1. 引言
脑转移癌(MBT)是成人最常见的颅内肿瘤，恶性肿瘤脑转移的发生率在20%~40%。全身肿瘤发生继发性脑转移癌的比例高达20%~40%，其中50%~78.7%以上又来自肺癌 [1] 。
肿瘤压迫或术后大量出血时可构成脑疝，导致病人意识障碍至昏迷，危及病人的生命。中国脑出血诊治指南(2019)指出脑出血发病凶险，发病30d的病死率高达35%~52%。意识障碍(disorders of consciousness, DOC)是指各种严重脑损伤导致意识丧失的状态，包括昏迷、植物状态(vegetative state, VS)和最小意识状态(minimallyconscious state, MCS) [2] 。目前，临床使用的促醒方式包括药物治疗、感觉刺激、家庭亲情治疗等。其中，与护理相关的主要是感觉刺激和家庭亲情疗法 [3] 。李湘 [4] 研究发现，在该类病人术后对其采取一定刺激，能够有效提高神经元的兴奋性及再生能力，有助于促进脑部轴突的生长及中枢神经系统的重组，进而提高脑血流量，降低其脑损伤程度。
2022年3月17日，我科收治一例颅内多发转移瘤病人，于3-29日行右额叶转移瘤切除术，胃排空障碍10天，昏迷十天意识障碍一月。经过多学科，多专业、家属共同制定护理计划并实施；2022年4月8号患者神志好转，首次出现肢体语言活动。4月28号患者意识清楚，可与人写字沟通。
2. 病历简介：
患者男，76岁，患者2022年2月下旬开始出现记忆力下降，行动迟缓，近来以上症状进行性加重。以“右侧额叶肺腺癌脑转移瘤”收入我科。诊断：右侧额叶肺腺癌脑转移瘤。治疗如下：
于4月28患者意识清醒，可通过书写交流。右侧肢体肌力IV+级，可自主活动。左侧肢体痛觉刺激肌力1级。患者5月好转出院。现将护理过程汇报如下。
3. 寻找证据
3.1. 文献检索
检索FRMS、中国知网、万方数据库、中华医学库，时间由最初到2022年12月，英文检索词包括Brain metastases/Wake up/Palliative Care/Delayed gastric emptying/Abdominal Massage/Last wishes等。中文检索词包括脑转移瘤/促醒护理/安宁疗护/胃排空障碍/腹部按摩/遗愿等。并在已搜索到的文献中查找符合标准的相关研究。
3.2. 文献筛选
共检索到相关文献485篇，删除重复文献32篇，阅读题目和摘要初筛156篇，排除78篇(包括综述等)，阅读全文复筛62篇，排除不能获取数据、定义不明等文献40篇，最终纳入22篇文献进行证据汇总。
1) 沟通有两种主要模式(语言和非语言)，可以涉及一系列的主题。在从昏迷中醒来的患者中，交流的方式和主题差异很大，取决于知觉系统、运动系统和认知系统(包括语言)的损伤 [5] 。
2) 患者的交流模式包括声音或语言产生、非语言产生(视觉接触、自动身体运动和自愿手势，和面部表情、书面作品。视觉接触是互动的一个非常重要的组成部分，因为它提供了关于情绪和交流意愿的信息 [6] 。
3) 对于有感觉剥夺风险的患者，确保环境刺激的足够意义是合理的护理实践方法。提供听觉刺激对严重的人是非常重要的 [7] 。
4) 大多数脑干听觉诱发反应正常的患者都能有听力。没有证据表明使用感官刺激程序来增加患者的觉醒和意识是有害的 [8] 。
5) 在护理方面，昏迷患者在护理的各个方面都是依赖性的 [9] 。
6) 护士必须考虑到病人的生理和心理功能的各个方面。即使病人不能对环境做出反应，护士也应该以一种有价值的方式照顾他 [10] 。
7) 在实施前4周的感官刺激计划(刺激多种感官，包括视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、身体等)两周后，平均意识水平显著提高 [8] 。
8) 在术后对病人采取及时有效的唤醒护理，对促进病人神经功能的康复及提高预后水平具有重要意义 [11] 。
9) 成杰等 [12] 指出，音乐刺激有助于提高病人颅内多区域血流量，进而能够为神经系统的康复提供生理基础，同时有助于未受累的脑细胞进行代偿，进而加快病人神经功能的康复，同时促进病人更快的促醒。
10) 葛高琪等 [13] 指出，触觉刺激有助于强化机体脑干部位网状结构，并修复其受损的髓鞘，进而促进大脑皮层结构的重建，改善其神经功能。
11) 张金利等 [14] 指出，通过对昏迷病人实施多感觉联合刺激，进而形成一体化刺激模式，能够有效提高病人脑神经元的兴奋性，进而促进病人更快的康复。
12) 饶小英 [15] 指出，实施音乐疗法，一方面有助于促进病人神经功能的改善，降低病人受不良因素的影响；另一方面，该方式有助于改善病人术后心血管系统及消化系统，进而提高病人代谢效率，有助于提高其预后。
13) 腹部按摩可以减少患者胃残余量，降低胃潴留发生率 [16] 。
14) 组建跨学科团队，与患者的主治医师沟通后为患者提供书面照护计划，确定经综合评估后认为必要的安宁疗护服务 [17] 。
15) 患者将高质量的姑息治疗一致描述为；通过评估、沟通、临床决策、治疗和多学科的参与的护理 [18] [19] [20] 。
16) 护理计划是一个基本和关键的护理过程，记录病人的需求、护理疗效，以及护理团队的规划，这已被认为是不可或缺的质量姑息治疗 [21] [22] [23] 。
4. 护理计划及措施
组织开展多学科、主管医生、责任护士、家属会议，根据患者生前遗愿、喜好、生活及工作特点、近期愿望等共同制定个性化护理措施；由医、护、患、家属共同参与落实(遗愿清单：1) 陪伴孙女成长，见证孙女学有所成；2) 参观世界知名建筑物；3) 重回工作岗位)。
4.1. 促醒护理：
4.1.1. 音乐疗法
① 湘剧赏析：每日播放湘剧，并鼓励家属与患者讨论湘剧内容；② 听书：每日播放知名建筑物赏析，并床旁讨论相关内容；③ 音量控制：使用耳机播放音乐，并在进行音乐干预前，由护理人员进行试听，将音量调至略高于正常音量状态；④ 时间控制：每次30分钟，每天3次，并根据病情变化，实时调整干预方案 [24] 。
4.1.2. 听觉促醒刺激
语言刺激：① 爱的呼唤：鼓励家属轮流呼唤患者，鼓励孙女在不同的场景，每日与患者视频，汇报每日学习情况，以及生活喜忧；② 天使的呼唤：医务人员轮流向患者自我介绍、聊天、讲故事；③ 声音刺激：每天定时播放晨晚间新闻、建筑工地施工声音10分钟、不同动物的叫声，并向患者提问是什么动物的声音。
4.1.3. 视觉促醒刺激
闪卡刺激训练：收集家庭成员照片、著名历史建筑照片、著名建筑师、患者建筑作品照片，分类制作闪卡。患者睁眼时开展闪卡刺激训练，每日使用不同类型的闪卡训练，每天3~5次，每次10分钟，并向患者提问或者讨论闪卡内容。
4.1.4. 触觉促醒刺激
主动触摸：协助患者每天触摸阅读各种盲人书籍，例如建筑物图册、历史故事等等；运动触觉刺激：在常规体位干预的基础上，帮助病人进行肢体被动运动，即以轻柔的手法对其肢体进行按摩，并对病人关节进行重点刺激，时间为每次20 min，每天2次。
4.1.5. K点促醒刺激
K点是位于人体磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下颌帆的凹陷处 [25] 。当刺激K点时，神经末梢敏感性被触发，口咽部肌肉的灵活性和协调性明显提高，可以诱发患者自主产生反射性张口动作。每天鼻饲及口腔护理前进行K点刺激。
4.2. 气道管理
1) 定期评估人工气道：严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成 [26] 。2) 定期评估患者对人工气道的耐受程度，患者意识逐渐恢复，右上肢可自主活动时，适当给予右上肢约束。3) 气道湿化和温化：① 空气湿化：利用直接加温、加热湿化空气、拖地、洒水等方式湿润地面等方式增加房间中空气的湿度，保持室内温度为20℃~22℃，湿度为60%~70%，② 雾化吸入Q6H，③ 采用合适大小的气道湿化面罩，减少对血管的压迫和对气道的过度湿化，增加病人舒适度，降低感染率；4) 必要时吸痰：每天使用震动排痰仪6次，每次20分钟，排痰后及时吸干净痰液；5) 气切换药：根据痰液情况决定换药频次，纱块湿后及时换药。
4.3. 促进营养，改善胃动力
肠内营养是危重患者最常使用的营养支持方式。但在临床应用过程中有33%的患者出现不同程度的喂养不耐受，其临床特征主要表现为胃潴留、恶心、呕吐、腹胀等 [27] 。1) 与营养科、中医科联合制定肠内营养计划，以20 ml/h的速度肠内营养泵持续给予短肽营养液；根据患者胃残余量动态调整喂养速度；2) 每日15:00中药灌肠一次，促进肠蠕动及时排出大便；3) 中药热敷腹部；4) 腹部按摩：四个步骤：a) 按摩：双手掌重叠在腹部，以髂嵴连线，两侧盆骨及腹股沟为界限，顺时针方向按摩；b)：轻拍，用4指沿升结肠、横结肠、降结肠方向轻拍；c)：揉捏，自下而上揉捏升结肠，自上而下揉捏降结肠，反复数次；d)：振动，用手掌拍打腹壁，以腹壁振动为准。每次干预时间15~20 min，每日干预次数2~3次 [28] 。
4.4. 防血栓护理
1) 穿腿长弹力袜；2) 每日持续气压泵治疗20小时；3) 晚间温水泡脚30分钟；4) 每日鼻饲蔬果汁200 ml。
4.5. 防压疮护理
1) 定期评估患者皮肤情况，Q2h翻身一次；2) 24小时使用防褥疮气垫床；3) 每天使用赛肤润按摩骶尾部、髋部、肩胛骨处等皮肤两次；4) 保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿病服，擦干净排泄物。
5. 讨论
1) 个性化促醒护理对意识障碍患者的苏醒具有重要的意义；
2) 腹部按摩因其具有改善胃肠道血液循环、刺激胃肠蠕动、加强胃肠道黏膜防御机制的功能，可以有效促进胃动力恢复，治疗便秘。
个性化的促醒计划，医、护、患、家属四位一体用爱的呼唤辅以音乐的刺激，触觉刺激、闪卡刺激、K点刺激；通过强化患者的听力、感觉、嗅觉、视觉刺激来促进思维及意识的重建及恢复效果明显。科学的腹部按摩不仅可以刺激意识障碍患者感觉恢复，而且能有效促进昏迷患者胃肠功能恢复，减少胃排空障碍、便秘等并发症。
NOTES
*通讯作者。