摘要: 退行性颈椎滑脱是临床最常见的椎体滑脱，在中医学中属于“项痹病”范畴，一般采用颈托制动、肌肉锻炼及手术治疗等方法，鲜少使用推拿手法治疗。本文通过报道推拿治疗退行性颈椎滑脱病案一例，以期为推拿医师在临床上治疗退行性颈椎滑脱提供思路及参考。
Abstract:
Degenerative cervical spondylolisthesis is the most common vertebral spondylolisthesis in clinical practice, which belongs to the category of “nail-arthralgia” in traditional Chinese medicine. It is generally treated by neck brace, muscle exercise and surgical treatment, and rarely treated by massage. This article reports a case of massage treatment of degenerative cervical spondylolisthesis, in order to provide ideas and references for massage doctors in clinical treatment of degenerative cervical spondylolisthesis.
1. 引言
颈椎位于人体头部以下、胸椎以上，是脊柱活动度最大的节段，也是最易出现退行性改变的脊柱节段。颈椎退行性改变主要表现为椎间盘变薄，椎骨间隙变窄，椎间孔变小，骨刺形成等。轻者出现肢端麻木等神经根压迫的相关症状，重者则压迫椎动脉甚至脊髓，出现头晕、头痛、视力减退、双下肢行走不稳甚至排尿、排便困难等。退行性颈椎滑脱是各类颈椎退行性病变中较为棘手的一种，是由于椎间盘退变、周围韧带松弛或关节退行性改变等原因导致颈椎椎体不稳定，出现相对滑移的疾病，多发于中段颈椎，多表现为上位椎体向前、向后或向侧方发生滑移。国内外许多研究表明，退行性颈椎滑脱主要发生在C3-4、C4-5、C5-6三个节段 [1] - [7] 。其中C4-5节段发病率最高，这可能与颈椎中央段活动度较大有关。颈椎是由7节椎体组成的生理性前凸，其弯曲的弧线凸点位于C4或C5椎体的平面，C4或C5椎体以上颈椎逐渐向后上移行，C4或C5椎体以下颈椎逐渐向后下移行。而根据力学原理，两个相反方向曲度交接处的稳定性最为薄弱，这决定了颈椎的C4-5节段是颈椎失稳滑脱的高发节段 [8] 。退行性颈椎滑脱一般在40岁以后发病，根据椎体滑脱程度的不同，可出现上肢麻木、疼痛等神经根压迫症状，以及眩晕、头痛、视物模糊、甚则恶心呕吐、一过性黑朦等椎动脉压迫症状。
推拿手法具有舒筋活络，行气活血的作用，可以直接作用于病变部位，刺激经络穴位。《素问·生气通天论》曰：“骨正筋柔，气血以流”，推拿手法可以调整病变椎体，纠正关节错位，理筋整复，滑利关节，恢复经脉气血的流通。一般认为当脊柱疾病伴有椎体不稳、滑脱等情况时，不宜使用推拿手法治疗。但笔者以为，对于诊断明确的患者，只要手法的选择、定位及操作得当，可以快速准确地使错位关节复位，从而恢复颈椎的生理结构并缓解症状。
2. 病案介绍
患者，男，55岁，初诊时间：2022.11.03。主诉：反复颈项僵痛伴头昏眩晕3年余，加重1天。现病史：患者3年前患者无明显诱因出现颈项疼痛，伴头昏，视物旋转，恶心呕吐，静卧休息后不能缓解，于当地医院就诊，诊断为“颈椎病，脑供血不足，腔隙性脑梗死”，予以活血化瘀改善循环治疗(具体不详)后症状稍缓解。出院后上述症状又反复发生，且患者自觉发作次数及频率较前增加，多次于当地医院就诊，疗效欠佳。1天前患者起床时感颈项僵痛，伴头昏眩晕症状复发加重，呕吐4次，见胃内容物，遂至我处门诊就诊。刻下症：颈项僵痛，视物旋转，如坐舟车，双下肢乏力，走路飘忽有踏棉感，休息后症状不能缓解。不欲食，夜眠欠佳，二便可。舌质淡红，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。既往无特殊。查体：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩肌紧张，双侧风池穴处压痛、放射痛，椎间孔挤压试验(+)，双侧Eaten试验(+)，椎动脉扭曲试验(+)，颈部屈伸旋转活动受限。双上肢肌力未见异常，霍夫曼氏征(−)。辅助检查：颈椎CT平扫：1、颈椎退行性变，C4椎体向后滑移失稳。2、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘不同程度突出，相应层面硬膜囊受压。诊断：中医诊断：项痹病 肝肾亏虚证。西医诊断：1) 颈椎椎体向后I度滑脱；2) 混合型颈椎病。治则：舒筋活络、理节整复。操作：① 患者取俯卧位，在患者颈枕、肩部先后以揉法、拿法、㨰法及一指禅推法等施术10 min；在肩井、风池、风府、翳风、颈夹脊、阿是穴等处以拇指点按、弹拨，每穴30秒。② 患者仰卧位，去枕使患者颈部悬空，双手轻柔固定患者头部，双手食指定位于C4滑脱椎体，以仰卧位端法向上端起8~10次；嘱患者静卧休息2~4分钟；患者坐位，以掌擦法快速横擦颈肩部，以透热为度。隔2 d治疗1次，每周2次。治疗2次后，患者颈项僵痛、头昏症状缓解，仍有头晕、乏力、视物旋转等症状；治疗4次后，患者颈项僵痛、头昏、乏力、视物旋转等症状明显改善；治疗6次后，患者颈项僵痛、头晕、视物旋转症状消失，双下肢乏力、走路踏棉感明显好转，双侧颈肩肌紧张缓解，双侧风池穴处压痛、放射痛消失，颈部屈伸旋转活动受限好转。舌淡红，苔薄白，脉弦细。3月后回访，诉久坐工作后偶有颈肩酸胀，其余无特殊不适，随访半年未再复发。
3. 讨论
退行性颈椎滑脱是由于椎间盘退变、周围韧带松弛或关节退行性改变等原因导致颈椎椎体不稳定，出现相对滑移的疾病，多发于中段颈椎 [9] ，多表现为上位椎体向前、向后或向侧方发生滑移。根据椎体滑脱程度的不同，可出现上肢麻木、疼痛等神经根压迫症状，以及眩晕、头痛、视物模糊、甚则恶心呕吐、一过性黑朦等椎动脉压迫症状。与退行性腰椎滑脱不同，退行性颈椎滑脱的推拿相关研究报道较少，且常易将其与颈椎不稳相混淆 [10] [11] 。本病属于中医学“项痹病”范畴，《素问·生气通天论》曰：“男子……五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动。”患者年轻时长期伏案，颈肩部的筋脉肌肉患有长期劳损，现又正值“七八”之年，肾气、肝气、阳气三者皆衰。气血衰少，不能濡养周身肌肉、筋脉，更兼患者颈肩劳损，故引发颈肩部僵痛，屈伸不利，酸软无力等症状；另一方面，患者气血虚弱，无法上荣于脑，加上患者C4椎体向后滑移失稳，影响椎动脉供血功能，脑窍失养，故而出现头昏、眩晕、视物模糊、一过性黑朦等症状；中医气血理论素有“气为血之帅，血为气之母”，“气行则血行，气滞则血瘀”的说法，南宋杨士瀛所著《仁斋直指方论》的“血荣气卫论”篇也提到：“气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止”，可见气血同根同源，互根互用。患者气血亏损，气虚则无以行血，血止则致血瘀，血瘀致经络不通、枢机不利，兼其血虚不能濡养肌肉、筋脉，二者共同致病，则又加强其颈肩部僵痛、屈伸不利的症状。患者舌质淡红，且边有瘀点，也印证此致病原因。故而患者证属肝肾亏虚、血瘀气滞，乃是虚实夹杂之证。
一般临床认为，颈椎滑脱、椎体不稳的患者，不宜使用推拿手法进行摇法、端法、扳法等操作，应先以颈托制动，配合颈肩部相关肌肉、肌群的功能锻炼，加强其稳定性，再配合针灸、中药贴敷等中医外治方法，缓解其症状。而滑脱较严重者，则直接行手术治疗。但笔者认为，只要在定位准确的基础上使用正确的手法，中医推拿治疗该疾病也能取得良好的效果。花东兰等 [12] 与王城远等 [13] 均进行过推拿结合中药熏蒸治疗退行性颈椎失稳的临床研究，其研究结果均证实推拿对于颈椎滑脱、椎体不稳等相关疾病的治疗具有积极的作用。《素问·生气通天论》曰：“骨正筋柔，气血以流”，推拿手法具有舒筋活络，行气活血的作用，可以调整病变椎体，纠正关节错位，理筋整复，滑利关节，恢复经脉气血的流通。患者肝肾亏虚，筋脉失养，颈肩僵痛日久，先以㨰法、揉法、拿法等手法作用于颈肩局部，缓解肌肉紧张、痉挛；辅以点按肩井、风池、风府、翳风、颈夹脊、阿是穴等腧穴，取其舒筋活血、通络止痛之效，在缓解颈肩僵痛的同时亦能改善患者气血虚弱、脑窍失养导致的头晕头昏；仰卧位端法定位于患者滑脱处，从根本上整复滑脱关节，恢复颈椎的生理结构；掌擦法收功温经通络，行气活血。诸法并行，可舒筋活络，行气活血，温经止痛，在上脑窍得养，在下骨正筋柔，则疾愈。