1. 引言
随着我国经济的快速发展，城市化明显加快，中国城镇人口在2017年达到58.5% [1] ；随着老龄化的加剧，2007至2008、2010、2013、2015至2017年的调查中60岁以上的老年人群糖尿病患病率均接近或超过20% [2] ；中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)显示超重率和肥胖率呈上升趋势全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，2015至2017年调查时BMI ≥ 30 kg/m2者占比为6.3%，平均腰围从80.7 cm增加到83.2 cm；加之，中国人T2DM的遗传易感性，这些因素都影响着糖尿病的发生与流行 [3] 。糖尿病是我国最常见的慢性病之一，我国也是糖尿病人口最多的国家，2019年，中国的糖尿病患病人数高达1.16亿人，研究显示，预计在今后的2045年将达到约1.47亿人，在糖尿病患病例数中，2型糖尿病(T2DM)的患病数高达90%以上，在接受糖尿病治疗的患者中仅49%的患者将糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7%内 [2] 。
多学科团队协作(Multiple Disciplinary Team, MDT)诊疗模式已成为慢性病诊疗的国际新趋势。MDT旨在使传统的个体经验医疗模式转变为多学科小组协作决策模式，以病人为中心，针对特定疾病，充分整合和利用医疗资源，依靠多学科团队，为患者提供最佳的诊疗方案，持续提高医院的专业水平、促进多学科团队协作的发展。多学科协作护理是以患者为中心、护士为主导、多学科协作护理的一种护理模式。该模式充分地整合了医疗资源，以确保诊治的准确性、规范性、系统性，缩短诊断和治疗患者的时间，提高医疗服务的专业化和标准化，并改善患者的就诊体验，以期为病人提供更高质量的护理服务 [4] 。
目前，有关多学科协作护理对2型糖尿病患者的干预效果分析的研究较多，但相关的系统综述和Meta分析甚少，此外，面对复杂的环境和影响因素，糖尿病管理需要医护融合进行多学科合作，充分整合医疗资源，为患者带来全生命周期的获益。鉴此，本研究将对2型糖尿病患者实施多学科协同护理与常规护理相比的随机对照实验(randomized controled trials, RCT)研究进行Meta分析，旨在讨论多学科协作护理模式对2型糖尿病患者糖化血红蛋白、空腹血糖、焦虑抑郁程度、血压和并发症等的影响，融汇不同学科的学术思想和成果，探索跨学科协同护理创新机制，促进护理学和其他学科的交叉融合，以期为临床多学科协作护理的实施提供参考。
2. 资料与方法
2.1. 文献纳入与排除标准
文献纳入标准：1) 研究对象：临床诊断为T2DM患者。2) 干预措施：采取多学科联合护理模式进行干预。3) 研究类型：国内外公开发表的研究多学科协同护理对2型糖尿病患者干预效果分析的随机对照试验，无论是否采用盲法。
文献排除标准：1) 无法获取全文、准确提取数据或数据缺失的研究。2) 重复发表的文献。3) 患有严重的精神身体障碍、意识障碍或慢性疾病急性加重的患者。4) 未提及随机分组方法或随机分组方法错误。
2.2 文献检索策略
结合主题词、自由词、关键词在中文和英文数据库中检索关于多学科协作护理对糖尿病患者干预效果的随机对照试验文献，检索时间为各数据库建立至2022年11月15日。中文数据库包括：CNKI、VIP、万方医学等，中文关键词及检索词为“2型糖尿病”、“多学科护理”、“跨学科护理”等；英文数据库包括：PubMed、Web of Science、Cochrane library、CHINAHL等，英文关键词及检索词为((((((Diabetes Mellitus, Type 2[MeSH Terms]) OR (Diabetes Mellitus, Type II[Title/Abstract])) OR (NIDDM[Title/Abstract])) OR (MODY[Title/Abstract])) OR (Type 2 Diabetes Mellitus[Title/Abstract])) OR (Type 2 Diabetes[Title/Abstract])) AND (((((((patient care team[MeSH Terms]) OR (multi-disciplinary[Title/Abstract])) OR (inter-disciplinary[Title/Abstract])) OR (integrated[Title/Abstract])) OR (multi-modal[Title/Abstract])) OR (multi-professional[Title/Abstract])) AND ((((therap*[Title/Abstract]) OR (restor*[Title/Abstract])) OR (care*[Title/Abstract])) OR (team*[Title/Abstract]))),,(diabetes mellitus, type 2[MeSH Terms] OR diabetes mellitus type ii[Title/Abstract] OR NIDDM[Title/Abstract] OR MODY[Title/Abstract] OR type 2 diabetes mellitus[Title/Abstract] OR type 2 diabetes[Title/Abstract]) AND ((patient care team[MeSH Terms] OR multi-disciplinary[Title/Abstract] OR inter-disciplinary[Title/Abstract] OR integrated[Title/Abstract] OR multi-modal[Title/Abstract] OR multi-professional[Title/Abstract]) AND (therap* [Title/Abstract] OR restor*[Title/Abstract] OR care*[Title/Abstract] OR team*[Title/Abstract]))文献筛选流程图见图1。
2.3. 文献筛选和资料提取
首先，由两名研究生对文献进行独立筛选，随后对初步筛选的文献进行双人核对，并再次严格的按照纳排标准裁定，并将最终纳入符合纳排标准的文献结果导入Endnote X9软件进行文献管理，最后对筛选后的文献进行阅读和信息提取，若出现信息不完整情况，通过邮件与文章作者进行联系，将缺失的资料信息予以补全。提取文献的主要信息包括：作者、发表年度、国家、样本量(多学科协同护理组/对照组)、干预方法(干预组/对照组)、干预时间、结局指标(测量工具)及偏倚风险评价的关键要素。在文献信息提取时，如果出现异议，通过讨论或由第3名研究者裁定解决。纳入研究的多学科团队组成及干预措施见表1。
Figure 1. Flow chart for inclusion of documents
图1. 纳入文献流程图
Table 1. Composition of multidisciplinary teams and major interventions included in the study
表1. 纳入研究中多学科团队组成及主要干预措施
2.4. 文献质量评价
文献质量评价按照Cochrane手册推荐的针对RCT研究的偏倚风险评价工具由两名研究者独立进行评价，该评价标准包括以下项目1) 选择偏倚(随机序列的产生、分配隐藏)；2) 实施偏倚(研究者和受试者是否采用盲法)；3) 测量偏倚(研究结局盲法的评价)；4) 随访偏倚(结局指标数据的完整性)；5) 报告偏倚；6) 其他偏倚。通过评价对各个项目做出 “高偏倚风险”“低偏倚风险”“不清楚”判断，如果各项目均为低风险偏倚，质量等级评为A级；部分条目达到低风险，评为B级；各条目均为达到低风险则评为C级，并将该文献剔除。
2.5. 统计学方法
采用Revman 5.4软件对文献进行Meta分析，二分类资料用相对危险度(relative risk, RR)和95% CI表示，连续性变量用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及95% CI表示，结合χ2检验和P值来检验各研究结果异质性，如果P > 0.05，I2 < 50%，使用固定效应模型进行分析；如果P < 0.05，I2 > 50%，采用随机效应模型进行分析。以P < 0.05表示差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
共检索到相关文献3162篇，使用Endnote X9去除不同数据库中重复发表和交叉的文献获得1762篇；阅读文题和摘要后排除明显不符合纳入标准的文献1639篇，获得123篇，阅读全文，经仔细裁定最终纳入文献14篇，其中英文文献2篇，中文文献12篇。纳入研究对象共计1929例，平均样本量为138例。纳入文献基本情况见表2。
Table 2. Basic features of the included literature
表2. 纳入文献的基本特征
3.2. 纳入文献的质量学评价
研究者通过Cochrane手册推荐的针对RCT研究的偏倚风险评价工具进行评价，使用Review Manager5.4软件对纳入文献的1) 选择偏倚(随机序列的产生、分配隐藏)；2) 实施偏倚(研究者和受试者是否采用盲法)；3) 测量偏倚(研究结局盲法的评价)；4) 随访偏倚(结局指标数据的完整性)；5) 报告偏倚；6) 其他偏倚进行评价，对于出现异议的文献，咨询第3名研究者后作出决定。纳入的14篇文献中，1篇的最终质量等级评价结果为A级，B级为13篇，整体质量处于中等水平。文献质量评价详见图2。
Figure 2. Risk of bias in the included literature
图2. 纳入文献偏倚风险
3.3. Meta结果分析
3.3.1. HbA1c
4篇文献 [5] [6] [7] [8] 研究了多学科协同护理对糖化血红蛋白的影响，纳入4篇文献HbA1c结果，异质性检验，结果显示各研究间异质性较小(I2 = 19%, P = 0.29)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示干预组HbA1c显著低于常规组，差异有统计学意义[MD = −1.31, 95% CI (−1.71, −0.90), P < 0.00001]，见图3。
3.3.2. SAS、SDS评分
4篇文献 [9] [10] [11] [12] 研究了多学科协同护理对患者心理状况的影响。
1) SAS评分 合并结果进行异质性检验，结果显示各研究间异质性较大(I2 = 96%, P < 0.00001)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示多学科协同组SAS评分显著低于常规组[MD = −8.73, 95% CI (−11.66, −5.81), P < 0.00001]，见图4。
Figure 3. Effect of multidisciplinary collaborative nursing on HbA1c intervention in T2DM patients
图3. 多学科协同护理对T2DM患者HbA1c干预效果
Figure 4. Effect of multidisciplinary collaborative nursing on SAS intervention in T2DM patients
图4. 多学科协同护理对T2DM患者SAS干预效果
2) SDS评分 合并结果进行异质性检验，结果显示各研究间异质性较大(I2 = 93%, P < 0.00001)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示多学科协同组SDS评分显著低于常规组[MD = −8.46, 95% CI (−10.56, −6.36), P < 0.00001]，见图5。
Figure 5. Effect of multidisciplinary collaborative nursing on SDS intervention in T2DM patients
图5. 多学科协同护理对T2DM患者SDS干预效果
3.3.3. FPG
5篇文献 [6] [7] [8] [9] [13] 研究了多学科协同护理对空腹血糖的影响，合并结果进行异质性检验，结果显示各研究间异质性较大(I2 = 91%, P < 0.00001)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示多学科协同组FBG显著低于常规组，两组比较，差异有统计学意义[SMD = −1.14, 95% CI (−1.73, −0.56), P = 0.0001]，见图6。
Figure 6. Effect of multidisciplinary collaborative nursing on FPG intervention in T2DM patients
图6. 多学科协同护理对T2DM患者FPG干预效果
3.3.4. SBP、DBP
2篇文献 [7] [8] 研究了多学科协同护理对血压的影响。
1) SBP 合并2篇文献测量SBP结果进行异质性检验，结果显示各研究间异质性为零(I2 = 0%, P = 0.91)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示多学科协同组SBP与常规组相比，结果不显著[MD = −2.26, 95% CI (−5.36, −0.83), P = 0.15]，见图7。
Figure 7. Effect of multi-disciplinary collaborative nursing on SBP intervention in T2DM patients
图7. 多学科协同护理对T2DM患者SBP干预效果
2) DBP 合并2篇文献测量DBP结果进行异质性检验，结果显示各研究间无明显异质性(I2 = 0%, P = 0.71)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示多学科协同组与常规组相比，DBP低于对照组，两组比较，差异有统计学意义[MD = −3.19, 95% CI (−5.22, −1.15), P = 0.002]，见图8。
Figure 8. Effect of multidisciplinary collaborative nursing on DBP intervention in T2DM patients
图8. 多学科协同护理对T2DM患者DBP干预效果
3.3.5. 并发症
6篇文献 [7] [10] [11] [12] [13] [14] 研究了多学科协同护理对糖尿病并发症发生率的影响，对研究结果合并，进行异质性检验，结果显示各研究间无明显异质性(I2 = 0%, P = 0.83)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示多学科协同组并发症发生率显著低于常规组，两组比较，差异有统计学意义[RR = 0.28, 95% CI (0.18, 0.44), P < 0.00001]，见图9。
Figure 9. Effect of multidisciplinary collaborative nursing on the incidence of complications in T2DM patients
图9. 多学科协同护理对T2DM患者并发症发生率干预效果
4. 讨论
虽然本研究尽可能查找数据库建库至2022年11月发表的所有文献，但仍存在局限性，文献数据也在不断更新，最终只纳入了14项研究，且大部分研究都是在国内进行，难以避免会存在偏倚。由于国内外文化、医疗、生活方式等的差异，使得结局指标测量方法不完全一致，难以进行分析；部分研究干预主要以老年2型糖尿病患者为主要干预对象，无法体现患者的全面性；不同的研究干预时间不同，无法体现干预措施对2型糖尿病患者的长期干预效果。此外，不同研究之间的异质性较大，有的结局指标因纳入文献较少，不能很好地解释异质性的来源。
4.1. 多学科协作护理有助于降低糖尿病患者糖化血红蛋白、空腹血糖
目前，针对糖尿病尚无有效的根治手段，临床主要以维持患者血糖水平在正常范围内为主要的治疗手段。糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后两小时血糖是反映糖尿病患者血糖控制的最直接、最重要的指标，血糖过低或过高都会导致血糖波动异常、血脂紊乱，从而破坏血管内皮，相继出现各种并发症 [15] 。Ayla M [8] 等的研究表明，血糖控制不佳的糖尿病患者是受益于多学科协同护理最高的人群。本研究结果显示，多学科协作护理有利于减轻2型糖尿病患者的糖化血红蛋白及空腹血糖，这对提高糖尿病患者生活质量有着重要意义。
4.2. 多学科协作护理有助于减少糖尿病患者并发症的发生率、提高患者护理满意度
常规护理仅是对患者进行常规宣教，缺乏针对性、系统性，由医护人员仅凭操作经验，使得护理效果受限。李曙娟等 [16] 的研究发现，采用多学科协同护理的患者对护理的总体满意度明显高于常规护理的患者，且有效稳定了患者的情绪。此外，多学科协同护理团队，融汇了不同学科的专业知识，使得疾病的治疗更具有系统性、针对性，可有效提高患者对医护团队的信任，从而配合治疗，继而有效减少并发症的发生率。因此，该护理模式更容易被患者所接受。
4.3. 多学科协同护理可提高患者生活质量，促使疾病转归
李静娴 [9] 、蒋琳等 [17] 的研究表明，干预组疾病、生理、社会、心理及满意质量管理评分均高于对照组(P < 0.05)，由此，多学科协作护理可提高患者生活质量，使得疾病转归。这表明了，多学科协作护理是一种综合考虑患者疾病、心理、生理、社会及满意质量管理多面因素而构建的一种新型护理方法，该护理模式由各科室医护人员组成，不仅针对于内分泌相关疾病，还系统的考虑了2型糖尿病可能发生的并发症、身体机能、心理机能、营养状况等多因素，与常规护理相比，更容易促进患者的健康、预防2型糖尿病引起的其他方面疾病。
4.4. 多学科协同护理可提高患者治疗依从率及血糖控制率
许国敏 [11] 、马沛等 [14] 的研究表明，多学科协作护理中各科室齐心协力，发挥各专科优势，规范地通过对患者进行团队管理，系统性对患者进行评估、治疗，使得多学科协同护理组患者对疾病有更全面的了解，提高了患者对疾病的认知及了解，从而主动调节饮食、规律锻炼、遵医嘱用药的治疗依从率、血糖控制良好率均显著高于常规护理组。这与陈先丹等 [5] 的研究一致。
5. 小结
目前临床针对糖尿病提出了“五驾马车”的治疗方式，主要包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我血糖监测治疗、糖尿病教育，旨在控制患者血糖血脂、延缓糖尿病进程 [18] [19] 。而对于2型糖尿病目前并无有效的靶向性治疗方案。有研究显示，多学科合作护理团队模式理念是对慢性病最成功的干预方式 [20] 。多学科协作护理模式是指由2个及以上学科成员组成的专业团队，融汇各学科专业知识技能和临床操作经验，医疗团队成员共同参与患者治疗及护理方案的制定，提高患者的治疗护理质量 [21] 。此外，Berry等 [8] 的研究表明，与对照组相比，实验组患者的脉率显著降低，可以认为多学科协同护理可以降低心肌梗死的风险。
结合本研究所纳入的14篇文献，初步建议多学科协同护理团队主要由内分泌科医护、糖尿病专科护士及健康教育护士、心理医生、肾科医生、足病医生、康复科医生、营养师、神经内外科医生、药师、心血管科医生和各科护士组成。多学科协同护理的主要措施包括：1) 糖尿病专科护士对患者进行个体化评估。2) 由糖尿病专科医护人员对患者进行诊断。3) 各学科协同对患者制定详细的治疗及护理计划，护理人员对患者进行健康教育。4) 各学科医护人员对制定的计划及实施结果进行评价并制定随访计划。本研究明确了多学科协同护理在2型糖尿病患者中具有较高的应用价值，值得临床推广。
NOTES
*通讯作者。