儿童慢性胰腺炎10例诊治分析

Diagnosis and Treatment Analysis of Ten Cases of Chronic Pancreatitis in Children

摘要: 目的：探讨儿童慢性胰腺炎的诊断与治疗经验。方法：本文回顾性分析了2015年1月至2023年1月新疆医科大学第一附属医院收治的10例慢性胰腺炎患儿的临床资料，包括一般资料、影像学检查资料、治疗方式、随访等情况，并结合相关研究报道，总结分析其诊疗措施。结果：全组患儿临床症状主要以腹痛为主，部分伴有恶心呕吐症状，其中1例伴有1型糖尿病。影像学主要表现为胰管扩张，胰管钙化、结石等征象。10例慢性胰腺炎患儿中的3例行保守治疗，3例行内镜治疗，4例因胰管结石位置大小、胰管扩张程度等原因，并根据个体化情况行不同手术治疗。全组患儿无死亡病例，随访时间3~6个月，治疗后患儿腹痛较前明显改善，伴有糖尿病患儿经治疗后血糖较前控制平稳，其余随访期间无胰腺内外分泌功能不全表现。结论：儿童慢性胰腺炎临床表现主要为反复发作的腹痛，超声、CT、MRCP等影像学检查具有重要诊断意义。其治疗方式尚存在争议，主要采取内科保守治疗、内镜介入治疗、手术治疗三者循序渐进的治疗模式。

Abstract: Objective: To explore the diagnosis and treatment experience of chronic pancreatitis in children. Method: This article retrospectively analyzed the clinical data of 10 children with chronic pancrea-titis admitted to the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2015 to January 2023, including general information, imaging examination data, treatment methods, fol-low-up, etc., and combined with relevant research reports, summarized the diagnosis and treat-ment measures. Results: The main clinical symptoms of the whole group were abdominal pain, and some of them were accompanied by nausea and vomiting. One of them was accompanied by type 1 diabetes. The main imaging manifestations include pancreatic duct dilation, pancreatic duct calcifi-cation, stones, and other signs. Among the 10 children with chronic pancreatitis, 3 underwent con-servative treatment, 3 underwent endoscopic treatment, and 4 underwent different surgical treat-ments based on individual circumstances due to the size of pancreatic duct stones and the degree of pancreatic duct dilation. There was no death case in the whole group, and the follow-up time was 3~6 months. After treatment, the abdominal pain of the children was significantly improved. After treatment, the blood sugar of the children with diabetes was more stable than before. During the rest of the follow-up period, there was no pancreatic insufficiency. Conclusion: The clinical manifes-tation of chronic pancreatitis in children is mainly recurrent abdominal pain, and imaging exami-nations such as ultrasound, CT, and MRCP have important diagnostic significance. The treatment method is still controversial, mainly adopting a gradual treatment mode of conservative internal medicine treatment, endoscopic intervention treatment, and surgical treatment.

1. 引言

儿童慢性胰腺炎是以胰腺炎症反复发作导致胰腺损害为特征，胰腺导管和实质纤维化、钙化、萎缩、扩张，并引起顽固性疼痛和永久性胰腺内、外分泌功能丧失。儿童慢性胰腺炎发病率低，但严重影响生活质量，其治疗方式的选择尚无统一标准 [1] 。本文回顾性分析2015年1月至2023年1月新疆医科大学第一附属医院收治的10例慢性胰腺炎患儿的临床表现、实验室检查、影像学改变及治疗方式，并结合相关文献报道，探讨儿童慢性胰腺炎的诊治。

2. 临床资料

2.1. 一般资料

回顾性分析2015年1月至2023年1月新疆医科大学第一附属医院收治的10例慢性胰腺炎患儿的临床资料，10例患儿的一般情况如表1所示，其中女性7例，男性3例，年龄范围9~17岁，平均年龄14岁。全组患儿症状均以反复腹痛为主，病程均较长，1月~3年不等。其中5例伴有恶心呕吐，4例有体重减轻症状，营养评估均为轻度营养不良。10例患儿均完善血常规、血淀粉酶等血生化检验项目以及超声、CT、MRCP影像学检查。全组病例中1例合并胰腺假囊肿，1例合并糖尿病。全组病例中有4例行手术治疗，3例行内镜治疗，3例保守治疗。

2.2. 辅助检查

全组中5例血淀粉酶高于正常值，考虑为慢性胰腺炎急性发作，5例中3例伴有白细胞、降钙素原升高。全组中1例患儿血糖增高，通过完善糖化血红蛋白、C肽–胰岛素释放试验、胰岛细胞抗体测定确诊为1型糖尿病。所有患儿均完善腹部彩色多普勒超声、增强CT、MRCP检查，彩色多普勒超声发现胰管回声不均匀、胰管扩张、胰管内结石5例，胰管扩张并发钙化3例；CT及核磁均发现胰管扩张、胰腺结石7例，胰管扩张并发钙化3例，10例中3例伴有明显胰头肿胀，1例合并胰腺假囊肿。MRCP另外发现1例伴有胰胆管汇合异常。

Table 1. General condition

表1. 一般情况

2.3. 治疗及预后随访

全组4例行手术治疗如表2所示，其中2例胰管扩张，胰腺体尾部结石，合并胰腺头部炎性包块行胰管切开取石 + 胰肠侧侧Roux-en-Y吻合 + 胰头勺式切除术(Frey术)；1例胰头部多发结石合并胰胆管汇合异常行胰十二指肠切除术；1例行胰管切开取石 + 胰肠侧侧Roux-en-Y吻合。全组3例行内镜治疗(见表3)，阳性结石2~6 cm，均采用取石球囊取石术 + 胰管支架置入术；1例结石6 mm，难以取出，同时行十二指肠乳头球囊扩张术 + 乳头小切开术辅助取石；其中1例合并胰腺假囊肿，内镜下放置支架内引流。3例胰管扩张、胰管部分钙化，均给予保守治疗，症状好转后出院。

手术病人(4例)：术中胰管最大径11 mm，范围2.5~11.0 mm，术中主胰管长度5~10 cm，发现结石数目不等，结石最大径12.0 mm。胰十二指肠手术时间长约9 h，出血300 mL左右，其余病人手术时长在4~5 h，出血均在100 mL以下。术后第2天鼓励开始下床活动，加快恢复胃肠蠕动功能，预防肠粘连，促进排气。术后平均禁食4天，术后平均住院时间为16天。胰十二指肠切除手术病人术后出现胰漏，经引流管通畅引流20天后痊愈，其余患儿均无并发症发生。术后患儿随访3~6个月不等。术后患儿腹痛较前明显好转，其中1例于术后4个月腹痛再发，再次就诊于我院，对症支持治疗后痊愈出院。其余患儿随访期间均无复发及相关并发症产生。内镜治疗病人(3例)：3例中均行取石球囊取石术 + 胰管支架置入术，结石成分为蛋白栓样结石，大小2~6 mm不等；1例因结石较大6 mm，同时行十二指肠乳头球囊扩张术 + 乳头小切开术；其中1例合并胰腺假囊肿，内镜下放置支架内引流，半月后囊肿逐渐消失；术后患儿均给予禁食抑酶等对症后治愈，术后住院时间3~6天，近期临床症状得到缓解；其中1例患儿术后4月因腹痛再次住院，考虑胰腺炎急性发作，经保守治疗后出院。其余2例无明显腹痛及其他并发症产生。保守治疗病人(3例)：影像学检查主要为胰管扩张合并胰腺钙化，无明显阳性结石梗阻等，主要治疗方式为禁食、补液、抗感染、胃肠减压等对症、支持治疗，平均住院时长7天，其中1例4月后慢性胰腺炎急性发作再次入院行保守治疗症状好转后出院。另外两例随访过程中无明显腹痛及其他慢性胰腺炎症状。

Table 2. Cases in the surgical treatment group

表2. 手术治疗组病例

Table 3. Cases in the endoscopic treatment group

表3. 内镜治疗组病例

3. 讨论

根据各方报道，近年来慢性胰腺炎在小儿中的发病率及患病率呈上升趋势，男女比例差距不大，女性稍高 [2] [3] 。其主要临床症状是反复发作的上腹部疼痛，早期隐性发病，症状及体征不典型，可有上腹部压痛，部分伴有恶心、呕吐，晚期可出现糖尿病、脂肪泻等胰腺内外分泌功能障碍的表现，另外慢性胰腺炎患儿常合并有轻度营养不良 [4] 。本次调查10例中5例有恶心呕吐现象，4例伴有体重减轻，1例伴有1型糖尿病。

本调查中5例患儿血淀粉酶高于正常值，考虑为慢性胰腺炎急性发作。慢性胰腺炎患儿实验室检查可有血淀粉酶、脂肪酶增高异常，但无急性发作的CP血淀粉酶、脂肪酶可轻度增高或者完全正常，有文献报道CP患儿腹痛发作时，约有50％患儿并未发现血清胰酶异常 [5] 。

儿童胰腺难以获取病理，活检风险较大，且儿童慢性胰腺炎内外分泌功能不足较少，因此儿童慢性胰腺炎的诊断主要依靠临床表现和影像学检查 [6] 。腹部超声、CT及MRCP等无创影像学检查对儿童慢性胰腺炎的诊断有重要价值。有文献研究报道，腹部超声在慢性胰腺炎检查中的有效率约为70%，CT及MRCP在90%以上 [7] 。超声检查简单无创，是门诊初步筛查及随访检查常用的手段 [8] 。腹部CT及MRCP对于慢性胰腺炎的确诊均有重要意义，两者侧重点不同，CT更容易发现胰腺微小钙化灶、胰管阳性结石，MRCP对于胰胆管解剖变异的显示较佳。儿童慢性胰腺炎部分是由解剖因素导致，因此对于儿童慢性胰腺炎MRCP诊断价值要高于CT [9] 。本研究中超声有效率达80%，所有患儿均被CT和MRCP检查确诊，但MRCP另外提示其中存在2例胰胆管汇流异常的患儿。此外ERCP造影检查对于胰管及分支胰管、胰管结石均能很好地显示，但目前认为MRCP与ERCP诊断价值差别不大，并且方便安全无创，在诊断方面可以完全替代ERCP [10] 。因此MRCP应作为儿童CP的首选检查 [11] 。

儿童慢性胰腺炎临床分期可参考成人CP分期标准，根据临床表现及影像学改变分为早期、进展期、并发症期及终末期4期(见表4) [12] 。

Table 4. Clinical staging

表4. 临床分期

儿童慢性胰腺炎在治疗方面主要参考成人的治疗策略，应早期诊治，防止胰腺功能受到不可逆损害。儿童慢性胰腺炎治疗目标为去除病因，控制症状，改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症 [13] 。并根据患儿症状、辅助检查等制定循序渐进的阶梯式治疗模式(保守治疗–内镜治疗–手术治疗) [14] 。在临床早期阶段，主要采取内科支持治疗，主要包括缓解患儿疼痛，纠正内外分泌功能不全，以及急性发作时的治疗。儿童慢性胰腺炎传统的内科治疗包括生活方式改变，药物治疗，包括抑酸药、非甾体抗炎药、抗氧化剂、胰酶制剂以及肠内外营养等。根据患儿症状体征及辅助检查，当患儿出现内外分泌功能不全是还需进行胰酶替代治疗，一般需要临床营养科协助治疗。慢性胰腺炎儿童患者经过内科保守治疗治疗，如症状无好转或病情加重，可考虑进一步行内镜治疗。内镜治疗的主要意义在于解除胰腺梗阻，改善狭窄部位，保证胰管的通畅引流，手段主要为取石球囊取石术 + 胰管支架置入，主要适合腹痛型慢性胰腺炎患儿，有研究表明内镜治疗可改善2/3的腹痛型梗阻性慢性胰腺炎患儿的疼痛症状 [15] [16] 。此外，如结石较大较多，可行乳头球囊扩张或乳头小切开方便取净结石 [17] ；结石直径大于5 mm，可行体外冲击波碎石术联合内镜取石 [18] 。对于部分慢性胰腺炎患儿存在解剖变异胰腺分裂及胆胰管合流道异常或存在并发症胰腺假性囊肿，均可考虑行ERCP治疗。本研究3例均行内镜下取石 + 胰管支架置入，1例因结石较大同时行乳头球囊扩张或乳头小切开辅助取净结石，1例合并胰腺加囊肿经大乳头防止支架内引流，术后半月囊肿逐渐消失。狭窄位于主胰管头部且只有一处，适宜放置支架，而胰腺尾部多处狭窄且内镜治疗效果较差 [19] [20] ，若保守治疗及内镜治疗最终均失败，可进一步考虑手术治疗。有研究调查显示约有半数慢性胰腺炎患儿最终进行了手术治疗，以达到临床治疗效果 [21] [22] ，儿童慢性胰腺炎的手术治疗方式应采用个体化方案，主要手术方式分为引流术、胰腺部分切除术及联合手术。本调查中手术组患儿均因不同原因采取个体化手术治疗，2例采用联合手术(Frey术)，1例采用胰腺部分切除术(胰十二指肠切除术)，1例采用引流术(胰管切开取石 + 胰肠侧侧Roux-en-Y吻合)，其中胰十二指肠切除术手术时间长，出血较多，风险高，且术后出现胰瘘，恢复慢，其他手术病人治疗过程较满意。儿童慢性胰腺炎采用最多的是引流术 [23] [24] ，主要为胰管纵行切开取石减压、胰肠侧侧吻合术，主张在解除梗阻、通畅胰管引流的同时能够最大程度的保留胰腺内外分泌功能。胰腺部分切除术主要针对阶段性、局灶性病变损害者，例如胰体胰尾多发结石者、胰头多发结石者、胰头巨大肿块者等。根据切除部位分为胰十二指肠切除术或保留幽门胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等，但胰腺部分切除术手术时间长，风险高，创伤较大，术后恢复慢，可能会损害胰腺内外分泌功能，术后并发症相对多，因此采用较少。联合手术适用于胰头部局限性病灶同时合并胰管梗阻者，手术方式为切除胰头部局限性病变组织，同时行胰管引流术以解除主胰管梗阻，值得关注的是Frey术，可有效缓解患儿症状，手术操作相对简单，术后并发症相对较少，预后较好 [25] [26] 。另外有研究证明，对于多种治疗手段均无法改善胰腺实质损害进行性加重的患儿，胰腺全切术联合自体胰岛移植，完全切除胰腺，通过自身胰岛细胞的自体移植维持胰腺的内外分泌功能，在儿童患者中也有一定应用前景价值 [27] [28] 。

儿童慢性胰腺炎临床表现主要为反复发作的腹痛，超声、CT、MRCP等影像学检查具有重要诊断意义。其治疗方式尚存在争议，主要采取内科保守治疗、内镜介入治疗、手术治疗三者循序渐进的治疗模式，手术治疗方式的选择需根据症状及影像学检查等采取个体化方案。

声明

该病例报道已获得病人的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。