1. 引言
阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN)是阴道恶性浸润性癌的一种癌前病变阶段 [1] ，局限于阴道上皮，未突破基底膜。可分为上皮不典型增生和原位癌 [2] 。也可以将其定义为人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染所致的鳞状上皮内病变，根据鳞状细胞的分化能力可分为低度和高度上皮内病变 [3] ，分化程度越低，细胞异型性越明显，病理性核分裂象就越多；而分化程度越高，则更接近正常组织结构。根据其病变累及范围可分为VaIN I、VaIN II和VaIN III级。VaIN I和VaIN II级分别累及阴道上皮的下1/3和下2/3，而VaIN III级则累及阴道上皮的2/3以上，原位癌累及阴道上皮全层，也归为VaIN III级 [4] 。根据2014年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)的分类原则，阴道低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)包括VaIN I、鳞状上皮轻度不典型增生、湿疣样变；阴道高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)包括鳞状上皮中、重度不典型增生、VaIN II、VaIN III及鳞状细胞原位癌 [5] [6] 。
VaIN是一种与HPV相关的癌前病变，其特征是阴道上皮细胞的异常增生改变，而没有间质侵犯 [7] 。据报道，超过90%的HPV感染女性常呈现一过性感染，无任何的临床症状或体征，可以被免疫系统在6~18个月内清除 [8] 。而高危型HPV持续感染，被认为是发生VaIN的必要条件。低度病变的患者，鳞状细胞具有成熟分化的能力，HPV可能在感染后的几年内自行消退，具有较低的复发或转化为浸润癌风险。而对于HSIL患者，HPV感染后不能成熟分化的幼稚鳞状上皮细胞过度增生，如不进行积极处理，那转化为浸润癌的风险将增加 [9] ，且治疗后复发频繁，目前尚无针对性的规范化诊治策略 [10] 。
早期的国际研究估计VaIN的年发病率为0.2~2/10万人 [11] ，占所有下生殖道上皮内瘤变的0.4% [12] 。而在我国最大的妇产科三甲教学医院的阴道镜门诊，所有下生殖道上皮内病变中VaIN的平均检出率为11%，呈逐年上升趋势 [13] [14] 。VaIN的特点是起病隐匿，临床症状不明显，仅少许患者出现性交后出血、阴道不规则出血、阴道分泌物增加等临床表现，若不及时治疗，则可能加重病情，发展为阴道癌 [15] 。随着宫颈癌(cervical cancer, CC)筛查的进展和阴道镜检查程序的标准化，许多宫颈癌前病变患者被及时诊治，预后良好。与此同时阴道或外阴上皮内瘤变的检出率也逐年增多 [16] 。然而，该疾病仍较少见，对其流行病学模式、自然史和相关治疗结果了解甚少。宫颈与阴道是相互延续的，且两者表面均被覆鳞状上皮，高危型HPV阳性、多重HPV持续感染可导致宫颈病变，感染宫颈后可同时累及阴道壁，病毒在阴道鳞状上皮内复制繁殖，从而诱发VaIN的发生 [17] [18] 。据报道，VaIN和子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)在病因学研究中可能有一定的同源性关系 [19] 。年龄、吸烟、社会地位低、多个性伴侣、性行为年龄早、免疫抑制、HPV感染生殖道疾病史也是VaIN的危险因素。目前还有报道支持因CIN/早期宫颈癌行子宫切除术史是VaIN的高危因素，所以越来越多的妇科肿瘤医师开始关注CIN合并VaIN的诊断 [20] 。并且宫颈病变患者不同治疗方式对VaIN也有一定的影响，数据显示子宫切除术后发生阴道残端VaIN的比例较高 [3] 。但因为VaIN无特殊的体征，阴道镜检查对阴道部位的忽视，以及文献报道的数据为小样本研究等因素可能导致了该病的发病率低。
因此，了解VaIN的发病相关因素，能及早发现高危人群并定期进行筛查；通过加强下生殖道疾病相关知识及危险因素的健康宣教，强调定期检查的重要性，从而降低VaIN的发病率 [21] 。本研究收集了166例在新疆医科大学附属肿瘤医院进行阴道镜检查并经组织病理学检查确诊的VaIN患者，通过回顾性分析，探讨其临床特点及相关危险因素。在临床上提高对该疾病的预防及高危人群的重点筛查，为VaIN的早期诊治提供依据。
2. 研究内容与方法
2.1. 研究对象
该研究回顾性分析2018年01月至2022年01月在新疆医科大学附属肿瘤医院进行阴道镜检查并经组织病理学检查确诊为VaIN的166例住院患者临床资料。
纳入与排除标准
纳入标准
1) 具有阴道镜检查的指征且行阴道镜活检提示VaIN的住院患者；
2) 患者临床资料完整、准确、可靠。
排除标准
1) 宫颈癌肿瘤病灶侵犯阴道者；
2) 宫颈癌一线治疗进行放疗者；
3) 合并有除子宫体或宫颈以外的恶性肿瘤患者；
4) 患有免疫系统疾病，长期口服免疫抑制剂者。
2.2. 内容与方法
2.2.1. 研究内容
根据纳入及排除标准，本研究回顾性分析2018年01月至2022年01月在新疆医科大学附属肿瘤医院进行阴道镜检查并经组织病理学检查确诊为VaIN的166例住院患者临床资料，并进行分类整理，内容如下：年龄、HPV、TCT、活检病理、病变部位、既往初诊宫颈病变时的HPV、TCT及术后病理等。通过住院部数字化联众系统查阅所有患者的临床资料进行数据分析，探讨VaIN的临床特点及发病危险因素。因本研究为回顾性分析，故所有患者均根据2014年国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer, IARC)在WHO第4版《女性生殖器官肿瘤分类》中的分期标准进行分期。
2.2.2. 检测方法
采集标本前注意事项：1) 标本采集前3天内禁止阴道内放药或阴道冲洗；2) 采集标本前24小时之内无性生活；3) 标本采集应在非月经期内进行；4) 采集标本前不进行阴道醋酸或碘液涂抹；5) 标本保存后应在4℃存放，并且在二周内完成检测。
1) 液基细胞学(Thinprep Cytologic Test, TCT)检测：使用美国TriPath AutoCyte Prep制片和染色系统，用扩阴器充分暴露宫颈或阴道残端，清洁表面分泌物后，采用特定刷头顺时针刷取标本，放入装有保存液的样本瓶中，旋紧瓶盖及时送检。根据Bethesda细胞学分类法(The Bethesda System, TBS)将TCT结果分为无上皮内病变及恶性病变细胞(No intraepithelial or malignant cells, NILM)、非典型鳞状上皮细胞–不能明确意义(Atypical squamous cells of uncertain significance, ASC-US)、低级别鳞状上皮内病变(LSIL)、非典型鳞状上皮细胞–不除外高度上皮内病变(Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, ASC-H)、高级别鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma, SCC)。
2) HPV-DNA检测：取材时充分暴露宫颈或阴道残端，清洁表面分泌物，采用特定刷头顺时针刷取标本，将采样刷置于标本转移培养液中，4℃保存。
a) HPV载量检测：HPV载量检测选择第二代杂交捕获(Hybrid Capture2, HC2)技术，宫颈采样器选自凯杰企业管理有限公司。检测过程由我院检验科专业技术人员严格按照试剂盒相关说明书进行操作。主要检测步骤包括：① 将目标DNA样本与特定HPV-RNA鸡尾酒探针进行杂交；② RNA杂交体与微孔板表面包被的抗体结合并反应；③ 被化学发光基底物捕获；通过测量光强度来判断最终是否感染，标准如下：HPV载量值 ≥ 1.0 pg/ml表示阳性，<1.0 pg/ml表示阴性。
b) HPV分型检测：利用PCR-导流杂交法进行分型检测，试剂盒购自潮州凯普生物化学有限公司。主要检测过程包括DNA提取、PCR扩增、杂交和显色，样品检测参照说明书进行，基因芯片能检测出5种低危HPV亚型：6、11、42、43、44；14种高危亚型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、68以及3种中国人群常见的HPV亚型：53、66、CP8304。
3) 阴道镜检查：患者取膀胱截石位，由阴道镜室专职医生全方位检查外阴、阴道以及宫颈，擦去表面分泌物，进行醋白试验，对可疑区域进行活检。在阴道镜下，涂醋酸后的VaIN病灶通常表现为白色上皮、细点状突起。低级别病变边界欠清晰、呈薄醋白；而高级别病变边界清晰、呈厚醋白、可见血管改变，如粗点状血管及不典型增生的异形血管。活检标本装入有10%福尔马林溶液的标本瓶中送病理组织学检查。
4) 病理检查：病理组织用4%甲醛固定、石蜡包埋、切片、HE染色，由有经验的病理医师做出初步诊断，副主任医师及以上病理科医生再次阅片后确定病理诊断。本院病理诊断报告为：VaIN I，II，III级。但本研究根据2014年新分类将其划分为阴道LSIL及HSIL。
2.2.3. 统计学方法
统计学处理应用SPSS24.0统计软件进行数据分析。分析VaIN与年龄，HPV，TCT，阴道病变部位，既往宫颈病史的关系。符合正态分布的计量资料采用(X ± S)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。非正态分布的资料用中位数M表示，其组间比较用秩和检验；变量间相关分析采用Kendall’s tau-b法，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般情况
一般资料选取2018年1月至2022年1月新疆医科大学第三临床医学院妇科肿瘤病区收治的经阴道镜检查及组织病理学检查确诊VaIN的住院患者166例。病理活检报告中VaIN I级71例，VaIN II级79例，VaIN III级16例。在本研究中把71例VaIN I归为阴道LSIL，占总研究病例数的42.8%；95例VaIN II及III则归为阴道HSIL，占比57.2%。患者基本无特异的临床表现，多数在常规体检、非宫颈因素的术后病理、宫颈疾病筛查及宫颈疾病治疗随访中发现。
本研究中既往接受过子宫或宫颈相关手术治疗后患VaIN者55例(其中因CIN行宫颈锥切术者16例，因宫颈HSIL行全子宫切除术者12例，因子宫颈癌行宫颈癌根治术者14例，因非宫颈病变行子宫切除术者13例)；既往无子宫或宫颈相关手术治疗而初诊单独患VaIN者42例，同时合并宫颈病变者69例。统计分析各病种所占比，初诊VaIN合并宫颈病变的患者人数最多，占总研究病例的41.6%；其次是既往有宫颈病变的VaIN患者及初诊单独患VaIN者，各占25.3% (详见图1)。
3.2. 相关因素分析
3.2.1. 年龄
本研究中患者的平均年龄为48岁，基本处于围绝经期状态。小于40岁者有34例，40~60岁者有117例，大于60岁者15例。按病变等级分两组：阴道LSIL组平均年龄48岁，HSIL组平均年龄49岁。两组间进行年龄的比较，差异无统计学意义(t = 0.186, P = 0.667)。按病种分三组：初诊单纯VaIN组平均年龄46岁，初诊合并宫颈病变组平均年龄47岁，治疗病史组(有子宫/宫颈疾病相关手术治疗病史)平均年龄52岁。统计分析发现治疗病史组年龄大于初诊VaIN组及VaIN合并宫颈病变组，差异有统计学差异(t = 7.369, P = 0.001)。而对有治疗病史的VaIN患者进行年龄组间比较，高级别宫颈病变全切组的患者平均年龄大于其他治疗病史组患者，但差异无统计学意义(t = 1.465, P = 0.235)。详见表1。
Table 1. Comparison of the age between the respective groups
表1. 各组间年龄的比较
备注：a与治疗病史组比较，差异有统计学意义。
3.2.2. HPV
对所有患者的HPV感染类型进行汇总分析，感染率高的HPV型别主要为：HPV16 (47.0%) > HPV52 (13.9%) > HPV53 (13.3%) > HPV18 (12.0%) = HPV58 (12.0%) > HPV51 (10.8%) = HPV56 (10.8%)。详见图2。
本研究中HPV在VaIN中的检出率为97.6%，其中单一感染率、双重感染率、多重感染率分别为：50.6%、33.1%、13.9%。在低级别及高级别阴道病变组中分别进行HPV定性及定量检测的比较，HSIL组人乳头瘤病毒载量值(中位数：1250.6)较LSIL组(中位数：526.8)更高，差异有统计学意义(P < 0.05)，但感染类型的比较中差异无统计学意义。分析HPV定性检测结果，两组最常见的HPV感染类型依次为，LSIL组：HPV16 > HPV53 > HPV52 > HPV58 > HPV56 = HPV18 = HPV51；HSIL组：HPV16 > HPV52 > HPV18 > HPV53 = HPV58 > HPV51 = HPV56。可见HPV16型在两组中均有最高的阳性率，其余HPV52、HPV53、HPV58、HPV56、HPV18、HPV51型感染均在两组中有较高的检出率。对两组的HPV感染型别进行一一比较，发现HPV16型在HSIL组中的感染率明显高于LSIL组，差异有统计学差异(P < 0.05)。详见表2及表3。
按病种分类，分析六组患者HPV病毒载量中位数的高低：高级别宫颈病变子宫全切组 > 宫颈锥切组 > VaIN + 宫颈病变组 > VaIN组 > 宫颈癌病史组 > 非宫颈病变全子宫切除组，可能说明既往有CIN病史患者再次发现HPV感染致VaIN病变时的病毒载量高于宫颈癌病史组及非宫颈病变病史的患者，但差异无统计学意义(P > 0.05)。详见表4。
Table 2. Comparison of HPV infection between the HSIL and LSIL groups
表2. HSIL组与LSIL组的HPV感染情况比较
Table 3. Comparison of HPV infection types between HSIL group and LSIL group
表3. HSIL组与LSIL组的HPV感染型别比较
Table 4. Comparison of the HPV load between the each group
表4. 各分组间HPV载量的比较
在初诊VaIN患者组中按是否合并宫颈病变分两组，VaIN组感染率由高到低的HPV型别为：HPV16 > HPV51 > HPV18 = HPV52 = HPV53 > HPV35 = HPV42；VaIN + 宫颈病变组组：HPV16 > HPV52 = HPV58 > HPV18 = HPV53 > HPV56 > HPV51。比较两组患者的HPV感染类型，发现HPV35型主要存在于单独患VaIN组，而HPV58型主要存在于VaIN合并宫颈病变组。这两种HPV在两组中的分布差异有统计学意义(P < 0.05)。详见表5。
3.2.3. TCT
统计既往因宫颈或非宫颈因素行全子宫切除病史的39例VaIN患者的TCT报告，有69.23%的患者细胞学检查异常，其中ASC-US (A)占37.04%，LSIL (L)占44.44%，ASCUS-H (A-H)占7.41%，HSIL (H)占18.5%。提示TCT对宫颈及阴道残端病变的早期筛查均有较大意义。但本研究中不论按阴道病变级别还是按子宫切除病因分类进行TCT的比较，差异均无统计学意义。详见表6。
Table 5. Compares the types of HPV infection in the two groups of newly diagnosed patients
表5. 比较两组初诊患者的HPV感染型别
Table 6. Comparison of the TCT results between the each group
表6. 比较各组间的TCT结果
3.2.4. 病变部位
所有患者进行了正规的阴道镜检查，阴道病变部位主要分布在阴道上1/3、穹窿及阴道残端处，且此部位发生阴道HSIL的概率更高，差异有统计学意义(χ2 = 7.522，P = 0.023)。详见表7。
Table 7. Difference in group distribution at sites of vaginal lesions
表7. 阴道病变部位的组间分布差异
3.2.5. 合并宫颈病变
统计分析各分组所占总研究病例的百分比发现：初诊VaIN合并宫颈病变组在所研究病例总数的占比最多(41.6%)，且在此分组中阴道发生低级别病变的比例较高级别病变的比例更高(60.9% > 39.1%)，差异有统计学意义(χ2 = 7.919, P = 0.005)。而既往有无宫颈病变在两组间未见显著差异。详见表8。
Table 8. Comparison of the cervical lesions between the two groups
表8. 比较宫颈病变在两组间的差异
1) 既往宫颈病变
本研究中既往有宫颈病变史的VaIN患者占25.3%，采用Kendall’s tau-b相关评价分析既往宫颈病变与阴道病变的关系，发现既往诊断CIN的病理级别越高，发生VaIN的病理级别也越高，两者存在一定的正相关关系(Kendall’s tau-b = 0.237, P < 0.05)。且初诊宫颈病变时HPV感染类型与发生VaIN时HPV感染类型及型别基本一致，考虑VaIN的出现可能为初诊CIN时HPV持续感染所致，由于样本量偏少，缺乏更准确的数据支持此结论。详见表9。
2) 初诊阴道合并宫颈病变
本研究中初诊VaIN同时合并宫颈病变的患者占41.6%，采用Kendall’s tau-b相关评价分析宫颈病变与阴道病变的关系，发现合并的宫颈病变病理级别越高，则VaIN的级别也越高，两者亦呈正相关，但相关性较弱(Kendall’s tau-b = 0.066, P < 0.05)。详见表9。
3.2.6. 二元Logistic回归分析阴道HSIL的发病危险因素
根据上述研究已得出：阴道LSIL组与HSIL组间的部分相关因素存在差异。故争对存在差异的内容进行二元logistic回归分析，发现在阴道下2/3处发生阴道HSIL是阴道残端发生HSIL的0.283倍(P = 0.012，OR值 = 0.283，95% CI = 0.106~0.757)，且VaIN合并宫颈病变时发生阴道HSIL是单纯VaIN致阴道HSIL的2.293倍(P = 0.022，OR值 = 2.293，95% CI = 1.128~4.663)，故VaIN合并宫颈病变是阴道发生HSIL的危险因素，而阴道下2/3的病变是阴道发生HSIL的保护因素。详见表10。
Table 9. Correlation analysis of VaIN and cervical lesions
表9. VaIN与宫颈病变的相关性分析
Table 10. Multivariate Logistic regression analysis of high grade vaginal lesions
表10. 阴道高级别病变的多因素Logistic回归分析
3.3. VaIN发病间隔时间
分析治疗病史组术后至发现VaIN的间隔时间，宫颈CIN锥切病史者患VaIN的中位时间是13个月，宫颈HSIL全子宫切除病史者是27个月，宫颈癌病史者是28个月，而非宫颈因素全子宫切除病史者是84个月。全切组间隔时间明显长于锥切组，非宫颈病变病史组间隔时间显著长于宫颈病变病史组，差异有统计学意义(t = 11.523, P = 0.009)。详见表11。
Table 11. Comparison of the onset time of interval VaIN within the treatment history group
表11. 比较治疗病史组内间隔VaIN的发病时间
4. 讨论
VaIN是一种无明显临床症状的疾病，部分患者主诉一般为阴道流血及异常阴道分泌物，因此VaIN的诊断往往较偶然 [19] ，主要是在阴道镜检查中发现异常病变，突出了通过全面的阴道镜检查进行阴道评估的重要性。而对于子宫切除术后的患者则是在常规随访中的细胞学或病毒学筛查中发现，然后通过阴道镜活检明确诊断。目前研究认为VaIN与CIN在组织学分级和危险因素等方面有许多相似之处，且临床上尚无关于CIN锥切术后及全子宫切除术后发生VaIN的诊疗指南，越来越多的妇科肿瘤医生也开始关注VaIN合并宫颈病变的诊治。故本研究对166例阴道上皮内瘤变的住院患者进行回顾性分析，按是否合并宫颈病变及阴道病变的级别进行分类，探讨各类VaIN的好发人群及高危因素，为VaIN的早期诊治提供依据。
在本研究中阴道LSIL共71例，占总研究病例数的42.8%；阴道HSIL共95例，占57.2%。因本研究分析的数据为住院部患者的病例资料，门诊上仍有较多的阴道LSIL患者要求用药随访，故阴道LSIL的发病率可能并不低于阴道HSIL。按照既往是否接受过子宫或宫颈相关手术治疗、是否同时合并宫颈病变分类，统计分析各病种所占比，初诊VaIN合并宫颈病变的患者人数最多，占总研究病例的41.6%；其次是既往有宫颈病变的VaIN患者及初诊单独患VaIN者，各占25.3%。说明VaIN多与宫颈病变相继或同时发生，因共同的HPV感染致下生殖道上皮内瘤变。因此临床上在重视宫颈病变的同时应同时关注阴道或外阴的病变，达到早诊早治的目的。
4.1. 年龄
目前研究发现诊断VaIN的平均年龄为50岁 [22] [23] 。而在宫颈HSIL/宫颈癌术后出现VaIN的年龄大多也在50岁左右 [24] 。此外，阴道LSIL与HSIL女性的平均年龄无显著差异 [25] 。Li等 [26] 认为，绝经后妇女发生VaIN是绝经前的2.09倍，这可能是因为绝经后的女性雌激素分泌减少，阴道上皮增生程度降低，上皮黏膜层变薄，上皮细胞分泌的糖原减少，阴道的自净能力减弱；随着年龄增长，阴道壁褶皱肌层结构难以维持，细菌就容易进入下生殖道，故更易受到病毒的入侵。本研究结果显示，VaIN患者平均年龄为48岁，基本处于围绝经期状态，与众多研究的平均值相近。且有子宫或宫颈相关手术治疗病史组的平均年龄(52岁)大于初诊VaIN的患者年龄，差异有统计学意义；但不论按治疗病史还是按阴道病变级别进行分类，年龄的组内比较均无明显差异。此研究结论也与以上研究相符。
4.2. HPV
关于VaIN与HPV感染率的相关性存在不同的结果。有研究发现VaIN患者的HPV阳性率为97.5%，71.2%为高危型HPV阳性，其中：16型占31.3%，18型占10.4%，其他高危亚型占31.3% [27] 。还有相关国内研究发现，VaIN级别不同，HPV感染的比例不同：阴道LSIL患者HPV阳性率达到87%，而阴道HSIL患者HPV阳性率达到100%，并且高危型HPV占96% [3] 。此结论与本研究类似，本研究中阴道LSIL组HPV阳性率为94.4%，而HSIL组中HPV的阳性率达100%，且HSIL组HPV单一、双重、多重感染率都高于LSIL组，但差异无统计学意义。Cong等 [28] 发现无论有无子宫切除术史，HPV对阴道HSIL的敏感性均为92.3%~93.5%。本研究中HPV在VaIN中的检出率为97.6%，其中单一感染率、双重感染率、多重感染率分别为：50.6%、33.1%、13.9%。提示VaIN患者的单一感染仍然占比较重，但双重及多重感染发挥的作用也不可忽视。
因其较高的敏感性，下生殖道癌前病变的筛查方案都首选HPV检测。目前HPV16和HPV18型已被报道为VaIN病变中最常见的类型 [7] ，然而不同地区研究的主要致病HPV亚型不同，提示HPV亚型的分布存在地理差异 [29] 。在亚洲最常见的致病基因型为HPV16/52/58/18/56型；在欧洲为HPV16/18/31/33/58型 [30] 。在中国人群中进行关于HPV的流行病学调查结果中显示最常见的五种HPV类型是16/52/58/18/33型 [31] 。而一项关于新疆地区妇女HPV感染与宫颈病变的相关性研究中提示：感染率最高的基因型是HPV16型，其次为HPV6/11/58/51/52/31/18型 [32] 。和中国其他省份相比，不同地区HPV感染情况均有差异，这可能与采用的不同HPV分型检测方法、不同种族研究人群、不同区域的卫生经济情况等诸多因素有关 [33] [34] [35] 。本研究中，HPV16型有最高的阳性率，其余HPV52、HPV53、HPV58、HPV56、HPV18、HPV51型感染均为VaIN的主要致病类型，由此可见阴道病变的主要致病HPV类型与宫颈病变的致病类型基本一致。且HSIL组人乳头瘤病毒载量值及HPV16型的感染率均较LSIL组高，差异有统计学差异。说明随着VaIN等级的增加，HPV16阳性病例的比例相应增加，且HPV病毒载量也越高。提示VaIN级别越高，高危型HPV感染率也越高。王晓丹等 [18] 发现对于未切除子宫者，感染两种及两种以上HPV高危亚型的患者发生阴道HSIL的概率较单纯感染一种HPV高危亚型的患者高，认为多种型别HPV高危亚型的共同作用可能最终导致了高级别VaIN的发病。本研究显示97.6%的患者均有HPV感染，比较不同级别VaIN患者的HPV阴性率、单一感染率、双重感染率、多重感染率未见统计学差异，与上述结论不符。
已有研究报道部分外阴或阴道高度病变组织中的HPV结合位点和之前宫颈病变细胞的结合位点一致。超过一半的VaIN患者感染HPV的型别与宫颈HSIL/宫颈癌治疗前感染的HPV亚型相同 [24] 。本研究中初诊宫颈病变时HPV感染类型与复诊VaIN时HPV感染类型及型别基本一致，考虑复诊时的VaIN可能为初诊CIN时的HPV持续感染所致。以往无研究报道初诊VaIN合并宫颈病变的患者与单纯VaIN患者之间的主要HPV感染类型有何差异，本研究比较了两组患者的HPV感染类型，发现HPV35型主要存在于单独患VaIN组，而HPV58型主要存在于VaIN合并宫颈病变组。这两种HPV在两组中的分布差异有统计学意义，可能由于HPV58型为宫颈病变的主要致病类型，故伴随阴道病变时可同时被检出。上述发现由于样本量偏少，缺乏更准确的数据支持，故仍需进一步扩大样本量进行更严谨的研究。
4.3. TCT
细胞学检查方法可以用来筛查VaIN，特别是在子宫切除术后的妇女中，因为细胞学检查的敏感性不亚于未进行子宫切除术的妇女。无论有无子宫切除术史，阴道HSIL的细胞学敏感性均为58.8%~80.8% [36] 。在一项对830例子宫切除术后女性的前瞻性研究中，统计细胞学检查对阴道病变的敏感性为83% [37] 。目前已对异常细胞学筛查结果与CIN之间的相关性进行了一定程度的研究，但还缺乏细胞学异常导致VaIN的数据。本研究中分析了既往因宫颈或非宫颈因素行全子宫切除病史的39例VaIN患者的TCT报告，有69.23%的患者细胞学检查异常，其中ASC-US占37.04%，LSIL占44.44%，ASCUS-H占7.41%，HSIL占18.5%。提示TCT对宫颈及阴道残端病变的早期筛查均有较大意义。因未收集宫颈仍在原位的VaIN患者的TCT报告，故本研究未统计HPV及TCT对该病的联合敏感性。
在一项研究中发现，有CIN病史的患者全子宫切除术后出现TCT异常的比例高于无CIN病史患者；而TCT结果为HSIL时，有CIN病史的患者，VaIN的发生率明显高于无CIN病史的患者(57.1% > 15.1%) [38] 。而在本研究中将子宫切除的患者按病因分为三组(因宫颈HSIL行全子宫切除术者12例，因宫颈癌行根治术者14例，因非宫颈病变致全子宫切除术者13例)，比较三组患者阴道残端的脱落细胞学检查，差异无统计学意义；按照阴道病变级别分类，在两组间比较细胞学检查结果，亦未见明显差异，与上述结论不符。总之，细胞学检测可能是一种很好的VaIN筛选方法。因此建议对因CIN行全子宫切除术后的患者，定期行阴道细胞学+高危型HPV联合检测，可早期发现，及时治疗VaIN。
4.4. 阴道镜检查及病变好发部位
阴道镜检查时需充分暴露整个阴道及宫颈，在醋酸白染和碘不着色区取活检 [39] 。对于初诊VaIN的患者，因阴道壁呈皱褶状，醋白上皮易被忽略；而对于既往宫颈病变行锥切术或子宫切除术后患者，阴道残端萎缩融合或瘢痕的形成，导致阴道上皮暴露困难，从而漏诊。此外，瘢痕部位对醋酸的反应时间比较慢，需要较长时间才可以观察到异常的病变。特别注意的是，VaIN病变的位置常呈多灶状，且多位于阴道上段 [9] ，这可能是由于性生活或使用卫生棉条导致阴道局部尤其是阴道上段黏膜损伤，继而感染HPV有关。而子宫切除术后的患者，病变常隐藏于阴道顶端凹陷或瘢痕处，这可能是由于阴道断端伤口愈合过程中易受致癌因素的刺激，特别是HPV感染而导致阴道残端的肿瘤。有研究发现，VaIN的好发部位为阴道上1/3 (占78%~92%)，其次为阴道下1/3，阴道中段较少见 [40] 。Jentschke等 [41] 对65例VaIN患者进行回顾分析，结果显示2/3的VaIN患者曾接受过子宫切除术，超过一半的患者，其病变发生于阴道上1/3。另有研究发现，因宫颈癌I期或CIN III行子宫切除术的术后患者，发生VaIN的病变位置均位于阴道上1/3 [42] 。在本研究中，病变部位主要在阴道上1/3、穹窿或子宫切除者的阴道残端处，占总病例的75.3%。且该部位发生高级别病变的概率更高，差异有统计学意义。通过二元logistic回归分析，发现在阴道下2/3处发生阴道HSIL是阴道残端发生HSIL的0.283倍，故阴道下2/3的病变相对于阴道残端的病变是阴道发生HSIL的保护因素。因此对VaIN患者特别是有CIN治疗史的患者，应定期行阴道镜检查，尤其注意阴道上1/3、穹窿或阴道残端处，通过有针对性地对阴道高级别病变的好发部位进行全面检查并多点活检可能有助于及时检测VaIN。
在女性生殖器中，当HPV基因组以一种游离状态的形式存在于基底细胞核中时会自发消退，而整合到宿主细胞时获得生长能力后会导致克隆性生长，这使自发退化变得困难 [37] 。因此HPV相关疾病行子宫切除后潜伏的HPV持续感染阴道，然后导致VaIN的发生。在一些临床病例中我们也发现HPV持续阳性患者子宫颈处未发现明确病变，而在阴道穹窿处发现了上皮内瘤变。说明HPV感染不仅存在于患者的子宫颈，还存在于阴道穹窿，HPV在感染宫颈后扩散到阴道穹窿，宫颈中的HPV在游离状态下消退，而阴道穹窿残留的HPV可能整合到宿主细胞后发展为VaIN。由于年轻妇女的子宫颈较大，常难以观察阴道穹窿，且产后妇女的阴道松弛突出到窥器中，使阴道穹窿的观察变得更加困难。因此需要注意，HPV阳性妇女在阴道镜检查如未见宫颈病变，则有必要全面的检查阴道穹窿 [9] 。在本研究中纳入了166例VaIN患者，其中无宫颈病史且未合并宫颈病变的VaIN患者有55例，占33.1%。提示临床上如果没有准确且全面的阴道镜检查技术，只重视宫颈问题而忽视阴道的检查可能会造成近三分之一的患者漏诊从而延误治疗。还有相关研究结果显示，15%因I期宫颈癌和CINIII行子宫切除术后的VaIN患者，4%的阴道病变会进展，2%会发展为难以治疗的阴道残端癌 [36] 。说明与HPV相关宫颈病变患者，常同时合并阴道病变。手术后，这些病变存在于阴道皱褶处及残端瘢痕组织中，并且长时间休眠，从而导致侵袭性癌症的发展 [11] 。这一证据提示宫颈癌根治术应切除阴道下3~4 cm，使阴道无残留病变 [43] 。临床上往往因术前评估欠缺使阴道切除不足致残端VaIN，因此有研究者建议CIN和早期宫颈癌患者术前应进行常规阴道镜阴道壁活检，以确定子宫切除的范围 [42] 。VaIN是一种具有恶性进展风险的癌前病变。有研究认为即使是在接受治疗的VaIN III患者中，进展为恶性肿瘤的风险，也被认为高于正在接受治疗的CIN III患者 [44] 。VaIN是下生殖道上皮性疾病的重要组成部分，我们在重视宫颈病变的诊断和治疗时，也不能忽略阴道壁及穹窿处而造成漏诊，通过加强阴道镜操作技术的培训从而减少VaIN的漏诊率。
4.5. 宫颈病变级别
阴道上皮与宫颈上皮有同源性，VaIN是发生于阴道上皮的癌前病变，而CIN是宫颈上皮的癌前病变状态。有研究表明，CIN/宫颈癌的病理级别不同，VaIN的严重程度也不同 [3] 。本研究中初诊VaIN同时合并宫颈病变的患者占41.6%，在所研究病例总数的占比最多。分析宫颈病变与阴道病变的关系，发现初诊合并的宫颈病变病理级别越高，则VaIN的级别也越高，两者呈正相关，与既往研究结果类似。但此分组(初诊VaIN同时合并宫颈病变)中阴道发生低级别病变的比例较高级别病变的比例偏高，差异有统计学意义。可能由于HPV感染下生殖道导致宫颈发生病变时，对阴道的致病性会相对降低，此结论尚无其他研究者证实，故还需更多样本量的支持，进行前瞻性研究。本研究中既往有宫颈病变的患者占25.3%，分析既往宫颈病变与现患阴道病变的相关性，发现既往诊断CIN的病理级别越高，后续患VaIN的病理级别也越高，两者亦存在一定的正相关关系。通过二元logistic回归分析，VaIN合并宫颈病变时发生阴道HSIL是单纯VaIN致阴道HSIL的2.293倍，故VaIN合并宫颈病变是阴道发生HSIL的危险因素，与既往研究结论相符。通过分析六组VaIN患者HPV病毒载量的高低：高级别宫颈病变子宫全切组 > 宫颈锥切组 > VaIN + CIN组 > VaIN组 > 宫颈癌病史组 > 非宫颈病变全子宫切除组，发现既往有CIN病史患者再次发现HPV感染时的病毒载量高于宫颈癌病史组及非宫颈病变病史的患者。因此需要对宫颈HSIL的患者进行阴道病变的早期筛查，对复诊发现病毒载量显著增高的患者需警惕新发VaIN。
4.6. 间隔时间
有研究报道：有CIN III病史的女性与无宫颈病变的女性相比，后续患阴道癌的风险增加了15倍 [45] 。这一事实也强调了CIN患者在下生殖道其他部位也有发生癌前病变的风险。故对于有CIN病史的患者在术后是否进行阴道的检测，并且随访多长时间的问题，一些学者也进行了相关的研究。有数据显示，因非宫颈疾病进行全子宫切除的患者出现VaIN的时间较晚(10~15年)，而在宫颈疾病术后出现VaIN的时间较早(3~5年) [3] 。先前的各类研究报告中关于子宫切除术后发生VaIN的时间存在差异，有研究认为子宫切除术后患者出现VaIN的时间不同，取决于初次诊断的差异。与宫颈病变相关的患者术后出现VaIN的时间明显短于非宫颈病变的时间。还有一项国内研究发现：子宫切除术后发生阴道HSIL的平均时间为37个月(3~360个月)，因非宫颈疾病切除子宫的患者术后发现阴道HSIL的平均时间(107个月)长于因宫颈疾病切除子宫的患者(29个月) [46] 。因此是否停止对因非宫颈病变行子宫切除术患者的筛查还存在争议。基于各项研究，2016年，美国妇产科医师学会指出，对子宫切除(无宫颈)且无CIN2或更高级别病变病史患者不需要再进行筛查(A级证据)，对于CIN2或更高级别病变病史患者应从治疗结束后连续筛查满20年，并推荐其治疗后每3年进行一次细胞学检查(B级证据) [47] 。然而，也有一些学者对此反对，Cong等人 [28] 观察到1/10的VaIN II/III发生在非宫颈疾病的子宫切除术后。因此有研究者建议在全子宫切除术后仍定期做细胞学筛查，如果术后18个月时随访细胞学检查仍为阴性，则不需要进一步的细胞学检查。但在子宫切除术前有宫颈HSIL及以上病史的患者在其一生中仍处于较高的VaIN风险，需根据指南定期进行TCT和HPV的联合筛查，并长期密切随访；对于未行全切术的CIN妇女，应按照宫颈仍在原位进行规律随访 [48] [49] 。
本研究中分析治疗病史组初诊术后至出现VaIN的间隔时间，宫颈CIN锥切病史者出现VaIN的间隔中位时间是13个月，宫颈HSIL全子宫切除病史者是27个月，宫颈癌病史者是28个月，而非宫颈因素全子宫切除病史者是84个月。因本研究调查的数据为近三年的数据，随访观察时间不够长，故本研究统计分析的间隔时间比既往研究发现的间隔时间偏短。比较各组间隔时间：全切组间隔时间明显长于锥切组，非宫颈病变病史组间隔时间显著长于宫颈病变病史组。说明宫颈还在的情况下，若HPV持续未转阴，在术后1年的时间就应警惕继发了阴道病变。而宫颈病变已行全子宫切除者通常在2年后容易继发阴道的病变。根据本研究所得结论，建议有宫颈病史的患者前三年定期来院随访。对于既往非宫颈病变已行全子宫切除的患者，常规于术后定期随访时，如发现HPV的感染、TCT的异常，则应注意在阴道镜下进一步检查残端，做到VaIN的早期筛查。先前的指南提示，如因宫颈病变行子宫切除的女性，应定期进行阴道残端的细胞学检查，因诸多因素的影响，不同的国家和地区的临床医师对一部分因非宫颈病变行子宫切除的女性，也在做阴道细胞检查 [50] 。近几年，一系列权威组织数次更新并发表宫颈癌筛查指南。但关于全子宫切除术后患者的筛查情况，相关报道仍较少。笔者认为对于此类有宫颈锥切或子宫全切病史的患者除了按照指南定期随访复查HPV及TCT的同时，应结合VaIN的好发间隔时间，个体化处理，定期做一次全面的阴道检查。
综上所述，HPV16型感染、病毒载量值高以及合并宫颈病变的围绝经期妇女为VaIN的高危人群；其主要筛查方法首选HPV、TCT及阴道镜检查，重点关注阴道上1/3/穹隆/残端有无可疑病变，病理组织活检为诊断该病的金标准；特别对于既往有宫颈病史的妇女应注意在术后的前三年进行规律随访，做到VaIN的“三早”预防。
NOTES
*通讯作者。