摘要: 脆性糖尿病是以胰岛功能衰竭、血糖波动大、病情不稳定、高低血糖反复交替出现、容易发生酮症且不易控制为特点的难治性糖尿病，其多见于1型糖尿病以及胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。此类型的糖尿病严重影响了患者的病情发展及身心健康，需加深对脆性糖尿病的认知、不断探索出更科学有效的治疗技术。通过1例老年脆性2型糖尿病并发酮症的临床病例学习及复习相关知识，提高对此类疾病的诊治水平。
Abstract:
Brittle diabetes is a refractory diabetes characterized by pancreatic islet failure, large blood sugar fluctuation, unstable condition, repeated alternating high and low blood sugar, ketosis prone and difficult to control. It is mostly seen in type 1 diabetes and late type 2 diabetes patients with islet failure. This type of diabetes has seriously affected the patient’s condition development and physi-cal and mental health. It is necessary to deepen the understanding of brittle diabetes and constant-ly explore more scientific and effective treatment techniques. Through learning from a clinical case of elderly brittle type 2 diabetes complicated with ketosis and reviewing relevant knowledge, the level of diagnosis and treatment of this kind of disease is improved.
1. 引言
随着现代人们生活方式的改变等众多因素的影响，糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，其患病率呈逐年上升的趋势 [1] 。脆性糖尿病以频繁发生高低血糖、血糖波动大难以控制、易受各种因素影响等为特点，且在老年晚期2型糖尿病中常见，对患者的生活质量与生命健康造成了严重影响 [2] 。因此，进一步提高脆性糖尿病的诊治水平具有重要意义。
2. 病例介绍
患者，男，74岁，2022年11月11日因“发现血糖升高5年，头晕乏力、畏寒纳差10余小时”入院。现病史：5年前，患者于当地医院体检时查随机指血糖升高(具体不详)，无口干、多饮、多尿，无四肢麻木，无双下肢水肿等，诊断为“2型糖尿病”，长期予以胰岛素降糖治疗(具体不详)，未监测血糖。病程中患者逐渐出现四肢肢端麻木间或针刺样疼痛、视物模糊。目前予以“甘舒霖R早16 U中16 U晚14 U餐前皮下注射、甘精胰岛素注射液睡前皮下注射12 U”控制血糖，血糖控制情况不详。最近于2022-03-07在我院我科住院治疗，当时诊断为1) 2型糖尿病伴多个并发症；2) 2型糖尿病性周围血管病变；3) 2型糖尿病性周围神经病；4) 2型糖尿病性视网膜病变；5) 脆性糖尿病；6) 后循环缺血；7) 局限性神经性皮炎；8) 急性鼻咽炎[感冒]，给予胰岛素降血糖、营养神经、改善血循环等对症治疗后好转出院。10余小时前，患者出现头晕乏力、畏寒纳差、腹胀，伴咳嗽、咳痰、流涕，无发热，感胸闷气促，无腹痛腹泻等症状，未诊治。数小时前患者出现恶心呕吐，呕吐胃液，伴上腹部不适，为求治疗遂来我院急诊就诊，以“2型糖尿病”收入我科。本次患病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。既往史：轻度亚临床甲减1月余，未服药治疗；既往“肝囊肿”“右侧股骨头无菌性坏死”数年(具体不详)。否认家族史。
入院查体：体温36.3℃，脉搏91次/分，呼吸20次/分，血压131/69 mmlg。神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、出血。各浅表淋巴结未扪及肿大。扁桃体不大。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，可闻及少许湿啰音及哮鸣音。心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，触诊韧，无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双足背动脉及胫后动脉搏动稍减弱，双下肢踝关节以下浅感觉减退。四肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：入院随机指血糖：18.6 mmol/L，指血酮3.51 mmo1/L，静脉血糖I：【危】HR葡萄糖22.34 mmol/1，果糖胺415 umo1/1，尿常规：葡萄糖4+，酮体3+。血常规提示中性粒细胞85.0%，降钙素原0.21 ng/mL，超敏C-反应蛋白99.0 mg/L。甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸2.37 pg/ml，游离甲状腺素T4 1.23 ng/dL，促甲状腺激素4.91 uIU/ml。空腹C肽：<0.003 nmol/L，2小时C肽：<0.003 nmol/L，糖化血红蛋白：8.0%。血气分析、肝功、肾功、电解质未见明显异常。胸部CT平扫：双肺少许条索、结节高密度影。
结合病史、查体及辅助检查综合考虑：1) 2型糖尿病伴多个并发症；2) 2型糖尿病性周围神经病；3) 2型糖尿病性酮症；4) 脆性糖尿病；5) 肺部感染；6) 慢性胃炎。
入院后予以胰岛素泵持续皮下泵入甘舒霖R控制血糖，补液，头孢西丁钠抗感染，抑酸护胃，促进胃肠动力，补充甲状腺激素等治疗。住院期间多次进行糖尿病健康及饮食教育，嘱患者规律饮食，适量运动，规范用药，监测指血糖波动在2.7~30.9 mmol/L之间(图1)，且患者出现心悸、大汗等低血糖症状，结合患者经常出现酮症，考虑为脆性糖尿病。根据患者每天血糖监测结果，合理调整胰岛素泵输注的基础量和餐前大剂量，模拟人体生理性胰岛素分泌模式，对空腹及餐后血糖作出精细化的调控，防止高低血糖的发生。但患者全天血糖波动仍然大，且有低血糖发生，后改为门冬胰岛素注射液(诺和锐)早18 U、中16 U、晚4 U餐前皮下注射、甘精胰岛素8 U每晚睡前皮下注射联合米格列醇50 mg每天晚餐时控制血糖。此外，加强患者心理疏导，嘱其保持心情愉快，积极配合医生的治疗，对患者的病情发展、预后也起到了至关重要的作用。后患者血糖控制基本稳定，空腹血糖控制在6.2~10.0 mmol/L，餐后血糖4.7~11.1 mmol/L，未见低血糖症的发生，复查尿常规：葡萄糖3+，酮体±。血糖I：HR葡萄糖4.92 mmol/1，果糖胺316 umol/1。患者病情较入院时明显好转，于2022年11月29日出院，嘱患者门诊定期随访。
Figure 1. Analysis of the overall blood sugar status of the patient during hospitalization
图1. 患者住院期间整体血糖情况分析
3. 讨论
众所周知，糖尿病的血糖达标是治疗的关键。脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，是糖尿病治疗所面临的一大挑战 [2] [3] 。脆性糖尿病患者因胰岛功能衰竭，血糖调节主要依靠外源性胰岛素替代治疗。目前较好的治疗方法是将胰岛素泵(CSII)和动态血糖仪(CGMS)结合起来的“双C”疗法。胰岛素泵能模拟正常人胰岛素的生理性分泌，其对血糖控制效果优于每日多次胰岛素注射 [4] ，被认为是精细化调控血糖的重要胰岛素输注方式。CGMS通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，可以提供全面的全天血糖信息 [5] ，目前被优先推荐应用于难治性脆性糖尿病的血糖管理 [6] 。然而“双C”疗法治疗费用昂贵，并不是所有患者都适用。对于没有条件的患者，可以采取3 + 1强化胰岛素治疗方案，即三餐前注射短效胰岛素(或超短效胰岛素类似物)，睡前注射中效胰岛素(或超长效胰岛素类似物) [7] 。尽管目前多数专家推荐“双C”方案作为脆性糖尿病的首选，而本例患者，依从性差，适应不良，接受胰岛素泵治疗后血糖控制仍欠佳，后改为用门冬胰岛素注射液餐前注射、甘精胰岛素睡前注射联合米格列醇治疗，血糖控制基本平稳。这提示我们脆性糖尿病治疗应根据患者的具体情况个体化，临床医生除借鉴专家共识、学科指南外，应加强思考，摸索出患者认知范围内能接受的且可有效解决问题的方案才是最好的。
此外，饮食无规律，不规范用药，不注重自我管理和生活方式改变，感染、应激甚至劳累等因素，都易诱发出脆性糖尿病的特点表现 [2] 。本例患者合并肺部感染，积极给予抗感染等对症治疗，患者病情得到控制，提示一定要积极寻找可能的诱因并针对性纠正，标本兼治，才能更好促进患者康复。当然，糖尿病的基础治疗应贯穿于糖尿病治疗的始终，生活方式干预包括三餐定时定量、合理运动以及规律的生活作息等也应该引起高度重视，需对患者反复进行糖尿病的健康教育，提高治疗依从性以及自我管理水平，并监控患者的用药情况，加强患者血糖监测，及时做出治疗方案的调整，以到达最佳的疗效。
另一方面，脆性糖尿病患者因血糖波动大、病情不稳定且不易控制等因素，患者常有焦虑、紧张等负面心理情绪。有研究报道 [8] ，通过积极的心理治疗进行干预，有利于控制患者的病情，改善患者预后，从而提高整体生活质量。临床医师应注意关注患者的心理情况，发现问题及时采取有效的干预措施，确保患者的身心健康。由于低血糖反复发作可导致脑损伤、增加心血管事件的发生风险等不良影响 [9] ，脆性糖尿病患者的血糖控制标准应适当放宽已达成共识，且胰岛素剂量的调整幅度不宜过大。同时，未来需要更多的实践研究以不断创造出更科学的治疗方法，以为脆性糖尿病的预防及治疗提供更有价值的临床参考。