位在脾与肾，病机为脾肾阳虚，脾阳虚，则运化失调，津液不能布散，易聚湿生痰；肾阳虚，则蒸腾气化失调，水湿停聚，两者都可以引起痰湿壅阻气道，发为本病。还有一些关于从脏腑而论的观点这里就不一一论述。
3. 西医病理机制
目前关于OSA病理生理机制主要有以下两种假说：1) 咽喉部解剖结构异常，主要与上气道阻塞、塌陷有关。一方面，由于下气道有支气管软骨支撑，依附的软组织较少，不易引起塌陷。而在鼻腔和喉部均有骨骼及软骨的支撑作用，但咽部是以软组织及肌肉为主的软性管道，所以在吸气时，胸腔扩大胸腔压力低于外界大气压形成负压状态，导致咽壁因为呼吸道负压而容易塌陷。另一方面，颏舌肌可以维持上气道开放和稳定舌骨的位置，在颏舌肌收缩时起着对抗吸气时气道塌陷的阻力的作用。颏舌肌具有代偿作用，使人们在睡眠状态下不会由于重力作用而出现上气道阻力明显增加、甚至呼吸暂停现象。然这种代偿机制在中重度OSA患者睡眠状态下会降低甚至消失 [8] ，由于PaO2和PaO2的变化及化学感受器的刺激、气道负压反馈机制、及驱动肌肉的觉醒刺激，激活上气道相关肌群代偿结构缺陷，维持正常通气 [9] 。2) 炎症反应机制，OSA患者由于上气道的频繁阻塞而导致的反复的缺氧–复氧循环(间歇性缺氧)触发、激活各种炎症反应机制，导致炎症因子的升高，引起氧化应激反应，而持续的应激反应会导致上呼吸道黏膜炎症，而炎症发生会引起上气道重塑，黏膜和肌肉中结缔组织沉积增加 [10] 。其次有研究表明OSA相关的全身性炎症是由于炎性细胞因子溢出，从上气道黏膜到达血流。而且这一机制已在其他呼吸系统疾病中被提出 [11] 。
4. 治疗
4.1. 中医治疗
4.1.1. 中药治疗
有学者通过对近十年来针对鼾症相关文献的分类、整理及分析，探索鼾症的证候分布情况及处方用药规律。主要有以下五种证型是出现频率较多的，为痰湿血瘀、脾虚痰湿、肺脾气虚、痰湿内蕴、肾阳亏虚，其中以痰湿血瘀型出现频率最高，占46.29%。关于处方用药方面，研究涉及方剂30首，含药味82例，各个药味出现的总频次为259次。其中出现频次较高的中药为法半夏、茯苓、石菖蒲、……。在这些药物主要是以化痰健脾行气药为主 [12] 。由上述研究结果，不难看出鼾症的主要病机是本虚标实，以肺脾肾等脏腑虚损为本，以痰瘀互结为标。接下来本文将以上述病机为出发点，结合当今学者的研究现状，阐述鼾症的中医治疗方法及理论。
从脏腑虚损论治，王松岭等 [13] 提出了脏腑虚损为本的观点，认为鼾症的发病主要于肺脾肾三脏虚损相关，肺主气，肾主纳气，上下相交，呼吸平和顺畅，一是肾虚不纳气，摄纳无权，呼吸失调，可致呼吸表浅甚呼吸暂停，二是肺脾肾三脏亏虚，脾不散精，致使水道失于通条，津液停滞，化为痰湿；肺不主气，宣发肃降功能失调，气行不畅；肾主水，肾亏则蒸腾气化功能失调，聚湿成痰，阻于气道，发为鼾症。殷晓玲 [14] 等人将鼾症的病因归结于脾虚湿盛，认为患者的一些不良嗜好(烟酒、嗜食肥甘厚腻等)损伤脾胃，脾脏运化功能失调，痰湿内生，阻于气道，影响气机运行，故发为本病，将90例痰浊型鼾症患者分为两组，传统组予以常规治疗，实验组在前者基础上予以“健脾化痰方”，研究发现采用联合治疗不仅能提升患者的临床治疗率，还能缩短患者的治疗时间。
从痰湿、血瘀互结论治，侯宁等 [15] 将“痰”分为虚实两类，实证为痰浊壅塞气道，致使气流不利，冲击做声而发为鼾症，虚证为痰湿上蒙清窍，阻碍气血运行，咽喉部肌肉失去气血濡养而变得痿软无力，致使气道狭窄，发为本病。李晴等 [16] 从瘀出发，认为患者受寒、情志变化、饮食不当等均可引起瘀血内生，阻碍肺气运行，肺气不利，使得肺主气司呼吸功能失常；气血阻滞咽喉，发为本病。刘三峰 [17] 等认为鼾症的主要病因有两个，一是“痰”，痰湿上犯于气道，阻滞气机，壅塞气道，肺宣发肃降功能失调，故见打鼾。另一个是“瘀”，痰湿可导致气行不畅，气不能行血，气滞日久而形成血瘀，痰瘀互结，搏结于气道，造成上气道阻塞，发为鼾症。其以痰瘀互结为病因病机，以“化痰祛湿，活血化瘀”为治法，自拟“鼾症方”治疗痰瘀互结型鼾症患者，并做了随机对照实验，对照组予以一般性治疗(即采用侧卧入睡，避免使用辅助睡眠类药物)，治疗组在一般性治疗的基础上予以“鼾症方”，结果显示治疗组有效率为82.3%，对照组有效率为6%，“鼾症方”能明显改善该类型患者的临床症状及相关炎性指标，具有良好的治疗效果。
4.1.2. 针灸治疗
周洪波 [18] 等将72例OSAHS患者分为两组，对照组予以健康教育，实验组予以健康教育后进行针刺治疗，主要针刺穴位是印堂、迎香、旁廉泉、安眠、列缺、太溪、太白、丰隆，结果提示实验组有效为20例，显效7例，治愈1例，无效6例，总体有效率为82.36%，对照组有效8例，无效27例，总体有效率为22.86%，研究表明针刺能有效改善患者的临床症状，提高患者生活质量，并能有效降低患者的AHI指数、ESS评分，及提高最低SaO2。
4.1.3. 其他治疗
穴位贴敷治疗：汪新芳等 [19] 采用穴位贴敷(迎香、天突、大椎、风门、肺俞、神堂、膏和脾俞等穴位)对30例小儿鼾眠患者进行了治疗，通过中药作用，经皮给药结合穴位刺激，形成双重治疗效果，会提高穴位周围的皮肤温度，激发与脏腑相对应的功能，以达到想要的治疗效果。总有效率为76.67%，提高治疗效果。朱莹等 [20] 通过穴位贴敷结合小儿推拿治疗小儿鼾症，改善其睡眠打鼾，张口呼吸等症状，有较好的治疗效果。
4.2. 西医治疗
依据《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊治指南》 [21] 之中所推荐的治疗方式，目前主要的治疗方式主要分为以下几个内容：病因治疗，减重、戒除烟酒等不良嗜好、侧卧睡眠等一般治疗，持续气道正压通气治疗(continuous positive airway pressure, CPAP)，口腔矫治器治疗，及针对解除上气道阻塞的外科手术治疗等。
4.2.1. 病因治疗
治疗引起或加重OSA的相关疾病，例如心脑血管疾病，糖尿病，甲状腺功能减退症等。
4.2.2. 一般治疗
减重治疗：控制饮食，适当运动。OSA与肥胖密切相关，超过30%的肥胖患者和50%~98%的病态肥胖患者被诊断为OSA [22] 。因此，较高的体重指数BMI评分增加OSA发生的可能性。此外，在过去的20年之中，OSA的患病率在不断提升，与此同时，其与世界范围内的肥胖症的患病率增加相似 [2] 。其次，有些队列研究表明，体重增加与发生中重度OSA的风险增加有关，并且还会导致AHI增加。相反，体重减轻也会使AHI指数及OSA严重程度的明显降低 [20] 。此外肥胖可以引起胸壁及腹壁受压，降低气管张力和导致上气道塌陷等。
戒除不良生活习惯：酒精可以通过降低舌下神经及喉神经的活性来降低颏舌肌对于低氧、高碳酸血症的反应能力，减少颏舌肌维持气道稳定的作用，致使气道更容易塌陷。其次酒精还能减弱中枢神经系统对于低氧、高碳酸血症的觉醒反应，提高觉醒反应阈值，延长呼吸暂停时间，从而加重OSA患者的病情 [24] 。吸烟一方面可以改变上气道肌肉活性及神经调控能力，另一方面吸烟还加重了上呼吸道炎症，特别是鼻部、鼻咽部黏膜的炎症，导致鼻咽部黏膜水肿，造成上呼吸道狭窄，加重OSA [25] 。镇静催眠类药物可加重OSA，应谨慎使用 [3] 。
体位疗法(侧卧睡眠)：是在患者睡眠时尽量采取侧卧睡眠的姿势。在仰卧时由于重力作用，会导致舌根后坠，引起上呼吸道狭窄，引发鼾症。应采用侧卧入睡，可以避免因舌根后坠而导致的上气道狭窄，但由于部分患者习惯仰卧入睡，患者可采取配戴网球、背包、泡沫装置等，以尽量减少以仰卧姿势睡觉的时间。这些治疗可以减轻OSA的严重程度及日间嗜睡状态 [26] 。
4.2.3. 器械辅助治疗
CPAP：目前公认且疗效确切的治疗方式仍然是CPAP，尤其是中重度的OSA患者(即AHI指数 ≥ 15次/小时)。其主要是由一个密封良好的面罩(或鼻罩)与特殊构成的泵(泵可以持续不断的产生适合患者的气道压力)组成。其类似于一个充气式的夹板，不仅可以减轻上气道阻力，同时还可以刺激气道相关感受器，增加上气道肌肉扩张力，从而防止睡眠时气道塌陷，使气道维持通畅状态，改善患者夜间低氧血症及睡眠结构。且有循证医学证据表明，成人OSA的CPAP治疗显著降低了疾病的严重程度、嗜睡、血压和机动车事故风险，并改善了睡眠相关生活质量 [27] 。但CPAP的依从性同样是一个众所周知的问题，尤其使中长期使用的患者。患者往往由于佩戴时出现口鼻粘膜干燥、憋气、局部压迫、皮肤过敏等一系列不适反应或价格原因从而放弃CPAP治疗。Steve等人通过对接受CPAP治疗的161例OSA患者进行依从性分析，仅有50%的患者依从性较好 [28] 。另外由于患者认知有限，不能正确佩戴面罩或调节呼吸参数，导致无法有效且持续的维持气道通畅，致使OSA患者无法取得良好的治疗效果。随着CPAP设备的不断更新，一些具有加湿功能，可以减轻口鼻黏膜干燥的问题；面罩的种类也有许多，使患者可以挑选适合自己的面罩，减少面罩漏气的可能；还可以根据检测患者气道压力自动调节呼吸参数；每日向患者反馈CPAP使用情况，以及通过远程监测使用情况发送给家庭医生，医生根据监测数据提供鼓励或积极反馈，这些举措均被证实可以提高患者依从性 [29] [30] 。
口腔矫治器即下颌前移装置(Mandibular advancement device, MAD)：其原理是通过下颌骨前移来扩大和稳定上气道结构，减少睡眠时上气道塌陷的发生。主要用于治疗轻、中度的OSA患者，其既可以作为初始治疗方案，也可以作为不能耐受CPAP治疗患者的替代治疗方案。一项针对OAS患者的荟萃分析比较了四个随机对照实验中CPAP和MAD对重度OSA患者治疗效果的评估，发现与MAD，相比CPAP在降低OSA患者AHI指数方面更有效，但对生活质量、嗜睡和睡眠宏观结构的改善效果相似 [31] 。但MAD在初次使用时会出现过度流涎、口干、口腔或牙齿不适、早晨咬合变化、牙龈不适、肌肉压痛和颌骨僵硬等不适，定制的MAD是可以调节的，这样就可以减少对牙齿和牙龈的压力，下颌骨前移的减少也可以改善肌肉的压痛。其次在大多数情况下，这些副作用会随着时间的推移而消失。所以与MAD使用相关的副作用通常被归类为轻度和短暂性 [32] 。长期使用可能会导致咬合力的变化，所以定期随访是很必要的。
4.2.4. 药物治疗
目前药物疗尚未有确切疗效的证据，有些药物可以调整睡眠结构，但副作用明显；还有些药物可以增强通气功能，减少气道塌陷，但影响患者夜间睡眠质量。其次降血压类药物，可以降低患者AHI指数，但状态不稳定，且不能纠正患者日间嗜睡症状 [33] 。针对这种情况目前有一种新型的唤醒促进剂 [34] 可以长期持续改善患者日间嗜睡症状，但使用条件有诸多限制。随着上呼吸道神经类药物的不断研发，药物治疗有望成为CPAP的替代疗法，但这些应该需要长期的研究来验证其有效性。
4.2.5. 手术治疗
OSA的主要病因是上气道不同平面阻塞引起上气道部分或全部狭窄、塌陷，对于中重度OSA患者，首选CPAP治疗。然一些患者不能耐受CPAP，这时以上气道重建手术为代表的手术治疗成为治疗OSA的重要手段，其通过手术恢复上气道正常解剖结构，来恢复正常通气功能，根据解剖结构的特点，可将上气道分为鼻咽、口咽和喉咽三个部分，不同平面治疗方法不同，需要结合患者具体病情状况，选择合适的手术方式 [35] 。
1) 鼻咽平面手术治疗
鼻咽平面主要是指从鼻甲至硬腭水平，包括鼻腔和鼻咽部。临床上引起鼻咽平面阻塞的常见病变主要有鼻瓣区(鼻中隔软骨前下端、鼻外侧软骨前端和鼻腔最前端的梨状孔底部组成)狭窄、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、腺样体肥大等。这些都可以导致鼻阻力增加，而鼻阻力增加主要通过以下途径导致OSA的发生 [36] ：① 引起患者呼吸用力，导致咽部负压增加，上气道塌陷，发为本病。② 由于鼻部阻塞，通气较差，甚至出现张口呼吸，引起舌根后坠造成气道狭窄，发为本病。③ 由于鼻腔黏膜肿胀，鼻腔分泌物增多导致鼻腔化学感受器敏感性下降，呼吸驱动能力下降，发为本病。
临床上对于鼻咽平面阻塞的手术方式主要有以下几类：① 鼻腔扩容术 [37] ，其主要包括鼻中隔三线减张矫治术、鼻甲成型术、鼻息肉切除术等，主要根据患者具体情况选择。② 鼻瓣区相关手术，鼻瓣区是产生鼻阻力的重要区域，其产生的鼻阻力约占正常上气道阻力的
。在评估后，多以联合手术治疗为主。③ 腺样体切除术，腺样体切除术后能够有效的改变鼻咽部通气状态。④ 硬腭截短术或上颌前移术，不仅可以有效的扩大鼻咽部骨性容积，同时还可以改善口咽部通气情况。
2) 口咽平面手术治疗
口咽平面主要是从硬腭至舌骨水平，包括舌后区和软腭后区。引起口咽平面阻塞的主要原因是舌扁桃体肥大，舌根肥厚，软腭肥厚等。由于口咽腔是肌性管腔，缺乏骨性支撑，容易引起气道塌陷。
根据解剖结构位置，将口咽平面手术分为软腭后区和舌后区。软腭后区手术：① 悬雍垂腭咽成型术(UPPP)，主要通过扩大软腭后区、提高软腭后区软组织张力，后经过改良降低腭咽关闭不全、鼻咽部反流等并发症的发生，是临床中常用的手术方式。② 硬腭截短术，适用于软腭后间隙狭窄，硬腭过长等类型的患者。③ 扁桃体切除术与咽侧壁成型术，其扩大OSA患者的咽腔，术后恢复良好。舌后区手术：① 舌骨肌切断悬吊术，其通过切断舌骨下肌群，将舌体向前牵拉，扩大舌后区口咽腔容积。② 颏前移术，通过前移颏舌肌，增加其肌张力，来降低气道塌陷的可能。
3) 喉咽平面手术治疗
喉咽平面主要是从舌骨至喉水平。引起喉咽平面阻塞的原因主要是喉肿物、较大的会厌囊肿、声带息肉等，其阻塞喉咽腔，造成气道狭窄，发为本病。其主要针对其阻塞因素进行治疗，比如声带息肉切除术、喉肿物切除术、会厌囊肿切除术等。
5. 结语
对于OSA的治疗方案的选择，应从病因出发积极治疗原发疾病或者并发症，如高血压、糖尿病、甲状腺功能减退等，戒除不良生活习惯。由于肥胖是OSA发病的主要因素之一，所以控制体重极为重要，对于肥胖类型的OSA患者，要控制饮食，适量运动，必要时可行减重手术。目前首选的治疗方式仍是CPAP治疗，其主要针对中重度OSA患者，可以取得良好的治疗效果，但由于其依从性较差，需要建立远程医疗机制，积极随访，及时鼓励及调整治疗方案，有助于提高患者治疗的依从性。对于轻中度的OSA患者，可以考虑MAD、体位治疗，其可以明显改善患者生活质量、嗜睡症状等。对于不能耐受CPAP治疗的中重度OSA患者，可以选择外科手术治疗，主要从鼻咽、口咽、喉咽三个平面出发，术前评估患者病情，针对不同患者予以相对应的手术方式，由于患者上气道阻塞的原因可能涉及到多个平面，此时可以采取多个手术方式联合治疗，但这种联合治疗手术风险高，需要提前做好风险评估及相对应的应对措施。而中医方面，应从病因病机出发，目前主要从“痰湿”、“血瘀”、“肺脾肾三脏虚损”辩证论治，采用中药汤剂、针灸治疗、穴位敷贴等均可以有效的改善鼾症患者打鼾、张口呼吸等临床表现，能够取得良好的治疗效果，具有较高的临床诊治优势，但还是存在许多不足之处。例如，虽然鼾症的病因病机已有规范性的描述，但鼾症的中医证候学具有一定的主观性及模糊性，辨证标准缺乏。其次在西医治疗的基础上，结合中医辩证论治，可以明显改善患者日间嗜睡、打鼾、张口呼吸等症状，降低AHI、炎症指标等。因此，在OSA患者治疗方案的选择上，应从患者出发，明晰病情，结合实际，多学科交叉，联合多种治疗方案，以期达到较高的治疗效果，改善患者生活睡眠质量。