摘要: 近年来，我国医疗保障体系不断完善，基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度相互配合和补充，有效减轻了人民群众的医疗负担。为进一步保障重大疾病和多元医疗需求，同时区别于各个城市的生活情况与疾病特点，为促进各类医疗保险之间有效衔接，具有社商融合型普惠性质的城市定制型商业补充医疗保险(各地也称“惠民保”)应运而生，2020年以井喷之势迅速发展。在福利多元主义理论视域下“沪惠保”主体责任构建现状，发现其主体责任存在模糊性。研究“惠民保”的主体责任，目的在于通过研究各主体责任对定制商业医疗保险运行的影响程度，找出有效解决方案，为促进定制型商业医疗保险的发展提供参考。研究以“惠民保”为研究对象，运用德尔菲法和AHP层次分析法构建定制商业医疗保险运行影响因素的层次结构模型，量化出影响因素之间的比重，同时运用商业保险和社会保险互助理论以及政府职能转变理论进行分析，为促进各地定制医疗险进一步发展提供理论参考。
Abstract:
In recent years, China’s medical security system has been continuously improved. Basic medical insurance, critical illness insurance, medical assistance and other systems cooperate and supplement each other, effectively reducing the medical burden of the people. In order to further protect major diseases and diversified medical needs, and at the same time distinguish from the living conditions and disease characteristics of various cities, in order to promote the effective connection between various types of medical insurance, urban customized commercial supplementary medical insurance (also known as “Huimin Insurance”) with the nature of social and commercial integration came into being, and developed rapidly in 2020. From the perspective of welfare pluralism theory, the current situation of the construction of the main responsibility of “Shanghai Huibao” finds that its main responsibility is ambiguous. The purpose of studying the main responsibility of “Huimin Insurance” is to find out the effective solution by studying the influence of each main responsibility on the operation of customized commercial medical insurance, and to provide reference for promoting the development of customized commercial medical insurance. The research takes “Huimin Insurance” as the research object, uses Delphi method and AHP analytic hierarchy process to construct a hierarchical structure model of the influ-encing factors of customized commercial medical insurance operation, and quantifies the proportion of influencing factors. At the same time, it uses commercial insurance and social insurance mutual assistance theory and government function transformation theory to analyze, so as to provide theoretical reference for promoting the further development of customized medical insurance in various places.
1. 引言
“惠民保”有“商业性、补充性、保费低、保额高”的特征 [1] ，同时与基本医保和大病保险等社会医保的无缝衔接，应该是各地定制型医保的重要“卖点”，然而各城市定制医疗险的运行却存在很多风险和不足，主要表现在主体责任不明晰，运行效率较低；有序竞争格局尚未形成，存在竞争失序风险；与社会医保联动协调不足，存在衔接不畅问题；宣传引导不够全面，参保人有被误导的风险。政府、保险公司和平台公司作为定制医疗保险的三大主体，其责任边界和运行效率对定制医疗险的发展起着不可忽视的作用，因此深入研究定制医疗险运行的主体责任，对于进一步优化、完善定制医疗险，助力构建多层次医疗保障体系具有深远的意义。多层次化是我国医疗保障发展的基本取向，也是当前改革的主要目标。
2016年《“健康中国2030”规划纲要》提出健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2020年1月《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》(银保监发〔2020〕4号)，政府通过总结深圳市特殊的保险模式经验，鼓励商业保险机构着手开展经办基本医保、医疗救助等服务，逐步扩展至大病医疗项目，不断满足生活水平日益提高到居民对医疗服务的高水平需求，提供更加丰富且优质的医疗服务。同年中共中央、国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，各地区针对自身发展情况，鼓励保险公司丰富商业健康险产品供给，为有能力有需求的市民提供适合且普惠的医疗补充产品，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，避免居民因大病落入困境的情况。在一系列政策的推动下，一种融合了社会保险与商业保险特点的城市定制型商业医疗保险应运而生，在政府牵头与监督验收下，逐步良性运作，成为一种补充医疗保险形式，实现居民与保险公司双赢的合作。表1对“惠民保”发展政策文件进行梳理。
Table 1. Policy review of urban customized commercial medical insurance
表1. 城市定制型商业医疗保险政策梳理
2. 研究现状与理论
2.1. 关于多层次医疗保障体系
从理论研究来看，很多学者从宏观层面对我国多层次医疗保障制度进行探讨。董克用(2019)认为医疗保险发展的各个层次保障存在发展不均衡，要以“调结构、强衔接、分类保障”为主要内容对现有多层次医疗保障体系架构进行完善 [2] 。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“形成四位一体的基本医疗卫生制度”的顶层设计中，明确在“医疗保障体系建设”中要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。打上中国特色烙印的“惠民保”在全国各地快速发展，表明发展商业健康保险找到了新的突破口，政府、保险公司、个人及家庭等的有效合作将是使之持续发展的重要条件(郑功成，2021) [3] 。
2.2. 关于商业医疗保险的地位和作用
有些学者进一步从商业医疗保险在多层次保障体系中的地位、作用角度进行研究。“惠民保”既能与医保紧密关联，充分发挥其社商融合的特性，又能借助市场手段，满足自身持续发展的需要 [4] 。郑秉文(2019)提出了商业保险参与社会保障体系的方式可分为普通型、合作型、补贴型、创新型和税优型的分析框架 [5] 。
2.3. 关于“惠民保”
学界前期对于惠民保的理论研究多集中于多层次医疗保障体系以及商业健康保险发展角度。而作为一个新生事物，“惠民保”萌芽于2015年，经过五年的探索，于2020年迎来爆发发展，理论研究多集中于近三年，可参考文献相对较少。已有文献更多是从定性的角度对定制医疗险的发展沿革、特征、内容进行比较等。较有代表性的观点有：于保荣(2021)认为定制医疗险是一种“政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资”的重特大疾病补充医疗保险 [6] 。孙巧慧(2021)从政商关系的角度将定制医疗险分为政府主导、政府指导和纯市场化运作三种，并且随着互联网的融合 [7] 。各地区针对自身发展情况，鼓励保险公司丰富商业健康险产品供给，为有能力有需求的市民提供适合且普惠的医疗补充产品，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，避免居民因大病落入困境的情况。在政府牵头与监督验收下，逐步良性运作，成为一种补充医疗保险形式，实现居民与保险公司双赢的合作 [7] 。
2.4. 总结与思考
总体来看，学术界对于关于商业健康保险的研究有一定基础，其设计特点与以往的商业健康保险大相径庭，打破了被保险人的传统限制，采用统一费率，以较低的保费承担医疗保险范围之外的保险责任。惠民保的特殊形式和运营效率决定了它可以成为连接基本医疗保险和市场化商业健康保险的桥梁，并逐步成为多层次医疗保障体系中的一环。定制医疗险作为一种新兴的商业健康保险形式，他要求政府与保险公司深度合作，针对自己城市发展水平及居民疾病特点，产生符合自身城市发展水平的特殊的政商关系、目标定位、发展模式和经营模式。分析不同城市的惠民保发现现状及待遇水平有助于深入了解惠民保的发展现状与趋势，分析不同城市惠民保发展进程，针对提交优质答卷的政府所制定的城市定制保险模式作为典型，对其发展优势进行总结归纳与学习，探索其主体责任的合作模式，一福利多元视角独立研究惠民险具有一定的价值。
3. 研究方法
3.1. 德尔菲法
又称专家评价法，以问题的形式向相关领域专家咨询意见，统计分析相关意见，以便在这一问题上形成一致观点的方法。
3.2. 层次分析法
层次分析法(AHP)是一种较为简单实用灵活的决策方法，能够将定性的问题进行量化。其独特性表现为在分析过程中需要构建层次结构，矩阵的判断，以及需要通过一致性的检验。层次分析法对定性问题的定量分析可以客观地量化主观认知，在一定的标准上计算决策者偏好的权重，并获得最优解，能够获得最优的解决方案。
4. 定制医疗险的影响因素分析
4.1. 构建层次分析模型
选取8位专家进行打分并取均值处理，以此构建层次结构模型，在使用层次分析法对各层次以及各指标进行分层分析，通过一致性检验后，得出各指标的权重。建立的层次分析模型如表2所示。
Table 2. The influencing factors model of customized medical insurance operation
表2. 定制医疗保险运行的影响因素模型
4.2. 构造判断矩阵
为使矩阵中的各要素的重要性能够进行定量显示，引进了如表3的矩阵判断标度(1~9标度法)：
Table 3. Matrix judgment scale of analytic hierarchy process
表3. 层次分析法矩阵判断标度
本文准则层共包含3个部分：政府角色和作用、保险公司运行机制、平台公司融资效率，相对于目标层进行两者之间的比较打分。为方便计算，将方案层九个要素：政策支持、舆论引导、监管监督、管理模式、技术优势、产品方案、资金可持续能力、动态监控和投资风险管理分别用P11、P12、P13、P21、P22、P23、P31、P32、P33表示。通过YAAHP10.1软件构建影响因素矩阵如表4、表5所示。
Table 4. The influencing factor matrix of “Huimin Insurance”
表4. “惠民险”的影响因素矩阵
4.3. 层次单排序
为保证可信性需要对判断矩阵进行一致性检验，根据层次分析法的判断标准及运算原则，计算出各指标权重值并判断重要性，首先将惠民险的影响因素准则层3个一级指标P1、P2、P3进行两两比较，依据判断矩阵计算相应权重，并根据权重值判断结果重要性。由表4可以得出，其准则层的CR = 0.0516 < 0.1，通过一致性检验，P1、P2、P3的权重分别为0.3445、0.5469、0.1085，其中保险公司运营机制P2的Wi = 0.5469，大于其余两项，可以看出保险公司运营效率的高低对定制医疗险运行有显著影响，由此可得保险公司在三大主体中应占主体地位，其次政府在定制医疗险运行中的角色和地位的Wi = 0.3445，说明政府对于定制医疗险应起到积极引导和监管作用。
对惠民险运行影响因素的二级指标进行两两比较，构成表5判断矩阵，各矩阵中的CR分别为0.0825、0.0176和0.0176，一致性比例均小于0.1，通过一致性检验。在政府角色和地位矩阵中，政策支持、舆论引导和监管监督的权重分别为0.6267、0.0936、0.2797，由此可得政策支持对于政府角色发挥的影响更为显著，其次政府在引导定制医疗保险发展过程中应注重对保险公司进行监管监督，由此促进政府职能的有效发挥，同样政府舆论引导的作用略低；在保险公司运行机制矩阵中，管理模式、技术优势、产品方案分别占比0.3874、0.1692、0.4434，可以看出在保险公司运行过程中，合适的产品方案和高效的管理模式可以提高保险公司运行效率，其技术优势的作用也不可忽视；在平台公司融资效率矩阵中，资金可持续能力、动态监控、投资风险管理这三个要素的权重分别为0.3874、0.1692、0.4434，说明作为保障资金合理运作的平台公司，资金的可持续能力和投资风险管理对于定制医疗险的合理运行具有显著作用。
结果可知，保险公司运营效率的高低对定制医疗险运行有显著影响，由此可得保险公司在三大主体中应占主体地位，保险公司的保障水平及服务项目的发展情况是服务供给的关键，首要监督保险公司的保障水平落实及服务情况；其次政府在定制医疗险运行中的角色和地位随后，政府需要发展自身特殊身份，做好鼓励、监督、验收的职责是维持惠民险口碑与长期可持续发展的保障，政府以结合本地区经济水平及财政情况，以服务民众为原则，横向总结兄弟省份有益经验，纵向归纳本市基本医疗保险发展特点及商业保险现状，整合出又惠民又高质量的城市定制补充商业保险，做好惠及百姓。
4.4. 层次总排序
通过层次总排序，能够更加清晰地了解哪些指标对于定制医疗险运行的影响较大，根据各个层次的排序结果，最终得到定制医疗险运行的影响因素权重，如表6所示。
Table 6. The total ranking of levels
表6. 层次总排序
5. 结论与建议
5.1. 结论
层次分析法结果表明，在定制医疗险的运行中，保险公司运营情况是惠民保发展的关键所在，三大主体的有效配合对定制医疗险的发展有着显著影响，其中保险公司要本着以最低保费保障更多参保人权益的特征设计合理的产品方案作为定制医疗险的基础，在监督验收过程中及时发展保险公司的运行仍然存在不完善之处。
同时，保险公司的技术优势和平台公司对于资金的投资风险管理的作用也不可忽视。定制医疗险作为社会医疗保险和商业健康保险的衔接，居民放心参保的情况下更要监督到位，限制少、门槛低、渗透强、发展快应成为其发展的优势所在，因此营造一个良好的保险环境，对保险公司产品进行严格把关理应是定制医疗险发展的重点所在。
5.2. 建议
(一) 在顶层设计上坚持“普惠”属性
应当在制度、机制和实践层面，坚持其普惠属性和政府的参与。政府要主持好城市的保险公司良性竞争，鼓励更多的保险公司推出优质的保险项目，扩大保险范围。目前，我国商业保险公司参与社会医疗保险的保险公司数量很少，考虑到惠民保长期可持续的发展，政府必须鼓励更多的保险公司进入到城市定制商业补充保险中，推出适合的大病及相关保险项目，将选择的权利交给居民。
(二) 坚持“城市定制”原则
在总体方针上，“惠民保”应坚持“城市定制”的原则，且避免出现“一城多保”的现象。政府以结合本地区经济水平及财政情况，以服务民众为原则，横向总结兄弟省份有益经验，纵向归纳本市基本医疗保险发展特点及商业保险现状，整合出又惠民又高质量的城市定制补充商业保险，做好惠及百姓。
(三) 提升“惠民保”规范性
保险公司的保障水平及服务项目的发展情况是服务供给的关键，首要监督保险公司的保障水平落实及服务情况；基于定制医疗保险建立特药目录的尝试，探索建立统一的商业保险医疗费用保障目录，对自费医疗费用给出正面清单，明确扩容保障的范围。另一方面，在政府牵头与监督验收下，发展特殊身份，落实鼓励、监督、验收的政府职责是维持惠民险口碑与长期可持续发展的保障。
(四) 促进多主体合作
同时，可积极促进惠民保与新兴生物医药、医疗技术产业的合作，引入适合病人的最佳技术，真是切实帮助病人实现自己健康发展，维持病人康复治疗应有的器械与技术参与，保障参保人享受最佳治疗，提高病人的康复水平，促进新兴产业的发展保险公司需要承担的责任在基金管理模式中。