1. 引言
过去半个世纪对孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder, ASD)的研究使得孤独症能够在个体发育的更早期被识别出来。孤独症识别和诊断的日益进步，推动更体系化的早期干预方法如应用行为分析(Applied Behavior Analysis, ABA)被广泛应用。目标任务被系统地分解成一系列较小或相互独立的步骤，并通过高度结构化的教学模式教授给儿童，ABA有效地推动了ASD儿童技能的掌握。然而为了进一步提高干预的有效性以及扩大干预影响的领域，以促进ASD儿童更多领域技能的整合，需要进一步设计和调整干预措施。自然主义发展行为干预(Naturalistic Developmental Behavioral Interventions, NDBI)基于行为学习和发展科学的原则，是在自然环境中实施的，涉及儿童和治疗师之间的共同控制，利用自然事件，并使用各种行为策略来教授与发展相适合(Developmentally Appropriate)的和具有先备条件(Prerequisite Skills)的技能。
本文围绕自然主义发展行为干预，首先阐述行为、发展和自然主义对NDBI形成发展的各自贡献。其次，基于Schreibman (Schreibman et al., 2015)等人的研究系统地介绍NDBI的基本理论，包括三个核心组成以及共同特征。最后，结合近年来涉及NDBI的研究描述其发展的现状并提出未来的展望。
2. 自然主义发展行为干预概述
2.1. 行为主义的观点
早期的孤独症干预领域，基于行为主义的干预方法承担了重要的角色。孤独症儿童在自然环境中表现出的行为缺陷，他们往往难以从自然环境中学习技能，因此需要在环境中给予指导和强化来辅助他们学习新技能，使用基于学习原则的策略来改善他们的行为是ABA的重要内容。基于行为主义原则干预的疗效得到许多研究的支持，其高度结构化的干预(Highly-Structured Interventions)在学习新技能方面的效果是显而易见的，促使基于行为主义的早期干预被家长乃至社会所重视，也推动了回合式教学(Discrete Trial Training, DTT)等疗法的流行。然而20世纪80年代，研究者发现这种高度结构化干预模式的局限：1) 儿童未能在多种环境或情境中迁移新学到的技能；2) 儿童在干预过程中出现回避甚至是逃避的行为；3) 新学习的行为缺乏自发性；4) 新学习的行为过度依赖提示(Schreibman & Koegel, 2005)。尽管如此，以ABA为基础的行为干预在减少ASD儿童不适应行为以及学习日常技能方面取得显著成效，高度结构化的模式在干预的早期阶段起到重要的作用，行为主义的干预是NDBI发展的基础。
2.2. 早期发展的观点
根据早期发展的观点，婴儿是主动的“假设测试者”，他们在环境中通过建构和测试他们对环境的假设来学习。这表明儿童在学习过程中应该是主动的参与者而不是被动的接受者(Saffran et al., 1996)。因此在NDBI中，采用建构主义的方法，学习目标被有针对性地设计成能够吸引儿童注意力的，帮助他们将新经验与现有知识联系起来。同时按照发展顺序进行教学，通过系统地增加任务的复杂性，充分发挥儿童的主动性和自发性。此外，环境因素被认为是早期发展的重要影响因素。构建一个具有丰富情感互动的环境更有助于幼儿的技能发展，尤其是在ASD儿童干预中，这促进了新技能和知识在现实生活中适当地运用。
儿童发展领域的研究推动了更复杂和详细的早期发展学习过程模型，它们涉及沟通，语言和社会学习。同时，研究者开始关注非典型和典型的个体学习和发展轨迹，在孤独症干预领域出现了相应的领域整合。研究表明，患有ASD的幼儿在不同的发展领域与典型发育儿童存在相似的路径(Lifter et al., 1993; Tager-Flusberg et al., 1990)，这推动了两个领域的结合。
2.3. 自然主义的结合
为了提高高度结构化干预方法的有效性，一些具有自然主义特点的干预技巧被引入，如差异化的教学刺激、替代的激励策略、儿童偏好活动的使用、发展先决条件的考虑。与人工的奖励相比，使用自然的和当前情境相符的奖励或强化加强了儿童适当行为和行为后果的联系，以及在更自然的环境中接受干预。自然主义使用的显著优点是泛化能力的提高，在线索不断变化的自然环境中进行教学，可以获得更好的泛化效果，并减少了在不同情况下直接教授每种技能的需要。研究表明，自然主义干预对社会性发展有促进作用，因为它们通常涉及儿童与客体之间的互动交流，这对ASD儿童来说是重要的干预内容(Ratner & Bruner, 1978)。
对于ASD儿童在干预过程中出现的回避和挑战性行为，自然主义提出了不同的观点，当儿童在接受自然主义的干预中，在适当范围内允许他们在自己想去的地方接受教学，允许他们做想做的事。这样做的目的是确保儿童的注意力，因为教学材料和地点是儿童倾向的玩具、物品或事件，同时还可以减少他们的回避动机(McGee & Daly, 1999)。
无论是早期发展观点还是自然主义的引入，都是为了解决高度结构化干预的局限性。这推动了三个领域间的整合以及NDBI的形成。需要强调的是，这不能否认高度结构化行为干预在ASD早期干预中的作用，正是ABA疗法的成功才推动了NDBI的形成。NDBI和DTT类的干预方法都是基于学习的原理，他们都符合ABA的标准：1) 由操作性教学技术组成的干预方案；2) 具有社会意义的干预目标；3) 通过评估儿童干预前期、中期和后期进行客观分析(Baer et al., 1968)。因此，NDBI并不是完全脱离ABA的干预，而是在ABA的基础上融合其他领域所形成，与ABA既有区别又有联系。
3. NDBI的基本理论
3.1. NDBI的组成
3.1.1. 学习目标
NDBI的学习目标具有全面性，即干预的目标包含整个发展领域包括语言、认知、游戏、社会和运动等(Landa et al., 2011)。其次，整合性是NDBI与高度结构化干预显著区别的特点。它注重跨发展领域知识和技能的整合，并在干预过程的每个阶段促进新技能的泛化。最后，学习目标是基础性的，它不强调专注某一行为技能本身，而是旨在提供一个基础去支持高效持续的学习，特别是通过与他人进行互动、有意义交流的社交学习。为了建立这种学习基础，某些知识和能力是重点干预的对象，如与社会互动相关的共同注意和模仿能力。
3.1.2. 学习环境
NDBI强调学习环境在干预中的重要性。研究表明，儿童的经历一定程度上对神经生物层面有影响(Dawson et al., 2012)。当学习被嵌入到包含有情感意义的社会互动的活动中时，学习效果会增强。因此，与传统的相对单一的干预环境相比，NDBI更倾向于在一个有社会参与，尤其是具有情感互动的社交场景中进行教学，这为儿童了解他们周围的社会环境奠定了基础(Banaji & Gelman, 2013)。NDBI通过建立成人-儿童参与活动(Adult-Child Engagement Activities)，将内容转化为具有激励作用的游戏常规或熟悉的日常生活常规。
3.1.3. 促进发展策略
NDBI认为，促进发展的高水平成功因素包括生态有效的环境(Ecologically valid contexts)、常规(Routines)和材料(Materials)。作为激发动机的活动开始于简单的动作序列，并且行为和奖励体验(Rewarding experience)之间的偶然性是高度可预测和显著的。根据促进发展的策略，儿童在掌握简单水平的行为后，应该减少成人的支持，支持儿童扩展语言，提高游戏的复杂性，增加社会需求或动作序列的数量。在这个过程中，以儿童为中心的日常活动的奖励价值提高了儿童的动机，伴随着更多被有意选择代表更多社会常规行为的取代，不良行为减少(Schreibman et al., 2015)。
3.2. NDBI的特征
在实践领域，基于NDBI发展而来的各种干预方法正在迅速发展，尽管他们可能侧重的干预领域有所区别，有些专注于某一具体领域，有些则是囊括更广泛的综合干预，但是它们都有一些共同的特征或者在实施的过程遵循共同的原则。
3.2.1. 干预的设置
NDBI遵循ABA的原则，因此所有的NDBIs都使用三段依联(Three Part Contingency)即前因–反应–结果来帮助儿童理解什么时候应该做出什么反应，并向孩子提供反馈，不同干预方法对三者的重视程度不同。NDBI的实施具有严格的标准，每种干预方法都有具体的实施手册(Manualized Practice)详细描述的教学过程。此外，为确保治疗实施的有效性，干预方法都需要确保实施标准的保真度(Fidelity of Implementation Criteria)，尤其是关注治疗师在该干预方法中的技能水平和判断力(Schoenwald et al., 2011)。在ESDM和SCERTS等干预中，通过跨发展领域的可测量行为，治疗师完成了针对儿童的特定评估，以指导制定具体目标。个性化治疗(Individualized Treatment Goals)存在于几乎所有NDBIs中，这有助于治疗师选择适合的干预目标和干预方法。干预的同时，干预过程通过持续地收集数据(Ongoing Measurement of Progress)以追踪干预的效果。系统、客观的数据收集为治疗师提供检查治疗进程和效果的依据，也有助于适时地调整。
3.2.2. 儿童的角色
NDBI的显著特点是强调儿童主导(Child-Initiated Teaching Episodes)的教学过程。这被描述为遵循儿童的引导或兴趣，包括在儿童选择喜欢的活动或熟悉的日常活动的背景下，提供一个指示或机会以让他做出反应。儿童表现出对某项活动的兴趣或参与熟悉的日常活动，而成人则在该活动中提供了一个教学机会。除了遵循儿童选择以诱发儿童的动机，动机的增强还借助自然强化。自然强化是儿童目标的内在强化，而不是与儿童目标无关的强化。与自然强化相关的还有松散强化(Loose Reinforcement Contingencies)也称为松散塑造(Loose shaping)，目的是保持儿童的高动机，并促进“尝试”，同时教授新的行为(Koegel et al., 1988)。另一种方法是穿插简单的(已经掌握的)任务和困难的(学习的目标技能)任务，通过使用所掌握的技能来保持新习得的技能，同时帮助孩子学习更高级的技能。所有这些措施都是为了促进儿童的动机，使儿童在整个干预过程中处于主导的位置。
3.2.3. 成人的角色
在儿童主导的教学过程中，并不意味着成人重要性下降，成人需要为儿童创造可以被后者主导的环境。环境安排(Environmental Arrangement)指成人构建环境，以促进儿童学习新的目标技能，具体而言包括布置环境，使儿童必须开始或与成人互动，以获得预期的结果。环境安排策略包括：控制感兴趣的材料的获取；好玩的障碍物；期待等待；违反常规；使用需要帮助的材料；将所需的物品放在视线内但触碰不到的地方。自然和多样化是NDBI中对干预环境的要求。ASD儿童具有特定的注意缺陷，它被描述为注意的过度选择性，指儿童的行为受一系列有限的刺激或可能不相关的刺激控制(Lovaas et al., 1971)。因此，需要扩展儿童的注意力，通过在多种不同刺激环境下教学，扩大或正常化儿童的注意力(Rieth et al., 2015)。
成人通过示范(Modeling)向儿童展示吸引儿童兴趣或注意力的行为，并经常展示儿童要展示的目标技能。目标技能除了发展领域的技能还包括日常自理技能。示范是一个建模的过程，最重要的是被建模的动作是与发展相联系的，即建模的行为比儿童目前的发展能力更高级。习得的新技能或行为往往需要提示才能复现，提示也称为“脚手架”，在指令或辨别刺激和目标行为之间插入一个提示以引发期望的反应。NDBI要求成人系统地使用提示来促进新技能和系统地提供条件强化物。然而，当习得的新技能被儿童掌握，提示会被消散，这有助于促进儿童在自然情境下正确地使用新技能，而不是依靠提示线索。
成人与儿童的互动通常以轮流，回合式的交互为主，这被称为物体或社交游戏常规中的平衡回合(Balanced Turns within Object or Social Play Routines)，这种策略又称为共享控制或轮流。通过轮流，增加了治疗师与儿童之间的社会互惠，更重要的是轮流为转换材料提供机会，成人以此来控制对材料的获取(Harrist & Waugh, 2002)。因此对于NBDI，平衡回合是干预的重要特征。模仿，在干预过程中是常见的教学方法，NDBI建议成人模仿孩子的语言、游戏或身体动作。在ASD儿童的模仿技能干预中，儿童一般作为模仿者，当儿童转换为被模仿者，这增加了儿童对客体的反应和注意，以及互动的延续。在一些具体的疗法如交互模仿训练(Reciprocal Imitation Training, RIT)，共同注意，象征游戏，参与和控制(Joint Attention, Symbolic Play, Engagement, and Regulation, JASPE)和早期丹佛模式(Early Start Denver Model, ESDM)中，成人的模仿是核心的治疗组成部分。
4. NDBIs的实证研究
各种结合行为观点和发展观点的干预方法在发展中组成了NDBIs的一部分，其中包括随机教学(Incidental Teaching, IT)、关键反应训练(Pivotal Response Treatment, PRT)、ESDM、加强的情景教学(Enhanced Milieu Teaching, EMT)、Project ImPACT、JASPER、社交沟通/情绪管理/事务性支持(Social Communication/Emotional Regulation/Transactional Support, SCERTS)、RIT以及早期成就(Early Achievement, EA)。
对这些干预方法的效果评估在早期研究中以单一案例研究为主，随着一些疗法的逐渐普及，更严谨的随机试验研究被应用。Sandbank (Sandbank et al., 2020)的元分析研究中，比较了7种早期干预类型的效果(行为、发育、NDBI、TEACCH、基于感觉的干预、动物辅助的干预和基于技术的干预)，研究结果显示，当效应量估计仅限于随机对照试验(RCT)设计的研究时，仅有NDBI和发育的干预方法存在显著效应，NDBI干预可以改善与ASD相关的核心症状，如社交困难。由于NDBI对干预环境的要求，不同场所下的NDBI策略实施效果也是研究者关心的问题。NDBI策略可以在诊所、家庭和学校中实施，并能产生持续的积极效果，特别是在沟通、语言和社会行为方面。在一项社区试点研究中，由照顾者–临床医生联合运用NDBI策略对ASD儿童进行干预。结果支持NDBI治疗方案可以适应以社区为基础的环境设置，在家庭层面具有较高的可接受性，能促进ASD儿童的积极行为，尤其是认知、社交和适应技能的改善(Swain et al., 2020)。
传统的ABA干预实施者以治疗师为主，在NDBI策略中，实施者的范围扩展到家长、教师、护理者等，因此研究者关注不同实施者的干预效果，以及影响因素。在父母介导的NDBI策略中，Kyle (Frost et al., 2021)要求父母在学习和实施Project ImPACT过程中完成每周书面记录。研究者对记录内容进行编码，并与来自干预手册的理论模型进行比较，许多反应与干预理论的结果相一致，这说明父母介导的NDBI实施是有效的。值得注意的是，实施NDBI策略的效果似乎是双向的，即对ASD儿童的行为和ASD儿童的照料者的养育态度都有影响。Luke (Mitchell, 2021)研究了父母参与NDBI后，对自己养育能力和职业能力的满意度。在干预前后使用职业绩效测量(COPM)评级，同时通过目标达成量表(GAS)评估儿童的。随着ASD儿童的参与、社会游戏、模仿等能力的改善，父母的COPM评分也发生变化。这表明父母表现的变化与孩子的干预结果之间可能存在联系，NDBI的实施可能通过更有效的干预促进儿童能力的改善，父母与儿童之间的良好互动又推动父母的养育能力提高，形成良性循环并影响到父母的职业能力。NDBI解决了在课堂上实现言语前社会交际目标的教师所面临的困难，因为NDBI可以在自然发生的小组会话中进行。其次，在教师不明确具体教授什么言语前社会交际技能时，NDBI提供评估，以确定适合发展的目标技能。然而教师引导的NDBI具有一定的挑战性，一方面与家长介导的一对一模式相比，教师面临的是一对多的情况。另一方面，课堂上的干预内容和目标是相对固定的，但干预过程中的背景和活动应该根据学生的动机和课堂上可用的材料进行，如何协调二者是教师面临的问题(Sterrett et al., 2023)。
NDBIs的广泛实施和检验是NDBI进一步发展的重要基础，目前仍没有足够的研究证明NDBI大规模使用的有效性。实施的忠诚度是广泛使用的前提，然而关于NDBI模型还没有标准化的措施以评估其共同要素的实施。较早的研究中，对忠诚度测量主要是基于两种类型的观察编码措施—宏观和微观代码(Macro-micro Codes)，前者高效后者则更加精确。研究者(Frost et al., 2020)使用定量方法确定了NDBI的共同要素，形成八项NDBI-Fi的观察评级量表，然后基于干预前后的照顾者与儿童互动视频对比。结果显示NDBI-Fi量表具有良好的心理测量特性，包括可靠性，变化的敏感性，以及效度，随后在评估父母介导NDBI的忠诚度研究中被进一步验证NDBI-Fi的有效性(Sone et al., 2021)。与其他技术相结合似乎是推动NDBI广泛使用的途径之一。视频反馈(Video Feedback, VF)近年来已经被用于NDBI干预中，VF干预指临床医生通过观看看护者-儿童互动的视频，与看护者一起讨论，并促进对看护者和儿童行为的指导性反思。VF的常见干预目标包括父母对儿童线索的敏感性、儿童行为和亲子依恋。研究者将15个ASD儿童家庭随机分配到早期干预(EI)的NDBI计划和用VF增强的NDBI计划中比较6个月后的干预效果，结果显示VF促进了NDBI的高水平实施，儿童的社交症状和适应技能方面都有显著改善(Klein et al., 2021)。通过VF的远程干预服务还有助于缓解早期干预专业人才紧缺，降低干预的成本以及使得不同地区的儿童受惠，这推动了NDBI的广泛应用。
5. 总结与展望
以ABA为基础的孤独症干预在过去数十年取得了重大的进步，形成了相对完整的干预体系，并且得到了实证的支持。该领域持续发展的趋势是从高度结构化的干预转向更自然、更广泛的干预，整合行为领域和发展领域的NDBI为未来孤独症干预的发展提供方向。然而一些一线的ABA治疗师可能错误地认为NDBI与DTT是与传统的ABA干预理念相对立的(Hampton & Sandbank, 2022)，本文分别从行为、发展和自然主义阐述三者是如何整合形成NDBI的，从实施的设置、儿童的角色和成人的角色角度系统地梳理NDBI的共同特征。本文同时回顾了在Schreibman的研究后NDBI相关研究的进展，主要集中在大规模推广、实施的有效性、不同实施者的影响以及与技术结合的初步探讨。
未来的研究仍然聚焦于NDBI的大规模应用，这需要更多研究的证据支持，后续的研究应该涉及：1) NDBI中各有效成分对干预效果的实际作用；2) 更精确地评估实施过程中的保真度；3) 如何结合技术更好地推动NDBI大规模实施，这包括以VF和AR等现代技术与NDBI的结合(Ousley et al., 2022; Dechsling et al., 2021)。
相比而言，国内在孤独症干预领域的研究以ABA为主，尽管关于NDBIs中的部分疗法有相关的报告，但是这类研究关注的是该具体疗法的有效性，而且常见的仅有ESDM和PRT (王石换等，2021；刘春燕等，2020)。由于相关领域专业人员匮乏，服务质量管理体系有待完善和提高(杨莉等，2023)，NDBI的引入和实践还需要经历一段时期。