摘要: 青春期多囊卵巢综合征是一种临床上常见的青春期女性内分泌代谢失调的妇科疾病。青春期女性由于性腺轴下丘脑–垂体–卵巢尚未发育完全，月经不能规律来潮，常表现为月经不规律伴肥胖、多毛、面部痤疮、黑棘皮征等症状，如果不及时干预可能会导致育龄期不孕、先兆流产、复发性流产，疾病进行性发展为糖尿病、血脂异常、高血压及心脑血管疾病等，长期单一雌激素刺激可增加子宫内膜癌和乳腺癌的风险，对青春期女性生长发育造成严重影响。目前西医对其主要采用激素疗法治疗，但患者及其家属依从性较差，因此中医治疗在临床中受到了越来越多关注，本文主要阐述了中医治疗青春期多囊卵巢综合征研究进展，为临床治疗提供新思路。
Abstract:
Adolescent polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common clinical gynaecological disorder of endo-crine metabolic disorders in adolescent women. As the gonadal axis of hypothalamus-pituitary- ovary is not yet fully developed, adolescent females cannot have regular menstruation, which is of-ten manifested as irregular menstruation with obesity, hirsutism, facial acne, acanthosis nigricans, and other symptoms, and if not intervened in a timely manner, it may lead to infertility in childbearing age, preeclampsia, recurrent miscarriage, and the disease progressively develops into diabetes mellitus, dyslipidemia, hypertension, and cardio-cerebral and cerebral vascular disease, and the prolonged single-estrogen stimulation can increase the risk of endometrial cancer and breast cancer, and have a serious impact on the growth and development of adolescent females. At present, western medicine mainly adopts hormone therapy for its treatment, but the compliance of patients and their families is poor, so Chinese medicine treatment has received more and more at-tention in the clinic. This paper mainly describes the research progress of Chinese medicine treat-ment of pubertal polycystic ovary syndrome, which provides a new way of thinking for clinical treatment.
1. 引言
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种最常见的生殖内分泌代谢紊乱疾病之一，全球育龄期妇女患病率高达15% [1] ，而10~20岁少女患病可达3%~11% [2] ，目前多囊卵巢综合征的病因尚未明确，但大多数人认为青春期多囊卵巢综合征的病因主要与遗传、代谢综合征、肥胖及生长环境等有关 [3] 。月经来潮是女性青春期开始的一个重要标志，此时生殖轴(HPO)仍在处于建立阶段，因此在月经初潮两年内，青春期女性可能会出现月经周期经期紊乱的情况，随着年龄的不断增长，生殖轴逐渐发育成熟后，研究发现，近95%的青春期女性可在初潮两年内建立规律的月经周期 [4] ，但月经来潮两年后仍不规律者，随着年龄增加有部分女性会发展为PCOS，月经稀发排卵的情况逐步加重，甚至闭经。对于青春期PCOS女性，临床中主要以调整月经周期为主，兼调整生活方式，辅以减重，改善胰岛素抵抗和降低高雄激素水平，从而改善多毛、面部痤疮、黑棘皮症等症状。目前西医治疗多选用达英-35、地屈孕酮、二甲双胍等药物，但患者年龄偏小，服用这类药物后容易出现停药后易复发等副作用，从长期用药来看患者及家属易出现抗拒心理。中医并无青春期PCOS这一名称，根据其临床表现将本病归属于“月经后期”、“崩漏”、“闭经”、“不孕”的范畴，中医的发病机制理论较为完整，长期治疗能改善生殖内分泌，临床疗效较好，副作用小，故在临床中中医治疗受到患者及家属的欢迎，本文主要从多方面论述中医治疗方法，现综述如下。
2. 辨证论治
虽然临床各家对青春期多囊卵巢综合征的病因病机尚无统一意识，但大多数人认为主要与肾、脾、肝三脏功能失调有关，与肾虚关系最为密切，血瘀、痰湿、气滞为标，病因夹杂，复杂多变 [5] 。
2.1. 从肾论治
肾为先天之本，主生殖，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《傅青主女科》记载：“经水出于肾”“经本于肾”，阐明了女子生长发育、月经来潮、受孕与肾脏息息相关。中医学肾–天癸–冲任–胞宫轴对调节女性月经周期起决定性作用，肾气通过平衡肾阴肾阳来调节机体的代谢和生理功能活动，当肾虚不足以供养身体生发之气，致使天癸分泌不足，冲任二脉失于濡养，血海不能按时满盈，血海空虚，遂致月经后期甚至闭经。张良英教授 [6] 认为肾虚是青春期多囊卵巢综合征发病之根本，青春期PCOS的病因是肾虚，病机特点是“肾气未充、天癸不足”，张老针对其病因病机，认为在行经时顺应血海盈泄的规律，因此创立了调经I号方，以当归、川芎、赤芍等药物养血同时活血，佐以桂枝温通经脉，调和营卫，川牛膝活血化瘀外还可引经血下行，因势利导，帮助经血顺利来潮；又根据经后血海空虚，在治疗上应当滋补肾阴肾阳，帮助机体由虚转盛，引导重阴必阳的顺利转化，促进天癸的成熟，荣养冲任胞宫，予以调经II号方治疗，方中以熟地黄补肾填精，菟丝子、续断、淫羊藿、巴戟天平补肾中阴阳，佐以女贞子、枸杞子以滋阴补肾，滋补元阴元阳为下一次月经来潮奠定基础。卢苏 [7] 认为青春期PCOS病因病机是肾虚痰湿，采用补肾化痰之法，实用熟地、山萸肉、菟丝子、仙灵脾等药物补肾阳治本，法半夏、白芥子、茯苓、苍术、等化痰湿药物治标，标本兼顾，促使月经按时来潮。孙红 [8] 认为本病病机是肾虚血瘀采用补肾化瘀法治疗青春期PCOS患者80例，结果显示治疗后患者的中医临床症状评分、痤疮评分及性激素水平指标均较治疗前有所下降，临床治疗总有效率为80.5%。
2.2. 从肝论治
叶天士认为“女子以肝为先天”，女子经、带、胎、产均与肝藏血，主疏泄息息相关。《医宗金鉴》指出：“妇人以调经为主，其外肝经之病最多”。《傅青主女科》亦记载：“妇人有经来断续，或前或后无定期。人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎。”青春期PCOS患者正处于身体和心理快速发育阶段，在学习、家庭、生活等因素的压力下加之心理尚未成熟，极易出现情绪不稳定，若情志长期失调，容易引起脏腑气机升降失调，进而出现阴阳、气血、津液紊乱，影响冲任、胞宫的功能，表现为月经不调、孕产不良等妇科疾病的发生。若肝气郁结，血为气滞，冲任失畅，胞脉阻滞，血海蓄溢失常，可引起月经先后不定期，闭经等病。若肝瘀化热可导致月经过多、崩漏等病。张艺等人临床采用疏肝清解汤治疗可明显改善患者的临床症状、性激素水平，还可调节子宫内膜，治疗组中43例患者，治疗总有效率可达到95.3%，另外其作用时间长，疗效明确，研究表明在停药6个月后，其月经周期恢复正常者达到90.7% [9] 。俞瑾 [10] 认为肝经湿热为本病的重要病理因素之一，采用俞氏清肝方治疗(由当归、白芍、郁金、玫瑰花、黄芩、枸杞子、熟地黄、醋龟甲、丹参、川牛膝、皂角刺等药物组成)，治疗肝经湿热型PCOS74例，临床总有效率达75.68%，其患者的BMI及LH、LH/FSH、T均有明显下降趋势，多毛、黑棘皮症等症状也有一定程度改善。
2.3. 从脾论治
《景岳全书》曰：“调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室。”《万氏妇人科》中指出：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元宝之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”《女科切要》亦曰，“肥白妇人经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也”可见痰湿为女性月经失调的重要致病因素。脾胃乃后天之本，气血生化之源。脾主运化，脾虚则不能运化水湿，聚湿成痰，湿浊阻塞冲任，壅滞胞宫胞络，血海不能按时满溢藏泄，出现月经失调或闭经，痰浊伏于体内日久成瘀，痰瘀互结，可见卵巢体积增大、包膜增厚，阻滞气机妨碍卵子正常排出，卵巢可呈多囊样改变 [11] 。陈学奇老中医 [12] 根据脾虚湿困这一病机采用益气健脾，祛湿化痰之法，予以参苓白术散、苍附导痰丸或二陈汤加减，论治尤重脾胃，特色明显。若痰湿长期停聚下焦，脾虚及肾，出现脾肾两虚、湿浊结聚胞宫，国医大师柴嵩岩教授 [13] 根据此创立了归术益坤方，方中采用菟丝子、白术为君药，健脾益肾，丝瓜络、桂枝通络化浊，车前子、茜草活血利水，全方共奏补肾健脾、通络利水之功，标本兼治，使用本方治疗后双侧卵巢大小较前缩小，体重下降，性激素水平得到明显改善。
3. 中医特色疗法
3.1. 针刺
现代研究表明，针刺能够有效调节下丘脑–垂体–卵巢轴，改善青春期PCOS患者的临床症状、恢复月经正常周期和促进排卵与妊娠，调整患者性激素水平，使内分泌代谢回归正常水平，改善肥胖、多毛与痤疮等情况 [14] 。中医认为经络是联系脏腑和体表及全身各个部位的主要通道，穴位是经络之气输注于体表的特定部位，既是脏腑疾病在体表的反应点，又是针刺时疏通气血和调整脏腑功能的激发点。通过针刺方法刺激与女性生殖相关的经络穴位，从而调节机体阴阳气血、脏腑功能，达到治疗本疾病的目的。针灸可以通过调节人体机能的作用，刺激气血运行，恢复冲任功能，故针刺后患者的BMI、均得到改善，血清T、LH及空腹胰岛素水平均有明显下降，临床不同症状均有所改善 [15] 。方铁根 [16] 在临床研究中发现采用三焦针刺疗法，选穴如元穴，气海穴，血海、足三里、膻中等穴针刺两个月后发现体重减轻，卵巢体积和卵泡数目明显减少，且治疗总有效率为91.3%，表明针刺对于本病治疗疗效明确。
3.2. 耳穴压籽
耳穴压籽是一种临床常见的中医治疗手段，常用于治疗肥胖、痛证、内分泌紊乱疾病等，操作简单，便利，疗效较佳等优势。李妍 [17] 等人发现在内分泌、脾、胃、三焦、大肠、饥点、内生殖器穴位上进行耳穴压籽，可以显著降低青春期超重/肥胖PCOS患者体质量及BMI和性激素，纠正生殖及代谢异常，没有明显不良反应。
3.3. 穴位埋线
穴位埋线能够调整改善异常增高的LH分泌，降低雄激素水平，改善胰岛素抵抗，促进卵泡正常发育和排卵 [18] 。龚秀杭 [19] 在天枢、水道、带脉、关元、肾俞、足三里、丰隆等穴采用穴位埋线方法，对患有多囊卵巢综合征的女性特别是肥胖痰湿型的月经周期恢复，症状改善有明显的帮助。
4. 总结
由于现代不良的生活方式，长期熬夜及学习压力等导致青春期多囊卵巢综合征的发病率逐年上升，但是青春期PCOS的发病机制目前尚未明确，临床中若采用单一西医药物治疗，常有明显的不良反应，患者依从性差、远期效果不佳等弊端。虽然目前中医对青春期PCOS的病因病机亦尚无统一认识，但是大多医家认为肾虚、肝郁、脾虚为致病之本，瘀血、痰浊、气滞为致病之标，且病变常相互夹杂出现，病机复杂，在临床治疗中根据患者的临床症状可以发挥中医辨证论治的优势，给予补肾化痰、疏肝理气、健脾祛湿等方法治疗青春期多囊卵巢综合征。目前在临床中可以使用中药、针灸、耳穴压籽和穴位埋线等多种治疗方法，使患者的月经周期恢复正常，可取得较为满意的疗效。