1. 引言
泄泻是一种以排便习惯改变为主要症状的常见疾病，通常表现为排便次数增加，粪便稀溏，甚至排泄水样粪便 [1] ；传统医学中，古人将泄泻分为两类：大便溏而便势缓和者称为“泄”，大便稀如水样而来势紧急者称为“泻”，宋代后合称“泄泻”；早在《黄帝内经》就有对于泄泻病的描述，《素问·气交变大论》中就有“鹜溏”“飧泻”“注下”等病名，并指出风、寒、湿、热都可以导致泄泻，《素问·阴阳印象大论》则指出“湿盛则濡泻”，明确了湿邪可致泄泻 [2] ；《素问·脏气发时论》中指出了泄泻发生时能够引发病理状态的脏腑：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泻食不化。”宋朝及宋之后的医家对泄泻病有了更深刻的理解，宋金时期的《圣济总录》中就对泄泻病的专章记载，《三因极一病证方论》的“泄泻叙论”确立了泄泻病名，医家在此基础上进行更深层的探究，张子和从脾从湿论治，朱丹溪认为泄泻以湿为本。明清时期陈修园也提出了“湿盛则泻”的观点，泄泻与湿邪息息相关；现代西医认为泄泻是一种疾病表现的常见症状，西医病名如炎性肠病、吸收不良综合征、肠结核、肠肿瘤等都以泄泻作为主要症状 [3] 。泄泻影响消化系统正常功能，单纯使用药物治疗效果不理想。黄老主张泄泻从湿论治，黄老认为“无湿不成泻”，治疗泄泻应从化湿入手；本篇通过分析黄宗勖教授应用化湿法治疗泄泻的典型病案，对临床上治疗泄泻产生进一步的理解。
2. 例1
1) 病史：1991年2月20日，林某，35岁，中年男性，为美籍华人。主诉：腹痛腹泻半年。因个人原因半年前抵达美国，3月后无明显诱因开始腹痛泄泻，日行7~8次，甚者1日腹泻黄水10余次。在美国当地医院求诊，当地医生予口服西药，未见明显疗效，反倒觉神疲乏力，饮食减少，难以坚持继续留美办公生活。1990年底借回国省亲机会住某省级医院行肠镜检查，检查结果示“过敏性结肠炎”，出院后行中药及西药治疗2个月改善不理想，遂至国医堂求诊黄老。症状如上，诉贪食凉饮或多食醇酒厚味后腹痛泄泻随即发作，故厌恶应酬，纳减不欲食，神疲乏力，周身关节酸痛不适。望神：神清，面色不华；望舌色质及舌苔：唇色暗淡，舌淡边暗，齿痕明显，苔白腻，根部厚浊，切寸口脉：脉缓。西医查体及检查结果：腹软平，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍亢进，腹部无压痛、反跳痛。血沉及抗链球菌溶血素0试验正常。
2) 辨病辨证分析：患者“腹痛、腹泻”为主要症状，时逾半年，缘于患者抵美后出现腹痛泄泻，当地西医治疗无效；患者诉饮凉醇酒厚味腹泻即发，是谓中焦湿阻，运化失司，清浊不分，酒食性湿热，中焦脾胃受湿不运，酒食加重湿热侵袭，故见腹痛即发；泄泻日久，饮食不得运化，后天之本无源生化气血，故见神疲乏力、食纳减退；脾主肉，湿邪困脾，湿阻皮肉经络，故关节酸痛，舌淡边暗，齿痕明显，苔白腻，根部厚浊，脉缓皆为湿邪困阻中焦之象。
3) 治法及具体操作：治则：健运中土，以化水湿。针灸治疗上：选中脘、天枢、足三里、风池穴。具体操作：局部消毒，毫针直刺中脘、双侧天枢、双侧足三里穴，用补法进行捻转，针刺入体后加艾条灸针刺处，留针半小时，双侧风池穴用平补平泻法。每日行针灸治疗1次。嘱其戒除嗜食肥甘醇腻凉饮之味的饮食习惯，适当推辞应酬。中医中药治疗：处方如下：党参30 g，绵茵陈18 g，麸炒白术15 g、白芍15 g、元胡15 g、乌药15 g、茯苓15 g、佛手15 g、黄柏15 g，制香附9 g、制木香(后入) 9 g，甘草3 g。日1剂。水煎服，饭前30 min温服。
4) 预后：二诊：腹痛缓解，腹泻次数较前明显减少，舌脉同前。中医中药上方去元胡，改用藿香9 g，薏苡仁15 g。三诊：继续好转，大便每日1~2次，已成形。针灸停，用参苓白术散药汤加减服，2周后痊愈；患者返回美国，生活工作通常人，随访1年无恙。
5) 按语：黄老认为此案属饮食不节引起的湿邪，患者远赴美国，饮食习惯改变，又嗜食酒食，酒性湿热，损伤脾胃，诊疗之前先劝诫患者戒食肥甘醇腻凉饮之味，以防愈后复发；治以健运中土，以化水湿，针刺中脘、天枢、足三里穴，用以补法，以补中益气，调补脾胃，脾胃健运，以运化水湿之邪，兼以运化水谷以生血气；中脘为胃之募穴、八会穴之腑会，可治泄泻；天枢属足阳明经穴，主治腹痛腹泻，为大肠之募穴，补法刺之有利大肠调控水液；足三里同属足阳明胃经，“肚腹三里留”，足三里穴针对胃肠疾病有较好的疗效；远端取穴风池穴以调畅气机；中药用炒白术、茯苓、佛手以补中理气健脾以利湿外出，乌药加强温中之力，同元胡、白芍理气止痛，党参益气健脾，木香、香附理气通络，茵陈、黄柏清热滋阴解毒，甘草调和诸药。针药并重，共行健脾益气，理气止泄之功。
3. 例2
1) 病史：初诊，赖某，中老年，女性，55岁。主诉：腹痛、泄泻2日。于2日前中午外出就餐，饮食生冷不洁食品，餐后未诉不适，当天夜间突发腹痛、泄泻，泻前痛剧难忍，泻后腹痛稍减但不止。遂深夜就诊某院急诊，急诊开药后取药回家服用，用药不详。翌晨晨起后仍腹泻，泄2次，如水样，无里急后重，无寒热等不适。口乏味但不干渴，纳呆食减，脘腹不适，欲呕。辰下：神疲，舌淡，苔薄白，脉缓。轻度脱水外观，肠鸣音每分钟6~7次。
2) 辨病辨证分析：患者以“腹痛、泄泻2日”为主要症状，证系饮食生冷，肠胃乃伤，肠失功能，无以分辨清浊，故泄泻如水样；脾失健运，水谷随泄泻流失，脾无源生化，故见口乏味；湿邪侵犯，故口不干；寒湿困脾之象反应于舌脉即为：舌淡，苔薄白，脉缓。
3) 治法及具体操作：治则治法：化湿，温中理气，兼以止痛。中药处方：茯苓15 g，藿香、白芷、制陈皮、法半夏、白芍各9 g，防风、佩兰、白豆蔻(后入)、木香(后入)各6 g，甘草3 g。先服1剂，恐其变证，嘱用药后电联。
4) 预后：复诊患者来电：回家后速煎服中药，腹痛、泄泻即止，至晚餐时患者诉饥饿欲食饭菜。嘱上方去佩兰、防风、木香，加淮山、白术9 g。再服1剂，后来电告患者以无恙。
5) 按语：本案患者饮食生冷不洁食物引发腹痛、腹泻，湿邪所伤脾胃、大肠、小肠，运化无源，清浊不分，故见泄泻，湿邪随泻而出，故泄后痛减，此为寒湿困脾，故黄老选用藿香正气散加减；患者轻度脱水，故去大腹皮，改用木香、佩兰芳香行气不伤阴液；方药见效脾气得利，故泻止胃口开，及去芳香行气之品，改以淮山、白术等补中健脾之品更助脾胃恢复健运。
4. 例3
1) 病史：初诊：1975年8月5日；高某某，29岁，青年男性，务农。患者腹痛泻痢，1日泄泻10余次，痢下少量粘液脓血便，伴里急后重，辰下：舌质红，苔黄腻，脉滑。神疲乏力，口渴，发热38.5℃，诉脘腹胀闷不适，纳少、恶心欲呕；西医检验检查：大便常规：粘血便，脓球(+)，白细胞(++)，红细胞(+++)。西医诊断为细菌性痢疾。
2) 辨病辨证分析：患者以“腹痛泻痢、排便次数增多、体温升高”为发病症状，粪便镜检可见白细胞、红细胞、脓细胞升高。大便培养结果示阳性，故西医确诊为细菌性痢疾。中医方面：舌质红，苔黄腻，脉滑。四诊合参，辨证为湿热内蕴，邪积肠腑。
3) 治法及具体操作：本病治宜清化湿热，通调肠腑。取手阳明大肠经、足阳明胃经。取穴：双侧合谷、双侧天枢、双侧足三里、双侧上巨虚、中脘。操作：每日针次治疗1次，捻转用泻法，每隔5分钟行针1次，留针30分钟。
4) 预后：复诊：体温降至37℃以下，排便次数较前减少，但仍偶发腹痛，里急后重感减轻。按原法再治。三诊：大便次数减至1日3~4次，纳食逐渐恢复，再针次2次后大便日行2次，粘冻少，未见血液排出，腹痛肛坠缓解。针灸治疗7次后，诸症消失，嘱患者行细菌培养，结果显示细菌培养转阴。
5) 按语：细菌性痢疾是以泄下赤白粘液脓血为特征，伴有腹痛、泄泻，里急后重的夏秋季常见传染性疾病之一。本病有别于普通泄泻，需仔细甄别以免失治误治；黄老将本例辩证为中医湿热痢，是湿热内蕴、邪积肠腑为病因病机。治疗上本病例病位主要在大肠，故针次取手阳明大肠经原穴之合谷，大肠募穴之天枢，大肠下合穴之上巨虚，此三穴作用通调腑气，使大肠之气调，则能湿化滞行；取胃募中脘和胃合穴足三里，以疏调胃气而达化湿降浊的目的。细菌性痢疾也是一种传染性疾病，所以临床工作中发现菌痢患者和带菌者后应第一时间规范报告，及时隔离，彻底治疗。日常生活中我们也应该注意饮食卫生避免感染。
5. 体会
泄泻作为日常生活的常见病，极易被患者及医者忽视或误诊误治，轻则损伤津液气血，重者脱水危及生命，故临床应更仔细地诊治相关病患；泄泻的发病与患者的生活饮食关系紧密，诊疗过程中了解患者饮食变化，及时提出有益患者的饮食建议，做到“既病防变”、“未病先防”，符合中医“治未病”理念；黄老众彩古今医家，提出“无湿不成泻”，治泻重视治湿，既能驱邪外出，又能祛湿利脾而助脾胃进一步运化水湿之邪，为临床医者提供一个治泻的有效思路。
NOTES
*通讯作者。