外周血炎性指标在新辅助化疗后的三阴性乳腺癌中的临床研究

Clinical Study of Peripheral Blood Inflammatory Indicators in Triple-Negative Breast Cancer after Neoadjuvant Chemotherapy

摘要: 目的：观察不同外周血炎性指标对三阴性乳腺癌患者新辅助化疗疗效的预测作用以及和临床病理因素的关系。方法：选取青岛大学附属医院2022年1月~2023年1月收治的70例三阴性乳腺癌患者，提取新辅助化疗前外周血中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比例(NLR)、血小板/淋巴细胞比例(PLR)、淋巴细胞/单核细胞比例(LMR)，讨论其与临床病理因素及病理完全缓解(pCR)的关系。结果：NLR与年龄和RCB分级密切相关，NLR水平越低，年龄越大，RCB分级越低。PLR水平与MP分级有关，PLR水平越低，MP分级越低。低水平中性粒细胞、低水平NLR与pCR有关。结论：中性粒细胞、NLR可作为预测三阴性乳腺癌新辅助化疗后是否达到pCR的指标。

Abstract: Objective: To observe the predictive effect of different peripheral blood inflammatory indexes on neoadjuvant chemotherapy in patients with triple-negative breast cancer and the relationship be-tween them and clinicopathological factors. Methods: 70 patients with triple-negative breast cancer admitted to the Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2022 to January 2023 were selected. Peripheral blood neutrophil count, lymphocyte count, neutrophil/lymphocyte (NLR), platelet/lymphocyte (PLR) and lymphocyte/monocyte (LMR) were extracted before neoadjuvant chemotherapy. Discuss its relationship with clinicopathological factors and pathological complete response (pCR). Results: NLR was closely related to age and RCB grading. The lower the level of NLR, the older the age, the lower the RCB grading. PLR level is related to MP rating, the lower the PLR level, the lower the MP rating. Low levels of neutrophils and low levels of NLR were associated with pCR. Conclusion: Neutrophils and NLR can be used to predict whether pCR is achieved after neoad-juvant chemotherapy for triple-negative breast cancer.

1. 研究背景

对于早期浸润性乳腺癌，建议在手术前进行新辅助治疗，可降低肿瘤分期，提高手术机会以及延长生存期 [1] 。新辅助化疗(NAC)的理想结果是切除的乳腺组织内没有残留的侵袭性肿瘤细胞或实现病理完全缓解。三阴性乳腺癌(TNBC)是恶性程度最高并且预后最差的乳腺癌类型，在乳腺癌中占15%~20% [2] 。

炎症反应在肿瘤发展的各个阶段(起始、促进等)都有重要作用 [3] ，聚集到炎症部位的中性粒细胞主要通过增加DNA损伤，血管生成和免疫抑制来促进癌症的发生 [4] 。有荟萃分析表明中性粒细胞作为癌症患者无病生存期(DFS)、肿瘤特异生存率(CSS)和总生存期(OS)的独立预后因素 [5] 。肿瘤总浸润淋巴细胞(TIL)水平升高通常与几种乳腺癌亚型的良好预后有关。TIL的亚型以各种不同的方式影响肿瘤细胞和免疫细胞，导致促肿瘤或抗肿瘤作用 [6] 。其他一些参数已转换为比值，比如中性粒细胞/淋巴细胞比值为NLR，在肿瘤分期、转移性病变数量增加的晚期或侵袭性疾病患者中，NLR升高 [7] [8] [9] 。血小板/淋巴细胞比值为PLR，有文献显示PLR升高与乳腺癌患者预后不良、TNM晚期分期和远处转移有关 [10] 。淋巴细胞/单核细胞比值为LMR，Marín等学者指出，术前LMR与NAC患者的预后有关，LMR越高，生存时间越长，预后越好 [11] 。提前预测三阴性乳腺癌患者新辅助化疗的效果，对患者个性化治疗有重要意义。本研究通过对三阴性乳腺癌患者术前新辅助化疗前外周血炎性指标的分析，讨论各项指标对NAC疗效的预测。

2. 研究方法

2.1. 研究对象

本研究选取青岛大学附属医院2022年1月~2023年1月收治的70例乳腺癌患者按照以下纳入和排除标准纳入本回顾性研究。纳入标准如下：(1) 经穿刺病理证实的三阴性乳腺癌；(2) 可用的临床和病理资料；(3) 手术前至少4个周期的新辅助化疗；(4) 术前相关检查未发现炎性反应。排除标准：(1) 临床及病理资料丢失；(2) 同时患有其他肿瘤相关疾病；(3) 在其他机构接受新辅助化疗的患者。最终，70例TNBC患者被纳入本次研究。根据NCCN指南，三阴性乳腺癌患者新辅助化疗方案主要包括紫杉醇、蒽环类药物，所有患者均接受了临床指征的外科手术：乳房切除术或保乳手术和腋窝淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检。筛选病人的过程“见图1”。

Figure 1. The process of screening patients

图1. 筛选病人过程图

2.2. 研究方法

所有患者在行新辅助化疗前常规行血常规化验，提取的指标主要是外周血中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR、PLR、LMR。同时根据患者影像学检查及术后病理等提取相关临床及病理指标，包括年龄、肿瘤大小，ki-67指数，残留肿瘤负荷(RCB)分级，Miller-Payne(MP)分级。pCR定义为乳腺原发灶无浸润性癌(可存在导管原位癌)且区域淋巴结阴性。

3. 统计方法

使用spss27软件进行统计学分析，ROC曲线用于确认中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、PLR、LMR最佳界

限值，将各组分为高水平和低水平，使用卡方检验方法检验中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、PLR、LMR水平与其它各临床病理特征关系，同时检验中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、PLR、LMR与pCR的关系。对于所有统计学分析，P < 0.05为有统计学意义，所有检验均为双侧检验。

4. 研究结果

4.1. 最佳界限值的确定

根据ROC曲线，选择最大约登指数，选择敏感度60%，和特异度61.8%，决定6.355*10⁹/L为中性粒细胞临界值，将中性粒细胞分为低水平组40例(≤6.355*10⁹/L)和高水平组30例(>6.355*10⁹/L)。根据敏感度33%，和特异度78.2%，决定2.42*10⁹/L为淋巴细胞临界值，将淋巴细胞分为低水平组53例(≤2.42*10⁹/L)和高水平组17例(>2.42*10⁹/L)。根据敏感度80%，和特异度52.7%，决定1.865为NLR临界值，将NLR分为低水平组38例(≤1.865)和高水平组32例(>1.865)。根据敏感度53.3%，和特异度69.1%，决定162.76为PLR临界值，将PLR分为低水平组45例(≤162.76)和高水平组25例(>162.76)。根据敏感度33.3%，和特异度72.7%，决定5.89为LMR临界值，将LMR分为低水平组50例(≤5.89)和高水平组20例(>5.89)。ROC曲线“见图2(A)~(E)”。

A. 中性粒细胞的ROC曲线；B. 淋巴细胞的ROC曲线；C. NLR的ROC曲线；D. PLR的ROC曲线；E. LMR的ROC曲线。

Figure 2. ROC curves of peripheral blood inflammatory cells

图2. 外周血炎性细胞ROC曲线图

4.2. 外周血炎性指标与病理因素的相关性分析

根据“表1”，我们可以看到中性粒细胞、淋巴细胞与年龄、肿瘤大小、ki-67指数，RCB分级、MP分级均无明显相关性。但是，NLR与年龄和RCB分级密切相关，NLR水平越低，年龄越大，RCB分级越低。PLR水平与MP分级有关，PLR水平越低，MP分级越低。

4.3. 外周血炎性指标与PCR相关性分析

70例患者中总共有15名患者新辅助化疗后达到pCR，pCR率为21.4%，这和文献中的数据基本相符。高水平中性粒细胞的患者pCR率为6.7%，低水平中性粒细胞的患者为32.5%，差有统计学意义(P = 0.017)。高水平淋巴细胞患者中pCR率为29.4%，低水平淋巴细胞患者为18.9%，差异无统计学意义。高水平NLR患者中pCR率为9.37%，低水平NLR患者为25%。低水平NLR患者的pCR率明显低于高水平患者，差异具有统计学意义(P = 0.039)。高水平PLR患者pCR率为32%，低水平PLR患者pCR率为15.6%，差异无统计学意义。高水平LMR患者pCR率为25%，低水平LMR患者pCR率为20%，差异无统计学意义。综上，外周血炎性指标中中性粒细胞、NLR与pCR有关，具体结果“见表2”。

Table 1. Relationship between peripheral blood inflammatory cells and clinicopathological factors

表1. 外周血炎性细胞与临床病理因素的关系

Table 2. Relationship between peripheral blood inflammatory cells and pCR

表2. 外周血炎性细胞和pCR的关系

5. 讨论

早期对乳腺癌的研究中，三阴性乳腺癌相对于其他乳腺癌亚型来说pCR率更高 [12] ，而且NAC后没有达到pCR的病人的预后及生存都较差，所以更需要良好的预测标志物来预测NAC的疗效。在这项研究中，我们提供的结果表明，三阴性乳腺癌患者进行NAC前中性粒细胞水平、NLR水平与NAC后是否达到pCR显著相关。相对于高水平中性粒细胞，低水平中性粒细胞更容易达到pCR，而低水平的NLR比高水平NLR也更容易达到pCR。这一观察结果可能表明在需要NAC来预测治疗效果的TNBC患者中测量中性粒细胞、NLR的价值。

针对单独的中性粒细胞指标来预测患者预后的实验较少，一项对转移性肾癌的研究中，中性粒细胞计数升高纳入的不良预后因素 [13] ，并有研究试图讨论中性粒细胞对癌症的有害影响以及如何降低其活性的策略 [14] 。作为癌症发生和发展过程中全身炎症反应的标志物，NLR被广泛研究，其数值的升高与乳腺癌等癌症的预后不良有关 [15] 。尽管一些研究表明NLR与乳腺癌患者结局之间存在相关性，但很少有研究评估NLR与NAC后结果之间的关系，本研究选择了pCR作为研究结果进行分析。而且在乳腺癌中，尽管部分研究已经发现NLR作为辅助治疗的预后因素的作用，但较多没有区分乳腺癌亚型。有一项回顾性分析专门研究了NLR在管腔型乳腺癌中的预测作用，低水平NLR与疾病死亡和复发风险较高显著相关 [16] 。这和之前很多研究结果并不相同。

对于与新辅助化疗后预测pCR的相关病理特征，我们纳入了年龄、肿瘤大小、ki-67指数、RCB分级和MP分级。Chou等人 [17] 的研究表明年龄可以预测pCR，并且是局部晚期乳腺癌患者LRR的独立预后因素。一项与蒽环类新辅助化疗病理完全反应相关的临床研究中发现病理特征年龄、肿瘤大小、肿瘤分级与pCR有关 [18] 。Ki-67在癌症NAC前的预测价值的荟萃分析表明NAC前Ki-67升高是乳腺癌患者NAC后pCR的预测因素 [19] 。RCB是一个连续性数值，可以用来评估乳腺癌患者接受新辅助治疗后肿瘤残留的多少，在一个包括年龄、激素受体状态、治疗前临床分期、激素治疗和病理反应的多变量模型中，RCB是独立的预后因素 [20] 。MP分级即Miller-Payne系统分级，是目前常用的新辅助化疗病理评估系统，根据残留肿瘤细胞百分比可分为5级。在Miller-Payne分级和70基因标记与新辅助化疗后激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性早期乳腺癌的预后相关研究中发现，当按MP等级结合70基因特征分层时，亚组分析显示良好反应低风险组具有最好的DFS，而低反应高风险组显示最差的DFS (P = 0.048) [21] 。在本研究中，NLR水平越低，年龄越大，RCB分级越低；PLR水平越低，MP分级越低，即低水平的NLR、PLR与更少的不良预后病理因素相关。

6. 总结

综上，本研究证实了低水平中心粒细胞、低水平NLR与pCR显著相关，提示了外周血炎症细胞对于三阴性乳腺癌NAC的预测价值。本研究也存在诸多局限性，第一，病例数较少且为单中心研究，未来需要大量样本或者多中心研究来验证结果。第二，本研究为回顾性研究，需要前瞻性的实验来研究。第三，本研究没有区分不同化疗方案是否对结果有影响，未来可以进一步分组研究。

伦理批准

本回顾性研究经青岛大学附属医院伦理委员会(QYFY WZLL 27741)批准。

知情同意

由于该研究是回顾性的，因此不需要患者知情同意。

NOTES

^*通讯作者。