1. 引言
产后便秘是指产妇在产后饮食如常，但大便数日不行或排便时干燥疼痛，艰涩难以解出者，称为产后便秘，或称“产后大便难”、“产后大便不通”，是最常见的产后病之一 [1] 。便秘是功能性肠紊乱，严重影响了产妇在产褥期的生活质量以及心理健康 [2] 。金芸等人通过多因素Logistic回归分析得出产后便秘是导致阴道分娩产妇产后盆底功能障碍恢复的风险因素之一 [3] 。
目前可使用泻药、止痛药、高纤维饮食、增加液体摄入量等缓解产后排便的疼痛以及促进排便，但在哺乳期间使用的药物的有效性和安全性有待评估 [4] 。祖国传统医学治疗产后便秘的历史文化底蕴深厚，效如桴鼓，本文笔者运用中医疗法解决产后便秘，希望对临床实践有所裨益。
2. 中医病因病机
从传统医学角度本病产生的病因主要是产时及产后亡血伤津，加上产后哺乳、出汗等，肠道失润；或素禀气虚，因产时阳气更伤，气虚无力推送大便，便结肠中，壅滞难下。加之饮食结构未合理安排，产后诸多因素均易影响产妇精神情志、生活方式。根据其临床表现可分为血虚肠燥，阴虚火旺，气血虚弱三种类型。因此，食疗药膳重在补血养阴，润肠通便。故不宜妄行苦寒通下，徒伤中气。
3. 西医病因病机
首先，由于产褥期胃肠功能减弱，肠蠕动慢，肠内容物在肠内停留时间长，使水分吸收过多，肠道菌群失调，造成大便干结，排便次数减少。王谦等人报道当粪便在肠腔内长时间停留，还可引起腹胀、腹痛、异常发酵、腐败，产生大量有害的毒素，而毒素过度吸收入血可引起全身损害，导致机体新陈代谢紊乱，内分泌失调及微量元素不均衡，加重便秘 [5] 。
其次，妊娠期间，增大的子宫压迫静脉，导致直肠肛门部位血行淤滞，且妊娠期间盆腔组织松弛，促使了痔疮的发生和加重，造成产后便秘的发生。经过妊娠腹部过度膨胀，使腹部肌肉和盆底组织松弛，或产妇分娩过程中发生产道损伤，对其排便神经反射与排便功能产生影响，排便力量减弱 [6] 。
4. 病案举隅
4.1. 养血润肠通便
初诊：患者青某，女，25岁，2022年3月2日初诊，主诉：产后大便秘结1月余。患者1月前行剖宫产手术，产后害怕手术伤口疼痛，不敢用力排便，且大便硬结难出，排出的粪粒质地坚小，形如羊粪，色偏黑，腹部排便时不痛，按之似有物结聚其中，脐下叩诊为实音，伴神倦乏力，自觉全身发低热，自汗，1日需换2~3次衣服，触其尺肤有凉湿之意，舌体胖大，舌苔微黄腻，脉沉细无力。
予养正通幽汤加减：川芎15 g，炙甘草3 g，油炒当归20 g，桃仁15 g，火麻仁15 g，枳壳5 g，郁李仁15 g，党参20 g，酒制肉从蓉9 g，熟地黄6 g，柏子仁15 g。
食疗方：炒熟的黑芝麻泡在开水里面当作茶饮，或将炒熟的黑芝麻与适量的米煮成粥润煮粥食，肠润即通。上7剂，养血通便。
二诊：大便质变软，色恢复正常，排便顺利，食欲大增，但仍觉体虚乏力，自汗多，心悸，口渴甚。继于上方基础上加黄芪20 g，麻黄根10 g，麦冬20 g，白术15 g，阿胶10 g，服用7剂，养血固表。后复诊诉诸症皆愈。
食疗方：参归腰子汤：将一对猪腰子里面的白膜去掉、切片、洗净，加入人参3 g、当归10 g、水600 ml煮熟食用，每日1剂。
愚按：患者产后劳倦伤脾，运化稽迟，气血津液枯槁，肠腑燥涸，致肠胃中燥粪难以排出，却表虚自汗，心悸怔忡，口渴咽干，乃虚症类实，不能专论为阳明症而妄投承气汤。若妄下之，年轻产妇正气充足，体质康健，幸而无妨；产妇已正气虚耗亏损者亦妄下，多致不救。屡见妄下成膨，误导反结。又加之产后血虚，大便数日秘结，即用峻猛攻下法而致泻下不止者，危哉！承气汤类均为乃苦寒攻下之方，但苦寒之品伤中气，下焦虽得其疏通，却通而泻下不止，或成痞满，误矣！患者按之不痛，只觉胀满不适，又因虚而致实，故只用补剂而已，宜养正助血通滞，则稳当矣。
养正通幽汤出自《傅青主女科》，方中当归，血药也，心主血，肝藏血，脾裹血，故均入之。油炒当归治疗虚肠燥便秘效果更佳 [7] 。川芎入肝，肝乃藏血之脏，生发之经，引当归、党参下行血海，养新生之血。气温血活，自然生生不已也。此外，方中仁类中药滑泽通利，润大肠而滋经脉，行润肠之力，与枳壳配伍以行滞而开结也；如桃仁甘以和血，苦以散结，则瘀者化，闭者通，而积者消矣。肉从蓉、熟地黄、黑芝麻均色黑而润，入足少阴肾经，前者入命门而补火，后者入精髓而强阴，阴中有阳，阳中有阴，互根互用，取之不竭，且皆能润燥滑肠 [8] 。参归腰子汤出自明代太医龚云林《寿世保元》，汤中三味分别以补气、补肾、生血为用，治疗产后怔忡虚汗、自汗、心肾亏损、气血两虚等。
4.2. 温补肾阳，润肠通便
初诊：患者鞠某，女，30岁，2022年5月15日初诊，主诉：剖宫产术后，大便秘结1周。患者诉产后已1周未排便，腹中无所苦，按之隐隐痛，有便意但努责难解。产后亦出现双下肢水肿，行动艰难，乳房胀痛，乳汁不畅，纳食不佳，全身恶寒怕冷，面色萎黄，口不渴，舌淡红苔薄白腻，寸关濡，尺脉沉细无力。
予济川煎加减：当归30 g，川牛膝30 g，酒制肉苁蓉9 g，泽泻4.5 g，升麻3 g，枳壳9 g，防风15 g，附片6 g，干姜9 g。
食疗方：红枣10 g，花生米、小米各50 g，放入1200 ml水中熬粥每日服用。
二诊：服用5剂后，患者诉大便排出无所阻，全身较之前觉回暖，双下肢水肿稍减轻，但大便黏腻，小便清冷，乳汁仍排出稍不畅，予济生肾气丸加减：上方去升麻、枳壳、防风、干姜，加熟地10 g，山茱萸15 g，肉桂5 g，小茴香5 g，补骨脂10 g，茯苓20 g，山药15 g。
食疗方：生番木瓜去掉瓜皮、瓜核，取300 g切成块状，新鲜带鱼去除内脏洗净，取约200 g，加清水、适量的盐、酱油调味后食用。每日一剂。
愚按：产后水血俱下，肠胃虚弱，津液耗竭，肠胃枯涩，热气燥结，故令不通也，是以大便秘涩不通也。若五六日腹中闷胀者，有燥粪在脏腑，以其干涩未能出耳，宜以津润之。有产后患此，体内气机转运失调，浊气不往下出，则清气亦不上升也，故患者乳汁亦不畅，堵塞其中。其人恶寒惧冷，水液积聚于下肢令其行动受困，小便清冷，故莫若补肾，盖肾主命门之火，亦主五液，司二便也。故产后血去过多，下焦冲，任空虚，跗肿腹膨，形寒面黄，此乃肾虚便闭，宜用寓通于补之剂，当用温养以润泽干涸之河川以便行舟车。济川煎中的肉苁蓉咸以入肾，温以补命门相火，峻补精血，温以暖腰润肠，滋润五脏，根据其提取物的安全性毒理学研究显示肉苁蓉具有增强免疫功能以及滑大便、护肝等保健功效 [9] 。川牛膝壮腰，其性专下注，恒以之为引当归活血之力行于下。枳壳乃气药也，能泻肺气，而肺与大肠相表里，故亦泻大肠，其性宽而缓，宽大肠结气而利肠胃。用药不可专一于补之力，需使邪气有出后得泻，故以性降之泽泻渗利膀胱之浊气。清气得补药之助，又借升麻以升举清阳，一阖一辟，体内清气得通，浊气得散。防风、附片、干姜以助阳固表祛风。
初诊的食疗方中红枣甘平，补脾胃、调营卫、生津液，朱星宇等人研究显示其含有的提取物具有抗疲劳、改善肠道环境、护肝、增强免疫以及耐力、促进钙吸收等功能 [10] ；花生米养血补脾、润肠通便、增加乳汁；小米健脾补虚损；诸药共奏益气补血、润滑通便之功。后以济生肾气丸加减温补命门之火，温化体内积聚的水湿之邪从小便排出。桂、附、茴相须配伍专疗下元虚冷，余药去六味地黄汤中的三补之意，寓以阴中求阳。通乳食疗方中的木瓜味甘甜入胃，刘佩珊等人通过临床研究发现木瓜具有促进乳汁分泌之 [11] 。带鱼为甘温之品，暖胃、泽肤、补虚，治疗乳汁过少；共奏通乳之效。
4.3. 补中益气，温阳通便
患者鲍某，女，30岁，2022年12月23日初诊，主诉：腹胀伴便秘4日。患者诉4天前行剖宫产后自觉腹胀如鼓，躺卧时加重，二便已4日未行，用灌肠、导尿均无效。嘱患者缓慢平卧，平视其腹部，鼓胀高出胸部约3厘米；患者平卧屈膝，触诊：腹部柔软如气囊，按之不痛，仅有胀感。查下眼睑眼结膜呈苍白色。血红蛋白含量90 g/L。追问既往史得知此次为第二胎，均因胎位异常而行剖腹产。现症见：腹部胀气如鼓，无矢气，头晕沉，乏力，面色苍白，声音低微，呼吸短促，有恶心感，恶露色淡红，量少，舌质淡红，苔薄白，脉芤细迟。
予补中益气汤加减：生黄芪80 g，当归30 g，柴胡、升麻、炙甘草、陈皮各10 g，生姜6片，一根葱白，大枣12枚，木香、沉香、砂仁各1.5 g冲服。油桂与吴茱萸各5 g研粉填入肚脐中，立艾柱于其上灸之，灸60分钟。
服药2剂后，二便通，矢气频，腹胀逐渐消平，食欲增加，乳汁骤然增多，恶露量稍增多，自觉胸中气畅，但仍觉乏力。予上方去生姜、葱白、大枣继用5付，5付后予以食疗，食疗方如下：
食疗方：取一只老母鸡去毛、内脏，将红参30 g、黄芪50 g、龙眼肉15 g、山药30 g放在鸡肚或者母鸡周围，放入合适的瓦罐或砂锅中，加入适量黄酒淹没，隔水蒸熟，除黄芪外，其余均可食用，分数次飨之。随访诉诸症皆消，血红蛋白亦回复正常水平。
愚按：此患者胀感难忍，急欲求通大便，其虽腹大如鼓，确有大便不通之象，但按腹部却是中空之象，此乃剖宫产后气虚不运，清气浊气皆聚结于腹，九窍虚闭，若妄投通利之品，只恐加重病情，损其元根，故应大投补益之剂，使气机得以运转，此所谓“塞因塞用”之法。张景岳曾曰：“用通于补之剂。”凡病涉虚损，而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用；若势有不得不通者，宜此主之。此用通于补之剂也。
此案例病症属于内伤，但益其气、补其中，而邪气自退，不必攻邪。攻则虚者愈虚，而危亡随其后矣。脾胃处于中州，为四脏之主气者，中焦无形之气，乃为后天之气，可蒸腐水谷，主气机的升降出入之枢纽也。现形体衰少，谷气不盛，上焦不行，故声音低微，呼吸短促；下脘不通，故腹部鼓胀如孕，二便不通。今用补中益气汤大益脾胃之气，辅以木香、沉香、砂仁以理气，脐中隔油桂、吴茱萸艾灸，使气得温则行，清升而浊自降，此乃地天泰卦，小往大来，吉，阴阳气和，自然邪去。
食疗方中数味药合用治疗产后气血虚损。柳阳通过总结张锡纯治疗脾胃疾病方面的相关研究发现山药鳌头独占 [12] ，山药能治诸虚百损，多气力，能促进胃对食物的腐熟消化吸收 [13] 。龙眼肉入心脾，一主血脉，一主统血，即滋生新血，冯婷等人通过网络药理学研究发现龙眼肉可通过多靶点以及通路治疗贫血 [14] 。红参是由鲜人参经过浸润、清洗、分选、蒸制、晾晒、烘干炮制而成，能补益人体正气，王喆等人通过动物实验发现红参浓缩液在一定浓度范围内可显著改善脾脏的损伤，衰老模型组的小鼠的免疫力也得到了明显的增强 [15] 。
5. 小结
产后时期被定义为分娩后的12周，是新手妈妈及其家人的重要时期，产后便秘、产后贫血、产后抑郁、产后尿失禁、母乳喂养、夫妻关系等均可互为因果，长期严重影响产妇的心理以及身体上的健康，产后咨询以及进行生物心理社会评估是必要的。此外，产后的膳食结构、具有针对性运动、情志都需要辅助调整。本篇三则病案灵活运用中医理论临证施治，施以汤药，辅以食疗、针灸，柔和缓泻，扶正祛邪。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。