摘要: 围绝经期是女性生殖机能逐渐衰退的一个重要过渡阶段，此阶段由于身体激素水平的变化而导致一系列植物神经紊乱所致的症候群，即为围绝经期综合征，在祖国医学中属“绝经前后诸证”范畴。汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液病理性外泄的病症。肝郁化火型围绝经期汗证的发病机制主要是肾精亏虚，阴虚生热，肝气郁结，日久化火，迫津外泄。治以疏肝泻火，滋阴补肾。方用丹栀逍遥散加减，临床治疗效果显著。
Abstract:
Perimenopause is an important transitional stage of the gradual decline of female reproductive function, which is a series of autonomic nerve disorders caused by changes in body hormone levels, that is, perimenopausal syndrome, which belongs to the category of “pre- and post-manopausal evidance” in Chinese medicnie. Sweat syndrome refers to the pathologicel leakege of sweat due to yin and yang imbelance and unsolid physiognomy. The pathogenesis of hepatic depression and fire type perimenopausal sweating is mainly kidney deficiency, yin deficiency is hot, liver Qi is depressed, fire is turned into fire for a long time, and forced to leak out. Treat liver and diarrhea, nourish yin and tonify kidney. Fang uses Danzhi Xiaoyao to add and subtract, and the clinical treatment effect is remarkable.
1. 引言
女性围绝经期综合征(Female Perimenopause)即妇女绝经前后出现的一系列临床症候。其发病机制为性激素水平的降低，使得妇女的自主神经系统功能紊乱，以及相应的心理问题。其中包括心悸头晕、潮热汗出、烦躁易怒、情致抑郁、腰背疼痛、眩晕耳鸣等。在中医学中，此病见于“自汗、绝经前后诸证、盗汗、郁证、脏躁、百合病”。潮热出汗为最常见的证候之一，约70%~80%的围绝经期妇女会出现该症状，持续时间长短不一，短则数月，长则数年，甚至有部分患者即使其他症状消失，汗证仍会持续5至10年以上 [1] 。对于患者的日常生活及工作产生了严重的影响。现代医学对于本病的治疗主要是激素替代疗法，但激素治疗具有潜在危险性及众多不良反应(阴道不规则出血、水肿、头痛、乳房胀痛等)和禁忌症(已知或可疑乳腺癌、已知或可疑激素依赖性恶性肿瘤、动静脉血栓性疾病等)，激素的长期使用有增加卵巢癌、乳腺癌或其他恶性肿瘤的风险 [2] ，如Greiser等 [3] 综合了42项研究发现，使用雌激素和雌孕激素治疗发生卵巢癌的风险分别增加了1.28倍和1.11倍。祖国医学对本病的治疗有巨大优势，因而我国围绝经期妇女更倾向选择传统医药治疗。
2. 围绝经期汗证相关
2.1. 概念
围绝经期是女性生殖机能逐渐衰退的一个重要过渡阶段，此阶段由于身体激素水平的变化而导致一系列植物神经紊乱所致的症候群，即为围绝经期综合征。祖国医学中，古代医籍并无围绝经期综合征的直接记载，根据其临床表现如心悸头晕、潮热汗出、烦躁易怒、情致抑郁、腰背疼痛、眩晕耳鸣等，可散见于“盗汗、自汗”、“脏躁”、“百合病”等病症中，中医学统称为“绝经前后诸证” [4] 。其中，汗证是最常见的不适表现之一，此阶段的汗出是雌性激素水平降低引起血管收缩功能不稳定所致 [5] 。围绝经期汗证属病理性汗出，常表现为自汗、盗汗，但又区别于普通的自汗、盗汗，其特点为汗出发作于潮热之后，汗出部位以胸部及头面部为主，发作时间常见于午后及夜间，并且受异常情志的影响，如情绪激动、高度紧张等。
2.2. 病因病机
《素问·评热病论》中记载到：“汗者精气也。”《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是为津。”可知汗液是由精气所化，而外现于腠理肌表的津液代谢产物。而《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾可以封藏精气，乃精气本源。又《医碥·汗》曰：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液……外泄则为汗。”故可见汗液的形成主要与肾关系密切。有学者认为，本病的病机是本虚标实，以虚为本，因虚致实，其根本病机为肾精亏虚、阴阳失衡，且与心、肝、脾、肺等脏腑功能失调密切相关 [6] 。
《素问·上古天真论》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”女性在经历经、孕、产、乳后，由于其内在的生理规律，肾气已衰，肾阴肾阳俱不足。肾阴亏虚，阴虚阳亢，虚火内生，迫蒸津液外泄为汗；肾阳虚损，卫外不固，腠理开阖失司，津液亦可外泄。同时，《傅青主女科》云：“盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实关心肝脾。”肾为五脏之本，先天之精亏损，脏腑经络失于滋养，导致人体脏腑气血功能失常，故各脏腑功能失司，气血津液代谢紊乱，因而表现出围绝经期潮热多汗等各种症状。
叶天士在《临证指南医案》指出：“女子以肝为先天。”肝藏血，主疏泄，调一身之气血，且具有体阴而用阳、喜条达恶抑郁的特性，通过肝主疏泄的功能，可将肾精传输至人体的各个脏腑，因而肝在围绝经期相关疾病的发生中占有很重要的地位 [7] 。在竞争激烈、快节奏的当代，由于社会结构中地位的提升及社会分工不同，在社会、家庭、事业的多重压力之下，使得妇女常处于抑郁、焦虑的状态 [8] ，由于围绝经期受到情志因素影响很大，久之则引起肝郁气结。在女性经历经、孕、产、乳等生理过程后，肝血亏虚，肝失所养，肝疏泄失职，肝气不舒与抑郁焦虑等情志失调相互影响，肝郁气结则久而化火，蒸迫津液外出致汗出。而汗出的症状会加重肝气郁结，即肝郁与汗出互相影响、互为因果 [9] 。
3. 丹栀逍遥散相关
丹栀逍遥散又名加味逍遥散，出自明代薛己编撰的《内科摘要》，是由宋代《太平惠民和剂局方》中的逍遥散化裁，在原方的基础上加入丹皮、栀子，丹皮清热凉血，栀子清三焦之热，辅佐清泻肝火之效，主治肝郁血虚、化火生热之证。症见胸胁胀痛，寒热往来，烦闷急躁，自汗盗汗，头痛目眩，颊赤口干，食欲下降，潮热颧红，以及妇女月经不调，乳房与少腹胀痛，脉弦而细等。丹栀逍遥散全方宗《黄帝内经》“木郁达之”“火郁发之”之意，使得肝郁得解，肝火可清，血虚得养，脾虚得复，气血兼顾，肝脾并调。本方疏肝解郁，清肝泻火又养肝血补肝体，与肝郁化火型围绝经期汗证的病机相契合。此方乃吾师常用经方，每每用到，疗效甚显。
4. 病案举隅
4.1. 病案一
患者饶某，女，49岁。2023年2月16日初诊：主诉：多汗一年余。现病史：患者自诉近一年多以来出汗较多，以头颈及胸背部出汗为主，白天为主，动则大汗出，可湿透衣物，伴口干燥热，腹胀，身痒，平素急躁易怒。伴纳差，眠差，易醒，小便可，2~3 d大便1次。舌红，苔黄，脉弦。既往无特殊病史。孕产史：G1P1A0。月经史：初潮13岁，月经周期28~32 d，行经4~6 d。末次月经：2022年12月23日，月经紊乱1年。诊断：绝经前后诸症(肝郁化火证)。治法宜疏肝泻火，滋阴补肾。处方用药如下：柴胡10 g、酒黄芩10 g、牡丹皮10 g、焦栀子10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、丹参10 g、当归10 g、白芍10 g、珍珠母30 g、酸枣仁30 g、女贞子20 g、菟丝子20 g、枸杞子30 g、炙甘草10 g，共14剂。2023年3月2日二诊：患者自诉汗出次数较前减少，睡眠较前改善，烦躁易怒较前好转，1~2 d大便1次，上方去珍珠母、酸枣仁，加远志、石菖蒲各10 g共14剂。2023年3月16日三诊：患者自诉汗出明显好转，夜寐安，情绪平稳，二诊方去远志、石菖蒲，继服14剂。2023年3月30日四诊：患者诉诸症皆消，予前方14剂续服，嘱患者规律饮食，保持心情愉悦，后随访1次，未诉明显汗出。
按：患者处于围绝经期，天癸渐衰，肾阴不足，月经紊乱。肾阴虚则不能敛阳，相火亢盛，扰乱心神，故见口干燥热、夜寐不安。患者平素急躁易怒，又因家庭工作压力，导致肝气不舒，肝气郁结久而化火，迫津外泄而出汗。肝郁气结，横逆克脾，脾失健运故见食欲下降。阴虚火旺，灼于肌肤，故可见身痒。因此治疗除滋阴补肾外，还应疏肝解郁、清泻肝火，虚实同治。
方中柴胡、白芍、当归三药共奏疏肝解郁，养血柔肝之功，同时白芍还可以敛阴止汗；炒白术、茯苓二药合用扶助被肝气压制的脾虚；牡丹皮、焦栀子以及黄芩清泻心、肝两经之火热；女贞子、菟丝子、枸杞子取补肝肾、滋阴养血之功效；丹参除烦安神，珍珠母、酸枣仁养心安神；炙甘草健脾和中、调和诸药。二诊患者睡眠较前改善，初诊方去珍珠母、酸枣仁，加远志，石菖蒲以交通心肾，宁心安神。三诊患者汗出明显好转，夜寐安，情绪平稳，二诊方去远志、石菖蒲。四诊诸症皆消，嘱其规律饮食，保持心情愉悦。
4.2. 病案二
患者张某某，女，48岁。2023年4月27日初诊：主诉：易汗出3年余加重半年。现病史：患者自诉近3年多以来易汗出，以头颈部及前胸后背部为主，动则加剧，伴口干口苦，未予重视。半年前家庭变故后，患者潮热出汗明显，伴口干口苦，头部胀痛，影响睡眠，易情绪激动，二便可。舌红，苔薄黄，脉弦细，BP：132/74 mmHg。既往无特殊病史。孕产史：G2P2A0。月经史：初潮12岁，月经周期28~30 d，行经4~7 d。绝经10年，有过早绝经家族史。诊断：绝经前后诸症(肝郁化火证)。处方用药如下：北柴胡10 g、酒黄芩10 g、牡丹皮10 g、焦栀子10 g、麸炒白术10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、丹参10 g、当归10 g、白芍10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、桂枝10 g、粉葛30 g、白芷10 g、炒僵蝉10 g、醋延胡索10 g、炙甘草10 g共14剂，此方以清肝泻火，滋阴潜阳的治疗守则为主。2023年5月11日二诊：患者诉潮热汗出频率减少，头部胀痛较前减轻，汗出受凉后身疼，予前方去白芷、炒僵蚕加秦艽10 g、威灵仙10 g、黄芪20 g共14剂。2023年5月25日三诊：患者诉汗出明显改善，口干口苦、头身疼痛均较前缓解，予前方14剂。2023年6月8日四诊：患者诉症状均较前明显改善，继服三诊方14剂。2023年6月22日五诊：患者诉诸症基本消除，继服前方14剂后停药。
按：患者为肾虚体质，肾阴不足则月经不至。因家庭变故，情志不畅，肝气瘀滞，郁结日久而火热，导致汗出加重明显，口干口苦，方中柴胡疏肝解郁，黄芩与丹皮、栀子合用加强清内热，加入粉葛退热生津，丹参退热除烦，桂枝调和营卫。头部胀痛则是由于阴不制阳，肝阳上亢，方中白芍能平肝阳，缓急止痛，养血敛阴以止汗，与当归合用养肝荣血，加用生龙骨、生牡蛎平肝滋阴潜阳，白芷、僵蚕、延胡索三药合用以行气祛风止痛。除此之外，麸炒白术、茯苓、泽泻健脾助运、扶土生木，炙甘草补脾益气、调和诸药。二诊患者诉汗出受凉后身疼，予去白芷、僵蚕加黄芪以益气固卫，加秦艽、威灵仙以祛风渗湿止痛。
5. 结语
研究表明，在社会、家庭等多重方面的压力之下，近年来处于围绝经期的女性异常汗出的发病率正在逐年上升，且在往后的几年里无反转可能，病人年龄也在逐渐年轻化 [10] 。笔者在门诊跟师过程中，遇到的围绝经期汗证患者有较多是属肝郁化火型。其病机为肾阴亏虚，肝气郁结，气结则津液输布异常，日久化热，热久生火，火热迫津外泄而汗出。丹栀逍遥散作为清肝泻火、疏肝养血的良方，在治疗围绝经期综合征中有着广泛的运用。本病极易受情志因素影响，有研究表明，丹栀逍遥散中石油醚提取液等提取成分有明显的抗焦虑抗抑郁作用 [11] 。因此，在临床治疗肝郁化火型围绝经期汗证要灵活运用丹栀逍遥散，同时予以适当的情志疏导，取得较好的临床疗效。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。