俯卧位通气在新生儿急性呼吸窘迫综合征中的研究进展

Research Progress of Prone Position Ventilation in Neonatal Acute Respiratory Distress Syndrome

摘要: 新生儿急性呼吸窘迫综合症作为新生儿重症监护征(NICU)常见的疾病，新生儿急性呼吸窘迫综合征在国内外都有着较高的死亡率。近年来，俯卧位通气被认为是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的有效治疗方法。本文针对俯卧位通气体位在新生儿急性呼吸窘迫综合征的研究现状予以综述，以期为临床工作提供参考。

Abstract: As a common disease in neonatal intensive care unit (NICU), neonatal acute respiratory distress syndrome (ARDS) has a high mortality rate both domestically and internationally. In recent years, prone position ventilation has been considered as an effective treatment for ARDS. This article re-views the current research status of prone position ventilation in neonatal ARDS, with a view to providing reference for clinical work.

1. 引言

1967年，Ashbaugh等首次将急性呼吸窘迫综合征(ARDS)描述为呼吸急促、缺氧和肺顺应性降低的综合征 [1] 。随着ARDS标准的定义和诊断一直在不断更新。直到2017年，新生儿急性呼吸窘迫综合征(NARDS)第一次被定义 [2] 。作为新生儿重症监护病房(NICU)常见的疾病，新生儿急性呼吸窘迫综合征在全世界都有着较高的死亡率(国内12.6%，国外17%~24%) [3] [4] 。机械通气是公认的治疗NARDS的关键医疗手段，仰卧位是常见的通气体位，俯卧位通气1974年被首次提出 [5] ，随着对急性呼吸窘迫综合征病理生理的了解更加深入，开始被更多人所关注。现针对俯卧位通气体位在新生儿急性呼吸窘迫综合征的研究现状予以综述，以期为临床工作提供参考。

2. 俯卧位通气的作用机制

2.1. 改善通气

在仰卧位时，肺、心脏和腹压产生的静水压导致胸膜前侧的负压增大。因此，当处于仰卧位时，前侧肺泡出现过度充气，而背侧肺泡出现塌陷甚至不张 [6] [7] [8] [9] [10] 。俯卧位通气可以减弱这种重力梯度，减少前侧肺泡的过度通气，复张塌陷的背侧肺泡，最终使通气更加均匀 [11] [12] [13] [14] [15] 。

2.2. 改善灌注

在仰卧位，重力导致背侧肺泡灌注较高。如2.1中提到的，这些背侧肺泡通常充气，经常塌陷。因此，灌注较高的背侧肺泡通气相对较差。然而，通气较好的前侧肺泡接受的灌注较少。俯卧位可以使肺的血液灌注更加均匀，使通气血流比值(V/Q)更加接近于1，减少肺内分流 [11] - [18] 。

2.3. 减少心脏压迫

俯卧位可以消除心脏对背侧肺组织的压缩力，并将其局限于前侧更小的一部分 [19] 。与成人相比，新生儿有着较大的心胸比，进而仰卧位时有更多的肺组织受心脏及纵隔的压迫。俯卧位通气时受压的肺区域可明显减小，使整个肺部的功能残气量和总通气量得到提高，有利于肺通气。

2.4. 改善循环功能

俯卧位通气通过改善通气与灌注，可减少肺内分流，进而减轻低氧血症，缓解肺动脉的收缩，降低肺动脉压力；另一方面，俯卧位时腹腔压力增加，血液回流增加，可增加心脏前负荷，在心功能正常的情况下提高心输出量 [20] 。研究是在成人中进行，考虑到新生儿心脏结构与成人的差异，其作用有待未来的研究进一步确定。

2.5. 有利于分泌物的引流

长期处于仰卧位下，痰液等分泌物易在背侧肺部堆积，俯卧位有利于背侧肺部细小支气管内的分泌物在重力作用下向腹侧大气管的引流 [21] [22] [23] 。另外，重力梯度的改变除了使通气更加均匀外，也同样有利于分泌物的引流 [24] 。

2.6. 缓解腹胀

有研究显示，通过鼻塞或面罩接受NCPAP辅助通气的RDS早产儿在仰卧位和俯卧位喂养时均出现腹胀，但相对于仰卧位，俯卧位时患儿的腹围更小 [25] 。

3. 俯卧位通气的并发症

3.1. 气管插管的移位

在实施俯卧位通气时，应注意相关管路的长度以及气管插管是否被妥善固定，在操作时需要有1名医护人员保护呼吸机管路，避免因气管插管脱出而引发的不良后果。

3.2. 静脉管路的脱出

俯卧位作为非常规体位，体位转换过程中动作幅度较大，增加了静脉管路的压迫、扭曲及脱出的风险；并且新生儿静脉穿刺难度大，部位选择较多，俯卧位也限制了医务人员对静脉管路的观察 [26] 。

3.3. 压力性损伤

俯卧位通气时容易引起患儿髋关节、膝关节、肩部、面部等容易受压部位的压力性损伤。因此，可以在这些部位予以软垫或者防压疮敷料，定时予以适当的局部按摩；同时，每隔2~3 h要改变患儿头部的偏向位置。

3.4. 婴儿猝死综合征

有研究认为俯卧位可能会增加婴儿猝死综合征发病的风险，因此需要对俯卧位通气的患儿进行严密的生命体征监测，如心率、呼吸、氧饱和度及血压等，以防止婴儿猝死综合征的发生 [27] [28] 。

4. 俯卧位通气在NARDS的研究现状

在NARDS中使用俯卧位通气的相关研究较少，我们总结了近几年俯卧位通气在新生儿急性呼吸窘迫综合征治疗的相关临床研究。5篇研究 [9] [29] [30] [31] [32] 均得出俯卧位通气可以改善NARDS患儿的氧合。有3篇研究 [9] [29] [31] 认为俯卧位通气同样可以减少用氧时间。值得注意的是，仅有2篇文章 [9] [31] 将不良反应纳入研究结果，且均未发现俯卧位会增加不良反应的发生。在PALICC-2标准提出：不推荐也不反对使用俯卧位通气；对其他干预措施无反应的PARDS和低氧血症患者，可考虑使用俯卧位 [33] 。这可能与相关研究的局限性有关：数目较少，单中心，不同的俯卧位通气方案、俯卧位通气时间，有些研究并非随机对照研究，有些没有报告不良事件等，这些都降低了研究的一致性，也限制了俯卧位通气在NARDS中的使用。见表1。

5. 未来的研究展望

在成人ARDS中的治疗中，俯卧位通气被认为发挥着重要作用。欧洲重症医学会和美国胸科协会均建议在严重ARDS患者中使用俯卧位通气治疗策略。2020年，中华医学会重症呼吸学组发布了《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程》，以规范俯卧位通气流程，提高俯卧位通气治疗的依从

Table 1. Studies related to prone ventilation in the treatment of neonatal acute respiratory distress syndrome

表1. 俯卧位通气在新生儿急性呼吸窘迫综合征治疗的相关研究

注：^#在蔡静等人的研究中，不良反应包括：呼吸机相关肺炎、压疮、喂养不耐受、气管插管移位、暂时性血氧饱和度下将。^*在梁欢等人的研究中，不良反应包括：喂养不耐受、呼吸机相关性肺炎、气管插管移位、留置针移位、暂时性血氧饱和度下降。

性 [34] [35] [36] 。文章中指出，对呼气末正压(PEEP) ≥ 5 cmH₂O，氧合指数 ≤ 150 mmHg的中重度ARDS顽固性低氧血症，应积极使用俯卧位通气。同时，俯卧位通气在儿童中的使用也逐渐被医务人员所重视。在Rowan，C M等 [37] 的一项国际性，前瞻性，观察性研究中，10.1% (63名)的PARDS患儿使用了俯卧位通气。结合上述研究结果，我们认为俯卧位通气可以改善NARDS患儿的氧合。新生儿体积小，重量轻，便于操作；心胸比较大，相较于成年人可能从俯卧位通气中受益更多。但需要注意的是，在蒙特勒标准中，除了承认ARDS在所有年龄的患者中存在许多相同的病理生理学机制外，还考虑了ARDS在新生儿中的特殊性：新生儿肺脏有着独特生物学机制和结构；存在局部或全身的免疫功能的降低；胎儿生命过渡期不可预测的生理效应；与其他人群相比不同的辅助通气方式等。俯卧位通气在NARDS患儿中的实施指征、禁忌症、操作规范及每日的治疗时间尚待进一步研究。

综上，俯卧位通气已被证明是一种有效改善氧合的治疗策略，值得被新生儿医师所重视。

基金项目

国家重点研发计划资助(2022YFC2704803)。

NOTES

^*通讯作者。