摘要: 目的：探讨原发性乳腺淋巴瘤(PBL)的影像学表现、临床及病理学特征。方法：回顾分析5例患者经病理证实并具有完整CT及X线影像资料，其中1例有MRI资料。结果：5例均为女性，47~69岁，平均年龄58岁。病灶分布4例位于右乳外上象限(4/5)，1例位于左乳外上象限(1/5)，大小局限在2~5 cm较多(4/5)，1例大于5 cm (1/5)，淋巴瘤多数来源于B细胞(4/5)，少数来源于T细胞占(1/5)。X线上表现均为等密度肿块(5/5)，部分边缘模糊(4/5)，未见明显分叶及毛刺(5/5)，未见钙化及腋窝肿大淋巴结(5/5)，BIRADS分类3类2例(2/5)，4B类2例(2/5)，4C类1例(1/5)。CT表现为类圆形(1/5)、椭圆形(2/5)或不规则形(2/5)等密度影，部分边缘模糊(4/5)，部分脂肪间隙紊乱(3/5)。1例患者行MRI检查，T1WI低信号，T2WI抑脂序列高信号，信号较均匀，DWI (b = 800 s/mm
2)呈明显高信号，ADC值(0.73 × 10
−3 mm
2/s)明显减低，动态增强早期均匀强化，可见血管穿行征，延迟期持续强化，延迟晚期稍降低，可见“勾边强化征”，动态增强曲线(TIC)大致呈速升缓降型或平台型。结论：原发性乳腺淋巴瘤影像学、病理、临床均具有一定的特征，全面了解PBL的这些特征将有助于PBL的诊断，治疗及预后。
Abstract:
Objective: To explore the imaging, clinical, and pathological features of primary breast lymphoma. Method: A retrospective analysis was conducted on 5 patients with complete CT and X-ray imaging data confirmed by pathology, including 1 patient with MRI data. Results: All 5 cases were female, aged 47 to 69 years, with an average age of 58 years. The lesions are all distributed in the unilateral outer upper quadrant, with 4 cases located in the right outer upper quadrant and 1 case located in the left outer upper quadrant. The size is mostly limited to 2~5 cm (4/5), and 1 case is larger than 5 cm (1/5). The majority of lymphoma comes from B cells (4/5), and a few from T cells (1/5). The X-ray findings were all isodense masses (5/5), with some edges blurry (4/5), no obvious lobulation or spicules (5/5), no calcification or axillary lymph nodes (5/5), BIRADS classification 3 categories in 2 cases (2/5), 4B categories in 2 cases (2/5), and 4C categories in 1 case (1/5). CT manifestations include circular (1/5), elliptical (2/5), or irregularly shaped (2/5) isodensity shadows, some edges are blurry (4/5), and some fat spaces are disordered (3/5). One patient underwent MRI examina-tion, with low signal on T1WI and high signal on T2WI lipo suppression sequence. The signal was relatively uniform, and DWI (b = 800 s/mm2) showed significantly high signal, with an ADC value of 0.73 × 10−3 mm2/s significantly decreased, with early and uniform enhancement of dynamic en-hancement, visible vascular transit sign, continuous enhancement in the delayed phase, and slight decrease in the late delayed phase. The “hook edge enhancement sign” can be seen, and the dy-namic enhancement curve (TIC) roughly shows a rapid increase and slow decrease type or plateau type. Conclusion: Primary breast lymphoma has certain imaging, pathological, and clinical features. A comprehensive understanding of these features of PBL will help in the diagnosis, treatment, and prognosis of PBL.
1. 引言
乳腺淋巴瘤(breast lymphoma, BL)是起源于乳腺淋巴组织的肿瘤，是一种血液系统的罕见肿瘤，约占乳腺恶性肿瘤的0.18%~0.5% [1] ，包括原发性乳腺淋巴瘤(primary BL, PBL)及继发性乳腺淋巴瘤，PBL就更为罕见。研究表明，PBL无特殊临床表现，确诊主要依靠组织病理学检查和免疫表型，根治性手术切除并不能改善患者的预后，其治疗应采用以足疗程化疗为主的综合治疗 [2] 。目前有关PBL影像学诊断方面的国内外文献较少，我院自2013年以来经病理确诊PBL 5例，均同时做了X线及CT检查，其中1例进行了MRI检查，现对这5例PBL的影像表现及临床、病理特征进行分析总结。
2. 资料与方法
2.1. 基本资料
参照Wiseman最早于1972提出的诊断标准，纳入标准为：① 经病理学检查肿块被证实为恶性淋巴瘤浸润；② 淋巴瘤组织与乳腺组织在解剖位置上密切相连；③ 无既往乳外淋巴瘤或全身淋巴瘤的证据；④ 局限于乳腺和/或同侧腋窝淋巴结 [3] 。基于以上标准分析了2018年11月至2023年7月间在我院经病理证实的5例原发性乳腺淋巴瘤的临床、病理和影像学资料。该研究经济宁市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。
2.2. 检查方法
乳腺X线检查使用HOLOGIC公司Selenia Dimensions全数字化大平板乳腺钼靶机，投照体位常规头尾位和内外侧斜位。CT扫描范围从胸廓入口到肺底。
乳腺MRI检查使用Philips Ingenia 3.0 T全数字MR扫描仪、16通道乳腺专用线圈，扫描范围为双侧乳腺及腋窝区，扫描序列包括TSE T1WI、T2WI脂肪抑制、DWI (b = 800 s/mm2)及多期动态增强扫描，每一动态增强时期扫描时间大约为90 s，并采集时间—信号曲线。测量数值采用测量三次取平均值的方法，所有影像图像由2位高年资主治及以上医师共同阅片，意见不同时经讨论达成一致。
3. 结果
3.1. 临床特征
患者均为女性，年龄47~69岁，临床上均为单侧乳腺肿块，4例为无意中发现专科检查触诊2例有同侧腋窝淋巴结肿大，2例为质韧肿物，3例为质硬肿物；其中4例无压痛，1例为轻度压痛。
3.2. 病理特征
病理结果中病灶最大径2.1~8.0 cm，中位数为3.0 cm，其中3例为弥漫大B细胞淋巴瘤，1例为高度侵袭性B细胞淋巴瘤，1例为T细胞淋巴瘤。5例均行免疫组化，其中4例(B细胞来源的淋巴瘤) CD20(+)、CD79a弱(+)或(+)，Ki-67高表达。
3.3. 影像学表现
5例患者均行乳腺X线和CT检查，其中1例行乳腺MRI检查。5例的X线及CT影像学表现见表1。5例患者腺体类型：2例为不均匀致密型，1例致密型，2例为纤维腺体型。
5例PBL的X线及CT特征详见表1，图1，图2。1例患者(弥漫大B细胞淋巴瘤)行MRI检查：右乳外上象限近胸壁处不规则小肿块，T1WI为均匀低信号，T2WI压脂序列为均匀的高信号，DWI为明显高信号，ADC值约为0.73 × 10−3 mm2/s，动态增强早期呈较均匀强化，随时间延迟呈持续强化，TIC曲线大致呈速升平台型或速升缓降型，增强图像可看到一支血管穿行过肿块，对延迟期图片进行观察可发现病灶边缘呈“勾边强化”征象(图3)。
Table 1. X-ray and CT features of PBL in 5 cases
表1. 5例PBL的X线及CT特征
Figure 1. CT and X-ray findings of a case of diffuse large B-cell lymphoma
图1. 1例弥漫大B细胞淋巴瘤的乳腺CT及X线表现
55岁女性患者，因“无意中发现右乳肿块”就诊，(A) CT示右乳等密度肿块影，密度均匀，边缘欠光滑，周围脂肪间隙稍糊紊乱；(B、C) X线示右乳外上象限高密度肿块，大小约2.5*2.3 cm，边缘模糊，边缘未见毛刺，肿块内及周围未见钙化。
Figure 2. CT and X-ray findings of ALK-negative anaplastic large cell lymphoma in the left breast
图2. 左乳患者ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤乳腺CT和X线表现
患者女，63岁，因“体检发现左乳肿物”就诊。(A) CT示左乳等密度肿块影，密度均匀，边缘欠清晰，部分周围脂肪间隙稍模糊；(B)和(C) X线示左乳外上象限较大类椭圆形等或稍高密度肿块影，密度较均匀，边缘局部欠清晰，未见毛刺及钙化影。
Figure 3. MRI findings of a patient with diffuse large B-cell lymphoma
图3. 1例弥漫大B细胞淋巴瘤患者MRI表现
47岁女性患者，因“查体发现右乳肿块”就诊，右乳外上象限不规则肿块，最大截面约3.6 cm × 2.4 cm，(A) T1加权成像(T1WI)表现为等信号；(B) T2加权成像(T2WI)呈稍高信号；(C) DWI信号明显增高；(D) 平均ADC值约为0.73 × 10−3 mm2/s；(E) 增强扫描早期均匀强化；(F) 增强晚期见“勾边强化征”，增强图像中可见血管穿行征；(G) 增强曲线呈速升平台型或速升缓降型。
4. 讨论
4.1. 原发性乳腺淋巴瘤的临床及病理特点
本研究发现原发性乳腺淋巴瘤好发于中老年女性，且患者多以单侧乳腺无痛性肿物来院就诊，右乳明显多于左乳，且多见于外上象限，部分患者可伴有同侧淋巴结肿大。以往研究发现PBL分布以单侧乳腺为主，好发于右乳，多见于外上象限 [4] [5] ，本研究发现与上述文献基本一致。
本组病理结果中病灶大小平均为3.0 cm (中位数)，本研究中的病例大部分为B细胞淋巴瘤，少数为T细胞淋巴瘤，可通过免疫组化进行鉴别。
4.2. 原发性乳腺淋巴瘤的影像学表现
既往文献认为PBL的影像学表现缺乏特征性，术前很难与乳腺其他良、恶性病变区别，最后明确诊断需依靠病理学 [6] [7] 。因此本文通过5例患者归纳和总结原发性乳腺淋巴瘤的影像特点。
原发性乳腺淋巴瘤肿瘤的形态多样，可呈类圆形、椭圆形或不规则形 [8] ，本研究发现5例患者X线上1例圆形，2例椭圆形，2例不规则型。原发性乳腺淋巴瘤肿块常呈膨胀性生长，周围较少浸润，病灶边缘多较光整 [1] ，本组病例肿块4例X线均表现为部分边界模糊的稍高密度(与正常乳腺组织对比)肿块影，与淋巴瘤的血供较丰富，故生长迅速可能相关联；病灶均未见钙化及毛刺征 [9] ，本组5个病例均未见钙化及毛刺征，影像图像中均未见腋下淋巴结增大，但临床触诊触及两例有单侧腋窝淋巴结增大，可能与拍摄体位未包全有关。
在CT上，平扫病灶均呈等密度肿块(同背部肌肉密度相比)，密度较均匀，本组病例5例均未见囊变、坏死征象，3例病灶周围及皮下脂肪间隙结构紊乱。
1例患者进行了MRI检查，肿块表现为右乳外上象限边界欠清楚的不规则肿块影，DWI明显信号增强，ADC值明显减低，ADC值约0.73 × 10−3 mm2/s，其ADC值减低且明显低于乳腺癌 [4] ，TIC大致呈II型(速升平台型或速升缓降型)，增强图像可见一血管穿入病灶，延迟强化晚期可见病灶有“勾边强化征象”。这与Matsubayashi等 [10] 学者的观点一致，他们认为血管穿行征是诊断乳腺淋巴瘤的有效征象，所及MRI表现与部分文献报道基本相符 [11] 。
4.3. 鉴别诊断
本病在工作中主要需与常见的乳腺癌、乳腺纤维腺瘤及继发性乳腺淋巴瘤相鉴别：
1) 乳腺癌：本病好发于老年女性，乳腺癌呈浸润性生长征象，临床中出现的原发性乳腺淋巴瘤较少出现乳头内陷、橘皮样改变等浸润性改变 [12] 。在乳腺X线上出现恶性特征性钙化是其与乳腺淋巴瘤的一个鉴别点，乳腺癌病灶通常边界模糊不清，见毛刺征象，而乳腺淋巴瘤密度较均匀，边界模糊或部分清晰，一般无钙化。在MRI上乳腺癌多信号不均匀，增强后强化不均匀，在DWI上也是弥散受限的，但原发性乳腺淋巴瘤ADC值明显低于乳腺癌，范林音等 [13] 在对35例PB-DLBCL患者进行分析时发现此类病灶的ADC值明显降低[(0.43~0.80) × 10−3 mm2/s]。本研究中的ADC值基本符合这个范围。淋巴瘤ADC值很低与淋巴瘤内部细胞排列致密导致细胞外间隙小，而使得水分子弥散受限明显有关。因此，较低的ADC值是诊断乳腺淋巴瘤的一个重要特征 [13] 。这可能是两者的一个鉴别点，这些特征与已报道的文献相符 [4] 。
2) 乳腺纤维腺瘤：本病年轻的女性好发，通常肿瘤生长较缓慢，而淋巴瘤一般可短期内长大。纤维腺瘤一般形态较规则，边缘光滑，周围有特征性低密度晕征，在MRI上，纤维腺瘤则表现为边缘光滑清楚的类圆形肿块，在T2WI抑脂序列一般表现为高信号，病灶增强扫描后可出现典型的无强化低信号分隔，弥散不受限，ADC值明显升高，TIC曲线多为上升型(I型) [14] 。
3) PBL和继发性乳腺淋巴瘤在影像学上较难分辨 [15] ，继发性乳腺淋巴瘤较常累及双侧腋下淋巴结，应伴有全身其他部位的淋巴瘤病灶，同时，由于PBL在影像学上特征性较少，因此，除了提高对乳腺良恶性病变鉴别诊断外，对于有恶性征象的病变应注意与全身性淋巴瘤侵及乳腺进行鉴别，以免延误患者全身检查及治疗。
5. 结论
综上所述，原发性乳腺淋巴瘤好发于中老年女性，多为右乳外上单发无痛性肿物，大小多为2~5 cm，形态多样，最常见的病理类型是B细胞淋巴瘤，X线表现为边缘模糊的类圆形或类椭圆形等或稍高密度肿块，无钙化及毛刺征；CT上表现为均匀等密度，部分边缘稍模糊、周围及皮下脂肪间隙结构紊乱；在MRI上具有更多的特征性，表现为信号均匀的肿块、弥散明显受限、ADC值明显减低，强化曲线为速升平台或速升缓降型，部分病灶增强扫描可见血管穿行征及增强晚期的“勾边强化征”。当出现上述影像学表现时应提示原发性乳腺淋巴瘤的可能性。由于本病罕见，临床工作中容易与常见肿瘤相混淆，出现以上征象时应考虑到原发乳腺淋巴瘤的可能性，避免不必要的手术治疗。
NOTES
*通讯作者。