摘要: 不寐症属于内科常见病证，主要表现为难以入睡，无法持久睡眠或过早醒来等症状。医圣张仲景在其著作《伤寒杂病论》中称其为“不得卧”“不得眠”。不寐症病机总归结于营卫不和，阴阳失调。《伤寒杂病论》针对诸多因素导致的不寐症，根据病理病机，随证治之，并记载了多首治疗不寐证的有效方剂，至今对临床治疗不寐症有重大指导意义。本文对仲景条文进行浅析，阐述仲景治疗不寐大法。
Abstract:
Insomnia is a common symptom of internal medicine, mainly manifested as difficulty to fall asleep, unable to sleep long or wake up too early and other symptoms. Zhongjing, the medical saint, called it “can’t lie down, can’t sleep” in his book Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases. The path-ogenesis of insomnia is always attributed to the disharmony of Ying and Wei, the pathogenesis of insomnia is always attributed to the disharmony between camp and health, as well as the imbal-ance of yin and yang. Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases aimed at insomnia caused by many factors, according to the pathological pathogenesis, with the treatment of symptoms, and rec-orded a number of effective prescriptions for the treatment of insomnia syndrome, so far to the clinical treatment of insomnia has great guiding significance. This paper analyzes Zhongjing’s arti-cles and expounds Zhongjing’s solution to insomnia.
1. 引言
不寐症是指难以入睡，无法持久睡眠或过早醒来为特征的病症，长期睡眠障碍会严重损害健康，其发病率呈逐年上升趋势 [1] [2] 。“不寐”最早的论述见于《黄帝内经》，如“昼不精，夜不瞑”、“胃不和则卧不安”。《伤寒杂病论》中对不寐的描述有“不得卧”“不得眠”等 [3] 。中医认为发病主要由邪气与正虚有关，治法不当也是导致发病或病情加重的因素。当机体受到外邪侵扰，热扰神明，或体虚脏腑失养，或治法不当皆可导致不寐症发生，而此类病因，皆与津液代谢失调相关。津液作为人体及人体进行生命活动的基本物质，主要起到滋润濡养作用。津液可化生血液，参与神志活动，“神”明则安；津液可以运载全身之气，参与气机调控；同时，津液代谢可随着机体体内的生理状况与外界环境变化而对应改变，从而调节阴阳的动态平衡。《伤寒杂病论》第38、61、71、76、86、221、303、319、344条等论述了寒闭肌表，阳郁化热，肾阳爆伤，胃中干、血虚发汗，热扰胸膈，少阴阴虚阳亢或伴水热互结等邪热、精血虚损以及误用下、火、汗法导致津液亏耗，阴不敛阳产生不寐症，同时以诸方从“存津液”以“保阳气、护胃气”调理脏腑阴阳。本文通过以下原因导致津液代谢失调引起不寐进行论述。
2. 邪热不寐
热为阳邪，易伤阴液、生风、动血，其性生散，易扰元神。邪热扰神，阳气妄行而不入阴分，阴阳失和则不寐。实热则宜清热泻火，虚热则宜滋阴降火，根据热邪轻重及病位随证治之。
2.1. 热扰胸膈不寐及治则
火热之邪，其性炎上，易扰心神，心神不宁则不寐。《伤寒论》第76条云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之” [4] 。伤寒病用汗、吐、下法后，正气虚损，邪热内传，无形邪热未与有形病理实邪相结合，郁热扰心，出现虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，似热非热，似呕非呕，似痛非痛等莫可名状之象。《素问·六元正纪大论》：“郁之甚者治之奈何？……火郁发之……然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之” [5] 。本证属热郁胸膈，宜清宣郁热，方拟栀子豉汤，以苦寒之栀子，既能清宣郁热，又可导火下行 [6] ，除热通利血兼有止疼之效。方中豆豉后下，取其轻清之性，以幸散在表稽留之邪，透表宣热，并兼和胃降气。两药相配，宣降相因，走表透郁 [7] ，清宣胸膈郁热，善治虚烦懊憹之诸症。郁热宣通则气机通畅，气机通畅血脉自和，心神自安。现代药理研究 [6] [8] 发现，选取心肾不交型失眠患者90例平均随机分为2组，治疗组45例予栀子豉汤加减治疗28天，对照组45例睡前予舒乐安定1 mg治疗28天。结果发现治疗组有效率为91.1%，对照组有效率为77.7%，提示治疗组治疗效果优于对照组。由此说明栀子豉汤具有镇静催眠，抗抑郁等作用，在失眠症治疗疗效明显。
2.2. 内热炽盛不寐及治则
阳明为多气多血经，阳明病变易导致燥实津伤，热扰心神则不寐 [9] 。《伤寒论》第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热，汗出，不恶寒，反恶热，身重” [4] 。此条文脉浮而紧，从脉象上看与太阳伤寒类似，结合发热汗出且不恶寒，说明病在气分，属阳明热证。脉浮为阳明热盛，紧主邪气盛，阳明为二阳，正气奋力抗邪，正邪交织，故但热不寒，热势峻猛。口苦提示胃火炽盛，胃热循经上扰，灼烧津液则出现咽躁。热邪壅滞在内，气机不通，迫使肺气肃降功能失职，则腹满而喘。热为阳邪，里热炽盛，灼烧津液，热极生风，扰动心神，则会出现烦躁、不得眠。《素问玄机原病式·燥扰》文中记载“凡热于中，则多干阳明胃经也。《经》曰：阳明之厥则癫疾欲走，腹满不得卧，面赤而热，妄言” [10] ，提示火热内传入里易侵犯阳明胃经，胃热受邪腹滞则不得卧。据原文16条“随证治之”原则，热者疾之，病在阳明气分者，可辛寒清热，宜用白虎汤。孙亚丽等 [11] 研究指出，白虎汤的解热作用机制可能是通过抑制致热性细胞因子的释放，且石膏和知母配伍使用可增强解热疗效。
2.3. 少阴热化不寐及治则
阳入于阴则寐，若素体阴虚复感外邪，则邪气易从阳化热，形成阴虚火旺，肾衰阴虚，心火亢盛 [12] ，心肾不交，心火上亢，扰动心神，则心烦不得卧。《伤寒论》有“黄连阿胶汤”治疗“少阴热化证”，治宜滋阴清热，交通心肾为主，方用黄连阿胶汤 [13] 。取黄芩、黄连泻火以坚阴，阿胶、鸡子黄滋阴养血、润燥息风。芍药配芩连酸苦涌泻以清火，与阿胶、鸡子黄相伍酸甘化阴。诸药相合，阴复火泻，水火既济，交通心肾，滋阴清热除烦。赵晓东等 [14] 临床研究证实，黄连阿胶汤对于改善睡眠及情绪具有显著作用。张忠阳等 [15] 研究黄连阿胶汤加味对阴虚火旺证疗效显著，其作用机制可能和提高5-HT水平，降低DA水平有关。
3. 精虚不寐及治则
人体气血充盈，营卫调和是昼精夜暝的基础；气血亏虚，营卫失调，则昼不精、夜不暝。有学者 [16] 认为不寐病位在心，虚证偏多。《景岳全书·不寐》：“盖寐本乎阴，神其主也……一由邪气之扰，一由营气之不足耳” [17] 。张景岳认为不寐症的病机主要由邪气内伐，心神不安以及气血亏虚，心神失养有关。血者，神气也。五脏血液充盈，则精神充沛，精血不足则神失所养，五脏神不安，则易导致不寐症 [18] 。肝藏血，血舍魂，肾藏精，精舍志，精血同源。当人体气血不足时，最易导致神志方面异常。
3.1. 肝血亏虚致不寐及治则
《灵枢·本神》：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神而往来者为之魂……肝藏血，血舍魂……心藏脉，脉舍神……” [19] 。文中指出心与肝等脏腑有紧密联系，五脏藏精不可伤也，精若伤则阴虚，阴虚易生内热，导致心神不宁则虚烦不寐。《金匮要略》亦有“酸枣仁汤”治疗“肝血虚虚烦不得眠”的记载。肝为风木之脏，主升、主动，以藏血涵之；若肝血亏虚则魂失所养，虚风内动扰神则虚烦不寐。治宜养血安神，除烦清热，宜酸枣仁汤以调治心肝。方中酸枣仁酸甘化阴以养肝血，宁心安神为君药；知母苦寒以滋阴润燥，茯苓甘淡宁心安神，共为臣药；佐以川芎辛温行气开郁，调养肝血；生甘草甘平清热和中缓急，与酸枣仁相配加强酸甘化阴疗效。本病因肝血不足，血不养心而心烦不得眠，故治以养血宁心，除烦清热为主，使阴升阳潜，清虚热以治不寐。王慧等 [20] 在研究失眠大鼠用酸枣仁汤干预发现酸枣仁汤治疗失眠的机制可能与其抑制失眠大鼠中脑中缝背核星形胶质细胞和小胶质细胞的激活及改善神经细胞缺损的程度有关。
3.2. 肾阳虚躁烦致不寐及治则
肾为后天之本，内寓真阴真阳。肾阳虚衰，与阴邪抗争不胜，阴阳失和则躁烦不寐。《伤寒论》61条“……昼日烦躁不得眠，夜而安静……身无大热者，干姜附子汤主之” [4] 。本病为肾阳大伤，少阴阳衰阴盛而出现昼日烦躁不得眠，夜而安静。昼属阳，肾阳虽虚但的天之阳相助，故尚能抗邪，所以昼日躁扰不宁而不得眠，此处虽然写的是烦躁，实则为躁烦。夜为阴，真阳本以大伤，又无天阳相助，更无力与阴寒相争，故见夜而安静。身体无大热，提示病情未发展到阴盛格阳，虚阳外越的地步。不呕、不渴、无表证又与少阳、阳明及太阳证鉴别。证属阳虚躁烦，治以急救回阳。干姜、附子皆大辛大热之品，附子温补肾阳，干姜温补脾阳以制肾水，促进少阴君火恢复，二者配伍以取培土制水而温补心上 [21] 。水煎顿服，使药液直达下焦，意在急救回阳，待病情平稳则可与四逆汤徐徐调之。
4. 治法与不寐的关系
正气，是指人体的机能活动(包括脏腑、经络、气血等功能)和抗病、康复能力，简称为“正”。人体发病与正气强弱息息相关，失治误治皆会耗损人体正气，从而导致疾病的发生或加重病情。《灵枢经·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒……有余不足，当补则补，当泻则泻，毋逆天时” [19] ，此文详细论述了百病的病因，一则外感邪气，二则七情内伤，其根本病机是人体正气虚弱与虚邪贼风相合，即“两虚相得，乃客其形”。文中提出内外三部发病当采取补虚泻实，毋逆天时。《素问·经脉别论》云：“勇者气行者以，怯者则着而为病也” [5] ，“勇，怯”为发病的内在因素，从体质上来说人禀天地之气生，正气强弱是疾病发生的内在因素。中医治病倡导“辩证论治”，证法运用得当则效如桴鼓，若治法不当亦损伤人体正气，正气虚弱，阴阳失和则导致不寐。
4.1. 误用下法阳伤致不寐及治则
仲景158条“伤寒中风，医反下之……干呕心烦不得安……甘草泻心汤主之” [13] 。表证误下后中气损耗，运化失司，木气横逆乘土，导致气机升降失调，湿邪困脾，阻滞气机，郁而化热，中焦枢纽不畅，胃虚客热上饶则出现干呕、心烦不得安，甚则不得卧。治以补中和胃消痞为法。此方由半夏泻心汤辛开苦降加炙甘草温中补脾而来。因误用下法导致脾阳虚损较重，重用炙甘草补虚，佐以人参、大枣其补中益气之功效更加显著。人参、甘草配干姜，益气温脾散寒；半夏和胃止呕，黄芩、黄连苦寒清泻胃中邪热。诸药合用，共凑补虚、清热、温寒、和胃之功效，使得脾胃升降之机恢复，中焦枢纽运行和畅，诸症得以治愈。
4.2. 误用火法扰神致不寐及治则
火法本适用于里寒症，体内有热而以火治热，劫烁津液，导致生风动血，扰动心神致不寐。《伤寒论》110条“太阳病……反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃……躁烦，必发谵语” [22] ，此条文中反躁提示内热表现，而采用火疗以火治热，胃中津液受劫，燥热扰心，出现烦躁谵语，心阳因热妄行，阳不入阴则可导致不寐症，治宜和胃滋阴。原文116条“微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆……血难复也” [22] 。脉微数为虚热内扰，正气虚损。误用火疗煎灼津液，津伤动血，虚风内动，神无所依而发为不寐症，治疗宜益胃养阴。221条“……若加温针必怵惕，烦躁不得眠” [4] 。阳明热证，医者见脉浮而紧，错认为是太阳伤寒，而以火针强发其汗，以火治热，心神被扰，就会出现惊恐不安，烦躁不得眠。《温病条辨》：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣” [23] 。此三条皆因误用火疗导致胃阴不足，虚火内燔，发为烦逆，胃阴虚损导致阴阳不和就会出现烦躁不得眠，治疗均可从甘凉益胃论治。
4.3. 误用汗法津伤致不寐不寐症及治则
汗法具有解郁热、除表邪的作用。汗液本源于水谷精气所化生，误用汗法津液外泄、津亏气燥，心神失养则烦躁不得眠。仲景71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈” [4] 。条文指出太阳病治不得法，邪气循经络入里。过用汗法伤阴，阴虚燥热，故出现口渴欲得饮水；体内津亏，不能濡养脏腑必要求助于外，此乃人体本能反应。津亏气燥，阳气躁动，心神不宁则烦躁不得眠。治以五苓散化气利水，兼以解表。方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，引水下行；白术健脾利水；桂枝辛温化阳，配茯苓以通阳化气利水 [24] 。诸药合用共凑化气利水解表之功效，临床中因膀胱气化不利的太阳蓄水症皆可采用该方论治。
5. 结语
睡眠是人类日常生活中的必要组成部分，有着诸多重要的功能。仲景书中对不寐症进行重点论述，其病因病机不离营卫失和，阴阳不调。仲景“存阴液”的思想，以及对保全津液的重要性始终贯穿于其方证之中。不寐发病有虚实之分，以偏虚为主，与脏腑神安与否紧密相关 [16] 。诸多因素 [25] 皆能导致不寐，其中不乏因误治伤正导致的不寐，误用下法、汗法及火法等耗损人体正气，劫烁津液，导致阴阳失和，气机逆乱出现不寐。原文第16条“随证治之”提出变证治则，但临床上还需分清主次，组方用药宜深思熟虑，谨慎用药，避免误治伤正，“两虚相得”使病情加重，需以医术提升为要。总而言之，治不寐宜法于阴阳，调和营卫气血，安神为度。
基金项目
贵州省科技计划项目(黔科合基础[2019]1033号)；贵州省苗医药重点实验室开放课题(黔苗医药K字[2017]019)。
NOTES
*通讯作者。