摘要: 崔金涛教授是湖北中医名师，全国第五批名老中医专家学术经验传承导师，潜心研究心脑血管疾病及其他内科疑难杂病，治验颇丰，尤其善用自拟五参汤加减治疗气阴两虚型冠心病、慢性糜烂性胃炎及慢性阻塞性肺病等内科疾病。五参汤源自北宋《太平圣惠方》中治疗肺脏风毒的五参散。崔教授参阅古籍结合五行理论选取了五参散中的丹参、苦参、沙参、玄参，并将人参改为太子参，将该方拟为“五参汤”，具有益气养阴，清热通络之效，验之临床，随症加减，治疗气阴两虚证，均每每获效。笔者有幸跟随崔师侍诊抄方，颇受启发，今试从五行角度探析崔氏五参汤组方思路。
Abstract:
Professor Cui Jintao is a famous doctor of traditional Chinese medicine in Hubei Province, the fifth batch of domestic famous old Chinese medicine experts academic experience inheritance tutor, with great concentration on the exploration of cardiovascular and cerebrovascular disease and other in-ternal difficult and complicated diseases, whose the treatment experience is quite abundant, espe-cially good at using self-made Wushen Decoction to treat coronary heart disease, chronic erosive gastritis and chronic obstructive pulmonary disease and other internal diseases. Wushen Decoction originated from Wushen Powder, which was used to treat lung wind toxicity in Taiping Shenghui Prescription of the Northern Song Dynasty. Professor Cui selects Salvia miltiorrhiza, lightyellow Sophora root, straight ladybell root and figwort root in Wushen Powder by referring to ancient books and combining with the theory of five elements, and changes ginseng into heterophylly fal-sestarwort root, and draws up the prescription as “Wushen Decoction”, which has the effects of ben-efiting qi and nourishing yin, clearing heat and dredging collaterals, and is clinically proved to be effective in treating deficiency of both qi and yin by adding and subtracting according to. The author has the honor to follow doctor Cui to be copying side, quite inspired. Therefore, the author tries from the perspective of the five elements of Cuishi Wushen Decoction prescription ideas.
1. 引言
五行即“木、火、土、金、水”五种元素，充盈天地之间，无所不在，相互作用，维系阴阳的平衡，古代哲学用之阐释一切事物之间的互相联系。五行学说与中医基础理论密切相关，可从五行属性及其相互作用来分析机体各脏腑的生理联系并指导临床辩证组方思路。
2. 五行学说概述
五行学说属于古代哲学的范畴，是古代自然科学唯物主义世界观和方法论的基础，其以木、火、土、金、水五类物质的特性及其生克制化的规律用来认识、解释自然的系统结构并将方法论运用到中医理论中，以解释人体五脏之间的相互关系、脏腑组织器官的属性、脏腑气机变化及人体与外界环境的关系 [1] 。
2.1. 五行–脏腑相生相克
世界是一个联系的整体，任何事物都不可能孤立存在，五行与五脏是密不可分的，五行学说在人体主要落实于脏腑，五行对应五脏即肝–木、心–火、脾–土、肺–金、肾–水，五行之间相生相克：① 木生火，火生土，土生金，金生水，水生木；② 木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。生中有克、克中有生，生克相依，循环往复，如环无端。
2.2. 五行–脏腑气机运行
中医的五行也是各脏腑气机升降出入的一种描述，五脏的气机运行本质上就是五行特性在人体的具体体现，即：肝木升肺金降，气机顺畅，气血调和；心火降肾水升则水火既济，温凉适宜；脾土居中，主升清气，灌溉四旁，联络四脏。中土为枢轴，水火居上下，金木居左右，构成生命的圆运动 [2] 。五行–脏腑之间，升降相宜，出入有序，则表里内外和谐，生机盎然。当五行脏腑不能维持生克相依的平衡状态时，就会出现五行生克制化协调链条上的某个脏腑功能变化，势必影响到其所生或所胜、以及生我或我所不胜的脏腑，序贯性地出现功能过度或者抑制而产生疾病。如肝属木，主疏泄，肾属水主藏精，肾水为肝木之母，肾水不充，则肝木失养，疏泄条达失司易致气机郁滞，甚则化火冲逆外出，反之子病及母则影响肾之封藏开合而致经期腹痛、月经先期、崩漏等女性月经病 [3] 。
五行学说是中医辨证论治与整体观念的综合体现，是中医学的基石，将五行理论灵活运用于疾病的临证处方大有裨益。
3. 五参汤组方思路
3.1. 五参汤起源
五参汤源自古方五参散，其最早出现于北宋《太平圣惠方》第六卷，方为人参、沙参、玄参、苦参、丹参、赤箭、乌蛇、白蒺藜、桑白皮、地骨皮、槐白皮、甘草等。其主治肺脏风毒、皮肤生疮，欲似大风者 [4] 。明代《医学入门》亦载五参散：人参、玄参、丹参、苦参、沙参、白花蛇，主治五脏虚风瘫痪，恶疮。崔教授参阅古籍，于五参散里选取沙参、玄参、丹参、苦参，人参易为太子参，拟为五参汤，取其精髓，验之临床，随症加减，治疗气阴两虚型疾病取得较为理想的疗效。
3.2. 五参汤蕴含五行思维
崔教授拟选的五参汤组方配伍蕴含五行思维：丹参行血助肝木条达、苦参清降助心火下行、太子参健脾益胃助中焦气机升降、沙参益阴清肺助肺金润降、玄参滋阴益肾助肾水升腾。五参并用，不寒不热，不温不燥，助五行脏腑功能恢复正常：肝木升发疏泄，肺金肃降，气从以顺；心火下交于肾，肾水上济于心，水火既济，寒热相宜；脾土升清胃土降浊，斡旋中焦气机，脏腑气机的运行可各得其顺，升降得宜，疾病可除。
1) 丹参行血助“肝木条达”清代医家黄元御认为丹参虽能补血，但长于行血 [5] ，谓“丹参，味甘，气平，入足厥阴肝经。行血破瘀，通经止痛。调经安胎，磨坚破滞，一切痈疽、痂癞、瘿瘤、疥癣皆良癥瘕崩漏兼医，乃行血之良品”。《本经》记载“丹参，破癥除瘕，止烦满，益气。”李时珍曰：“丹参，……气平而降，阴中之阳也。”而《内经》：阴中之阳，肝也。五脏之中，肝为阴中之阳，肝主升发但不可升发太过。清代医家柯韵伯曰“心生血，肝藏血，故凡生血者，则究之于心，调血者，当求之于肝也”。肝脏所藏之血乃流动之血并非“死血”，血之流动依赖于肝气的疏泄功能。肝为将军之官，披坚执锐，破癥除瘕，舍之其谁？可见无论是血量不足还是血行不畅皆可责之于肝。丹参行血补血，有“功同四物”之说，可畅达肝气，助肝气条达疏泄。
2) 苦参降火助“心火清降”《神农本草经》记载：“苦参。味苦，寒。主心腹结气，症瘕积聚……”；徐灵胎称之为“苦入心，寒除火，故苦参专治心经之火”；《药性歌括四百味》记载“苦参味苦，痈肿疮疥，下血肠风，眉脱赤癞”。经言：诸痛痒疮皆属于心。可见苦参功在清心经之火，散心气之结。现代临床研究表明，苦参有抗心律失常，定悸安神 [6] ，心火炎上，则悸动不安，苦参降心火，则心气通达无碍，悸动自消。可见苦参乃“清降心火”之品。
3) 太子参益气助“脾升胃降”吴达《医学求是》云：脏腑之气机，五行之升降，“升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”说明脾胃升降对五行脏腑气机变化极为重要 [7] 。《本草纲目拾遗》载：“太子参，虽甚细小却紧而坚实，力不下大参”。太子参健脾气，益胃阴，气阴双补 [8] 。五脏所欲者，顺其升降之性，顺者为补，脾气升则健，胃气降则和，太子参恰为健脾升清，润降胃气之品，可助中土脾升胃降。
4) 沙参润肺助“肺金肃降”《玉楸药解》中记载“沙参，味甘，微凉，入手太阴肺经，清金除烦，润燥生津”。《本经》记载：沙参味苦微寒，主血积惊气，除寒热，补中，益肺气。《药品化义》曰：沙参……专入肺经。内经曰：肺苦气上逆，以此清顺其气，肺性所喜，即谓之补。肺喜濡润清肃，故沙参滋养肺阴，润降肺气，以助“肺金肃降”。
5) 玄参滋阴助“肾水升腾”《神农本草读》曰：玄参，味苦寒，得少阴之气化，色黑，禀少阴寒水之精而上行。《神农本草经》中记载“玄参，味苦，微寒。主腹中寒热积聚，女子产乳余疾，补肾气，令人目明”，清代医家叶桂在《本草经解》中言“腹中者，心肾相交之区也，心为君火，心不下交于肾，则火积于上而热聚；肾为寒水，肾不上交于心，则水积于下而寒聚。元参气寒，益肾，味苦，清心，心火下而肾水上，升者升而降者降，寒热积聚自散矣” [9] 。故玄参滋肾清心可助水火相济。恐玄参气寒，升腾之力不足，故崔教授常配伍肉苁蓉、仙灵脾温补肾阳以助肾水蒸腾。
五参汤组方蕴含五行气化之意，五参相配，不热不寒，不温不燥，有助于五脏气机的正常运行。
4. 验案举例
案例1 孙某，女，67岁，2022年3月15日初诊。患者主诉：反复胸闷、心悸3年，再发加重伴气短半月。2019年2月开始阵发性胸闷、心悸，于武汉协和医院住院检查，心脏彩超示：左房稍大，二尖瓣轻度反流。冠脉造影示：左前降支近端狭窄48%。心电图检查示：心动过速、ST-T异常。前医予抗凝、降脂、扩管、调节血压等对症治疗，症状时轻时重，近半月胸闷心悸发作次数增多，并伴气短、乏力。今为求中医治疗，遂来门诊就诊，刻下症见：胸闷憋气，心悸欲按，偶有左肩臂牵掣不适，心烦咽干，气短太息，嗳气腹胀，疲乏善忘，纳食欠佳，肠腑不畅，便燥，二三日一行，多梦早醒。舌暗红，舌中有裂纹、苔薄黄少津，脉细数。中医诊断：胸痹，辨证属气阴两虚夹瘀证。治以益气养阴，理气宽胸、通脉止悸。方拟五参汤合抵当汤加减，处方：南北沙参、丹参、太子参、玄参、五味子各15 g，苦参、柴胡、郁金、香附、当归、桃仁、橘皮、竹茹、姜半夏各10 g，地龙、土鳖虫、生大黄各6 g。7剂，每天1剂，水煎，取汁400 mL，分早、晚2次温服。
2022年3月23日二诊：胸闷憋气感稍有减轻，大便较前易排，每日一行，余症改善不明显。宗一诊原方继服，加黄芪、白术各15 g。15剂，煎服方法同前。
2022年4月8日三诊：胸前憋闷及心悸明显减轻，食欲及记忆力较前改善，唯梦多早醒未见好转，余症均有不同程度改善，察舌红，少许裂纹，舌根苔少，按脉尺细。改用五参汤合五子衍宗丸加减，处方：南北沙参、丹参、太子参、玄参、丹参、黄芪、薤白各15 g，五味子、枸杞子、覆盆子、菟丝子、沙苑子、百合、熟地、苁蓉、枣仁各10 g，苦参、肉桂各6 g。7剂，煎服方法如前。
2022年4月16日四诊：患者精神饱满，自诉胸闷心悸已止，睡眠时间延长1小时左右，其余诸恙均有所减轻，仍遵前法，嘱患者继服原方，坚持治疗。先后于崔教授门诊治疗3月左右，2022年6月21日来院复诊，患者精神状态良好，未诉明显不适。门诊检查：2022.06.21心脏彩超示：左房稍大，二尖瓣轻度反流，较前大致相仿；2022.06.21心电图提示：窦性心速，属正常心电图范围。嘱患者停服中药，不适随诊。
按：冠心病是由冠脉血流畅不能满足心肌代谢的需要，导致暂时性心肌缺血引起的以胸痛胸闷，甚则心绞痛为主要特征的临床综合征 [10] ，冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴，多因正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝引起心脉痹阻不畅而发病 [11] 。胸痹心痛患者多发生在40岁以上的中老年人，随着年龄的增长，元气逐渐虚损，气阴暗耗，脏器衰微，胸闷胸痛反复发作。日久耗气伤阴，气阴进一步耗损的结果导致冠心病进行性加重。
本案患者随着年龄的增长，五行脏腑的气化功能逐渐减退，气阴暗耗，久而久之，气血瘀滞不畅。《黄帝内经》中提及“心者五脏六腑之大主，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也，容之则心伤”、“心者君主之官，神明出焉，主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”心气以降为顺，心气不顺，会造成其余四脏的气机不畅：心主血脉，冠脉不畅致心气不通，痹阻心络，心失所养故见心悸、多梦；心肺藏于胸中，心气不通引起肺气不降，故而胸闷憋气；母病及子，火不暖土，伤及脾胃，故而出现气短疲乏嗳气腹胀肠腑不畅等中焦气机紊乱之象、脾失健运无以升清而健忘；人体精神的愉悦有赖于肝气疏泄调畅，心主神志，肝主疏泄，子病及母，病久而不愈，故见心烦，太息；日久耗气伤阴，气伤则血行不畅，阴伤则虚热内生，故而可见肩臂掣痛、咽干、便燥。崔教授治病求本，该病的本源在于脏腑气机失调，故而一诊予五参汤(丹参、苦参、太子参、沙参、玄参)调节脏腑的五行气化功能，抵当汤(土元、桃仁、大黄、地龙)通其瘀，柴胡、郁金、香附、畅其郁，竹茹、苦参清热定悸，半夏、橘皮性燥以防滋阴生湿。二诊加黄芪、白术加增加益气之功。三诊则考虑“多梦早醒”缘于“精则养神”的功能失常，故于五参汤中加五子衍宗丸合百合地黄汤以补肾填精，养心安神，效如桴鼓。
案例2 姜某，女，38岁，2023年2月2日初诊。患者主诉：新型冠状病毒感染康复后反复咳嗽一月余。患者于2022年12月下旬感染新型冠状病毒，出现高热，乏力，咽痒，咳嗽，经当地医院抗感染、雾化等对症处理后，新冠病毒核酸转为阴性，高热退，乏力减，咽痒咳嗽亦有所改善，但近一月咽痒咳嗽反复发作，为寻求中医治疗，遂来院就诊。患者刻下症见：晨起阵发性干咳，甚则牵掣胸痛，咽干少痰，气短乏力，偶有心悸，纳食可，二便畅，夜寐安。平素月经周期正常，一月一至，但此次月经愆期，末次月经2022年12月18日，已在外院行妊娠试验及妇科彩超排除怀孕。查体：咽部粘膜轻度充血，无疼痛，舌红，苔少，色黄少津，脉细数。2023年2月2日我院门诊胸部X线、呼吸道感染9项及炎性因子4项基本正常。诊断为燥咳，辨证为：气阴两虚，肺气上逆。治法以益气生津，润肺止咳为主。予五参汤合玄麦甘桔汤加减。处方如下：南北沙参各20 g，玄参15 g，丹参15 g，苦参10 g，麦冬15 g，太子参15 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，益母草15 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，川牛膝10 g，当归10 g，生地15 g，鱼腥草15 g，大枣15 g。用法：7剂，每天1剂，文火煎煮半小时，共取汁400 ml，内服，分早晚两次服用。
2023年2月9日复诊：患者诉晨起阵发性干咳明显减轻，气短乏力减轻，心悸未作，服药后第六天月经来潮，经色暗红，少量血块。查体：咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，舌淡红，苔薄黄，脉细滑。原方去苦参、桂枝、牛膝、生地、鱼腥草，加紫苏叶10 g、川贝母6 g、黄芪15 g，继续服用7剂，每天1剂，口服，分早晚两次服用。
2023年2月16日三诊：晨起干咳基本消失，乏力感明显减轻，无气短心慌心悸。嘱患者继续原方服用14剂后停药。
按：《温热论》曰：温邪上受，受先犯肺。本案患者在感染新冠病毒后，疫从热化，邪热内生，久稽不去，伤津耗气致肺阴不足，虚热内生；肺为娇脏，虚热灼肺，肺气上逆而发干咳、咽干。肺主气司呼吸，肺气虚损则出现气短。偶发心悸为金盛反侮君火。一诊时予五参汤调畅五行脏腑气机，麦冬、生地、杏仁、鱼腥草清热润肺降气，桂枝温通心阳，当归、益母草、牛膝引血下行，桔梗引诸药上达心肺，茯苓、甘草、大枣健脾益气。二诊时，月经已至，故去苦参、桂枝、牛膝、生地等，加苏叶、贝母润降肺气，黄芪健脾益气。值得一提的是，患者原本月经周期是正常，但感染新冠病毒后月经周期延长，有研究表明新冠病毒感染能够影响女性月经 [12] ，其中月经周期延长约占27.92%。《素问·评热论篇》中提到“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”，提示月事延期与心气不降有关联 [13] ，所以崔师选用五参汤中的苦参降心气，沙参润降肺气，肺气肃降，心气下通，经血随之而来，这也表明了心肺气机顺畅是月经准时的一个重要条件。
案例1与案例2虽然疾病及病机均不相同，但同属于五行脏腑气机失常所致：案例1是因心气不降导致继发其他脏腑疾病表现，案例2则是因肺气不降而致病，处方旨在恢复五行脏腑气机，崔氏五参汤是崔教授根据多年临床心得，总结出用以调节五行脏腑气机的效方，用之得当则五行气机各从其顺，升降得宜，疾病可除。
5. 小结讨论
五行学说阐明了疾病发生的内在根据及其脏腑功能失调的相互影响；五行生克在脏腑疾病的治疗方面起着重要的指导作用，根据五行相生制定的法则如滋水涵木、扶土抑木、补火暖土、金水相生等在临床实践中收到满意的疗效。朱桂英等 [14] 在探讨解建国教授治疗肺部癌肿的临床经验时发现培土生金八法可有效治疗肺癌。严晓华在临床中发现慢性肾病患者迁延难愈，复加操劳过度，致使肾阴亏虚、肝阳上亢 [15] ，属“水不涵木”，选用知柏地黄丸加减进行治疗。李春霄等立足于临床，巧妙将“培土生金、金生水起”理论有机地应用到脂溢性脱发的中医治疗中，取得了满意的疗效 [16] 。五行思维对方剂配伍起着至关重要的作用，若忽视方剂结构中的五行配伍，则难以深刻揭示组方规律，也难以完全阐明组方原理。
崔氏五参汤是崔教授调节五行脏腑气机的临床验方，蕴含五行气化之意：丹参行血助肝木疏泄、苦参清降助心气下行、太子参健脾益胃助脾土升胃土降、沙参益阴清肺助肺金润降、玄参滋阴益肾助肾水升腾。由此，用五行特性及其相互规律指导方剂配伍及临床用药，有一定的参考价值，值得进一步探讨。
基金项目
崔金涛名老中医传承工作室资助项目(国中医药人教函[2019] 41号)。
NOTES
*通讯作者。