摘要: 张锡纯为我国近代医学家，是中西医汇通派代表人物，一生建树颇丰，被视为中西医结合奠基人。地黄在临床上常与其他药配伍使用以治疗多种疾病，《医学衷中参西录》方剂篇中地黄配伍其他药物共出现14次，所配伍之药主要为山药、黄芪、芍药等，治疗涵盖了肺病，肾病，神志病，妇科病等在内的各科疾病，服用方法上以煎汤服用居多，但亦有特殊煎服法。张锡纯独特的学术思想值得后世医家学习和领悟。
Abstract:
Zhang Xichun, a modern medical doctor in China, is a representative of the school of Chinese and Western medicine, who has made a lot of achievements in his life, and is regarded as the founder of the combination of Chinese and Western medicine. Di Huang is often used clinically in combination with other medicines to treat a variety of diseases. In the prescription chapter of Records of Chinese Medicine with Reference to Western Medicine, Di Huang is combined with other medicines for a total of 14 times, and the medicines are mainly yam, astragalus, peony, which cover various diseases including lung disease, kidney disease, mental disease, gynecological disease and so on, and the method of taking it is mostly by decocting, but there is also a special decoction method. Zhang Xichun’s unique academic thinking is worth studying and comprehending by future generations of medical practitioners.
1. 引言
地黄最早记录于《神农本草经》中，被列为上品，书中描述“干地黄味甘寒。主折趺绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老 [1] 。”地黄依照炮制方法不同，可分为鲜地黄、干地黄与熟地黄，其药性和功效也有较大的差异，按照《中华本草》功效分类，鲜地黄为清热凉血药，熟地黄为补益药，对于阴虚诸证有着很好的治疗效果 [2] 。张锡纯是我国近代杰出的中医临床家、思想家和教育家，其思想承古纳今，汇通中西，不仅有对中医理论，经方的剖析和应用，也有对西药药理的分析，甚至将中药与西药合用于一方之中，疗效甚佳。在其著作《医学衷中参西录》方剂篇中，含有地黄的方剂共有14首，治疗包括阴虚劳热，肺病，吐衄，消渴，癃闭，淋浊，癫狂，温病，女科等在内的各类病证。现阐述地黄在《医学衷中参西录》中的用药思想，分析张锡纯运用地黄的特点。
2. 用量
地黄在《医学衷中参西录》中剂量并无太大差别，多者如滋阴固下汤，用量为一两半，少者如醴泉饮，用量为五钱。而根据书中例言二十九，“西医用药分量以柯兰某为起点，合中量二分六厘四毫 [3] 。”可以推算出，当时的一钱约为3.788 g，一两为37.88 g，由此得到各方中地黄的剂量(见表1)。
Table 1. Overview of formulas containing Di Huang in the formulas section of “Records of Chinese Medicine with Reference to Western Medicine”
表1. 《医学衷中参西录》方剂篇含地黄方剂概况
3. 性味归经
生地黄性甘、苦，寒，归心、肝、肾经，能清热凉血，养阴生津。熟地黄性甘，微温，归肝，肾经，能养血滋阴，补精益髓 [4] 。
4. 配伍
《医学衷中参西录》中地黄并未单独成方使用，多与其他药物配伍，其中张氏常用的配伍有山药–地黄，黄芪–地黄，地黄–党参，远志–地黄，地黄–山茱萸等。张氏尤好用山药 [5] ，因此山药和地黄同用于一方者更是多达7首。
4.1. 山药–地黄
1) 醴泉饮，治虚劳发热，或喘或嗽，脉数而弱。张氏论述有云：“特是人身之阴，所盖甚广，凡周身之湿处皆是也。故阴虚之甚者，其周身血脉津液，皆就枯涸。必用汁浆最多之药，滋脏腑之阴，即以溉周身之液，若方中之山药、地黄是也( [2] , p. 17)。”此方中，地黄主要起滋阴清热的作用，同时配伍山药补气健脾，培土生金，从而改善肺肾阴虚引起的咳嗽和喘促。吴步炳等 [6] 通过一项临床研究证实醴泉饮配合穴位埋线、穴位注射治疗慢性支气管炎总有效率达97%，且具有见效快，疗效高，复发率低，安全可靠等优点
2) 既济汤，治大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻。一切阴阳两虚，上热下凉之证。此方中以地黄为君药，配伍山药，能够峻补真阴，阴足则自能潜阳，待阴阳皆足时，则阳不上脱，阴不下脱。临床研究发现既济汤能够改善阴阳两虚型慢性心力衰竭患者的心衰症状 ，降低患者的血清ST2、NT-pro-BNP、D-二聚体标志物水平、降低患者中医症候评分，提高患者心脏射血分数，改善患者心功能水平 [7] 。
3) 薯蓣纳气汤，治阴虚不纳气。张锡纯认为肝肾虚者作喘实则是因为肾虚气化不摄，注其气于冲，冲为血海，实亦主气，冲气上逆，兼挟胃气上逆，进而迫使肺气上逆，最终发而为喘。故张氏使用地黄配伍山药以补肾，使肾发挥正常的摄纳作用。临床研究发现，针对慢性阻塞性肺疾病稳定期肺肾气阴两虚型患者应用薯蓣纳气汤，能够扩张支气管，增强机体免疫功能，缓解肺部炎性反应，使得患者呼吸趋于平稳，从而控制病情进展，改善肺功能 [8] 。机体维持正常的免疫功能需要T淋巴细胞两类亚群CD4+/CD8+比值的相对稳定，其比值下降可能导致疾病的产生，薯蓣纳气汤改善慢性阻塞性肺疾病的作用机制可能是通过升高CD4+细胞及CD4+/CD8+来提高患者免疫功能进而改善临床症状 [9] 。
4) 滋阴固下汤，治温病服药后，外感之火已消，而渴与泻仍未全愈，或因服开破之药伤其气分，致滑泻不止，其人或兼喘逆，或兼咳嗽，或自汗，或心悸怔忡者，皆宜急服此汤。温病若误用破气之药如青皮，枳壳等，开破与寒凉并用，易使大便滑泻，变证百出。在此方中，张锡纯用怀熟地甘温之性大补肾中精气，且用量达到一两半，是使用地黄剂量最大的方剂，方中亦配伍山药，共奏补肾健脾，益气止泻之功。同时张氏亦警告误用破气之药后“误之轻者可救，误之重者实难挽回于垂危之际也( [3] , p. 121)。”提醒后世医家避免犯此错误。
4.2. 地黄–黄芪
1) 滋膵饮，治消渴。张锡纯认为消渴一病，无论是上消、中消还是下消，都有渴而多饮多尿，尿有甜味，而甜味是由于膵脏发酵，通过尿道排出，故小便中含有糖。当膵脏病累及到脾，脾气无法散精上达于肺，肺不能通调水道，则津液少，小便无节，进而表现出口渴，小便频数。因此张氏用地黄配伍黄芪，使肾阴上潮润肺，脾气上升散精达肺。现代药理学研究发现，地黄配伍黄芪时，能够通过有效成分如槲皮素，山奈酚等作用于AKT1等靶点和调控AGEs-RAGE等信号通路，对2型糖尿病进行干预 [10] 。
2) 清金益气汤，治尪羸少气，劳热咳嗽，肺痿失音，频吐痰涎，一切肺金虚损之病。方中地黄清肺生津，滋阴润燥，配伍黄芪补益肺气，共奏益气阴，清痰热之效。现代临床上常将此方用于肺炎，肺癌的治疗。魏毅 [11] 应用清金益气汤治疗气阴两虚型社区获得性肺炎，有效率达到95.0%，疗效优于对照组。潘守杰 [12] 等人应用此方治疗气阴两虚型晚期非小细胞肺癌，有利于提高患者的近期疗效以及1年生存率，并可减少不良反应的发生，改善患者生存质量。
3) 玉烛汤，治妇女寒热往来，或先寒后热，汗出热解，或月事不调，经水短少。张锡纯认为妇女性多忧思，致使脏腑经络多有郁结闭塞，阳气不能外达，致身寒。血随气行，气郁则血瘀，瘀而化热，则表现为寒热往来。午时阳气最旺，蓄积而发，故午后身热。在此方中地黄滋阴生津，清热凉血，配伍黄芪，补气兼升气，使郁遏之阳气得以升发。在一项重用地黄和黄芪的自拟方治疗阴虚内热型经断前后诸证的临床研究中，患者的中医症候、西医症状及血清性激素水平均有明显的改善，特别是在改善阴虚内热症候方面效果显著 [13] 。
4.3. 地黄–芍药
1) 济阴汤，治阴分虚损，血亏不能濡润，致小便不利。阴分亏损之人，下焦血液亦少，血虚则热生，热聚下焦，则导致小便短赤或小便点滴。此方以熟地黄为君药，峻补真阴，但熟地容易滋腻，反而生热，故配伍芍药滋阴清热，同时行熟地之滞。在临床上，济阴汤常与宣阳汤合用治疗水肿病阴阳两虚型患者，有研究显示，济阴宣阳法能够改善水肿病阴阳两虚型患者水肿严重程度，使水肿症状减轻，同时能够改善患者阴阳两虚的症状 [14] 。
2) 膏淋汤，治膏淋。张锡纯认为，膏淋证是由于肾脏亏损，内热暗生，膀胱受热熏蒸，导致小便浑浊，日久则三焦气化不利，故便时疼痛，小便黏稠。膏淋汤方中，地黄配伍芍药，共奏滋阴清热，通利小便之功。阮诗玮在临床上使用膏淋汤治疗尿道综合征，前列腺增生以及多种肾脏疾病方面，能够改善小便不利，尿液浑浊等症状，显示出良好的临床疗效 [15] 。
3) 安冲汤，治妇女经水行时多而且久，过期不止或不时漏下。此方中，地黄配伍芍药滋肝肾，补阴血，凉血敛阴，安冲摄血。临床上常用此方治疗崩漏、功能性子宫出血等病 [16] [17] 。现代药理学研究发现，安冲汤可通过作用于凝血和雌激素相关的靶点缩短子宫出血时间 [18] 。康建华 [19] 等人的一项临床研究显示，功能性子宫出血使用安冲汤与艾灸隐白穴联合治疗可及时改善患者临床症状，显著提升临床疗效。
4.4. 地黄–三七
见于保元寒降汤。治吐血过多，气分虚甚，喘促咳逆血脱而气亦将脱。其脉上盛下虚，上焦兼烦热者。血升于肝而降于肺，若肺胃不降，胃气上逆引动肺气上逆，则血病亦上逆，或呕血或吐血。血能载气，若吐血过多，则气亦虚甚。此方中，地黄配伍三七，能够在止血的同时防止瘀血的形成，减少其他变症的发生。现代药理学研究发现，地黄主要通过干预甘油磷脂代谢，酪氨酸代谢，苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸的生物合成，酮体的合成与降解通路发挥对出血诸证的干预作用 [20] 。
4.5. 地黄–龙眼肉
见于调气养神汤。治其人思虑过度，伤其神明。或更因思虑过度，暗生内热，其心脏之血消耗日甚，以致心火肝气上冲头部，扰乱神经，而不至于疯狂过甚者。本方中，心肝血虚，虚火上扰是致病病机，地黄能够泻上焦之虚热，龙眼肉滋补血分，两药相配，则血生热去矣。马胜男 [21] 用此方治疗郁病肝郁血虚证，发现在改善肝郁血虚症状和焦虑抑郁症状的总有效率方面，调气养神汤优于黛力新，证实调气养神汤是治疗郁病肝郁血虚证的有效组方。
4.6. 地黄–山萸肉
见于熄风汤。治类中风。类中风是指风从内生而非外中风邪的中风病症，临床表现有猝然昏仆，口眼歪斜，半身不遂，语言謇涩等。张锡纯认为，阴阳互根互用，相互维系，若下焦阴分亏损，不能维系上焦阳分，则阳气脱而上奔，使人目眩头晕。若又兼肾水不能濡润肝木，则肝风煽动，痰涎上壅，致人猝然昏仆。方中，地黄配伍山萸肉滋补阴血，平息内风，共奏滋阴熄风之效。另有实验发现，地黄中所含的地黄梓醇，可改善中风后抑郁状态，促进神经功能恢复 [22] ，对于临床具有一定的指导意义。
4.7. 地黄–硼砂
见于咀华清喉丹。治咽喉肿疼。足少阴肾经，起于小趾之下，入肺中，循喉咙，夹舌本。若肾气亏虚，肾阳不藏而浮越于上，虚阳上浮郁结于喉咙，则见咽喉不舒而微痛。在本方中，地黄能够滋阴清火，清透虚热，硼砂能够润肺，清热化痰，消肿止痛。二药配伍并用，共奏清热消肿止痛之功。
5. 服药方法
在含有地黄的14首方剂中，大部分是煎汤送服，但滋膵饮，调气养神汤，滋阴固下汤以及咀华清喉丹有着独特的服用方法。滋膵饮中使用猪胰子，是因为其中含有能够降血糖的胰岛素，“治糖尿病之处方内有猪胰一味，属于古来脏器疗法，与现今西医之内分泌疗法暗合。但古人只知以脏补脏，不知其有内分泌物之作用……有西医制方之精神，暗合于科学之原理( [3] , pp. 47-48)”从此方可以看出张锡纯治病采用中西医结合的方法，实属划时代之思想。调气养神汤中使用铁锈浓水煎药，张锡纯认为，铁锈为金之余气，金能制木，能镇肝胆，故用铁锈浓水，意在平息心肝火气，增强药效。在全书中，类似的煎药方法还有9处，可以看出张氏不仅通晓西医之生理，亦精于化学。滋阴固下汤中提到“先煎酸石榴十余沸，去滓再入诸药同煎”，其中酸石榴需连皮捣烂，张锡纯认为石榴皮中汁液最涩，能够收敛，涩肠止泻，配合地黄起到滋阴固下的作用。咀华清喉丹服用方法为“用生地黄一片，裹硼砂少许，徐徐嚼细咽服”，由于此病在上，嚼服时，药物能够直接作用于患处，效果比煎汤服用更佳。
6. 结语
现代药理学研究证实，地黄不仅对血液系统，免疫系统等具有调节作用，还具有调节血糖和血脂、抗衰老、抗肿瘤、抑菌和抗胃溃疡及保护胃黏膜等作用 [23] ，这与上述方剂功效主治契合，张锡纯在运用地黄时，多取其滋阴清热，养阴生津之效，同时在服用方法上大胆创新，不拘泥于传统煎汤之法，能因病治宜，同时参考结合西医生理知识真正做到衷中参西，为我国中西汇通之典范。