1. 引言
黏液瘤样二尖瓣疾病(Myxomatous Mitral Valve Disease, MMVD)是小型犬类最常见的获得性心脏疾病。十岁以上小型犬发病率高达75% [1] 。此种疾病的标准治疗方案为药物治疗，手术治疗仅在少数动物医院可行，病例报道罕见 [2] 。药物治疗不能逆转二尖瓣返流(Mitral Regurgitation, MR)的加重，仅能延缓充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure, CHF)的发生时间 [3] 。因此，犬黏液瘤样二尖瓣疾病长期预后较差，后期生活质量较差 [4] [5] 。人类医学中，MMVD的标准治疗方法之一是通过胸外科手术修复二尖瓣，二尖瓣修复术是患有粘液瘤性二尖瓣疾病的犬的一种可能选择。然而，使用环中环技术进行二尖瓣修复术，术后的手术生存率受疾病分期的影响 [6] 。新型微创导管技术的发展，使得一些技术应用于小动物临床成为可能 [7] [8] 。
本病例所用新型经导管二尖瓣修复装置，名为Valve Clamp (中国上海捍宇医疗科技有限公司提供)，不需心脏停跳，只需在心尖部肋软骨之间切开3~5厘米切口，穿刺心脏送入器械进行手术操作，使得犬心脏二尖瓣修复手术可快速进行。本装置在人医已有相关应用报道 [9] [10] ，在犬上，Bo Liu于2020年首次报道了Valve Clamp装置可有效降低犬粘液瘤性二尖瓣反流的严重程度 [11] 。
2. 病例简介
患犬基础信息：
名字：球球，品种：比熊，年龄：12岁，性别：雌性，毛色：白，体重：5.5 kg，BCS：5/9。
病史：2018年确诊为MMVD，开始药物治疗，2021年2月突发肺水肿，诊断为CHF，MMVD C期，症状控制困难，咳，喘，天气变化需氧舱治疗。
3. 影像学检查
经胸超声检查：LA/AO = 2.01，LVIDDN = 1.9，MR = 4.66 m/s，提示左心房，左心室扩张，二尖瓣返流，返流面积大于50% (见图1)。
X线检查：心脏轮廓变大，心脏轮廓呈球形，气管抬高，提示心脏扩张(见图2)。
CT检查：心脏增大，支气管上抬，气管塌陷，左侧支气管受扩张心房影像，较右侧支气管狭窄。肺部密度轻度增高，肺纹理增粗(见图3)。
如图1所示，左心室舒张直径3.14 cm，LVIDDN = 1.9 (左上)，提示左心室扩张，LA/AO = 2.01 (右上)提示左心房扩张，二尖瓣返流面积大于左心房面积50% (左下)，MR = 4.66 m/s，MRdp/dt = 1777 mmHg/s (右下)，提示左室收缩功能正常。
Figure 1. Transthoracic echocardiography
图1. 经胸心脏超声检查影像
如图2所示，左图，胸腔腹背位：心脏轮廓呈圆形，气管分叉夹角变大，提示心脏扩张，左心房扩张，右图，胸腔右侧位：气管抬高，心脏后腰呈弧线型，提示心脏扩张，左心房扩张。
如图3所示，左侧支气管狭窄(左图)，三维成像后见左侧支气管分支狭窄(右图)。
4. 手术治疗
根据病情，药物治疗预后不良，与宠主沟通后决定进行手术治疗，采用Valve Clamp装置修复二尖瓣。
4.1. 麻醉与监护
麻醉会降低心血管系统功能，且该犬存在MMVD且伴有CHF，ASA分级为4级，麻醉风险大，用药需谨慎。选择对心血管影响小的药物，联合吸入麻醉药与肋间阻滞，将麻醉药的副作用尽可能减小。术中进行心电、血氧、有创血压、经食道心脏超声等监测，不断监测评估病患麻醉、手术时的心血管功能是否在可接受范围内。
4.2. 术式
患犬右侧卧，常规消毒，在左侧心尖部肋软骨之间切开约5 cm，分离皮下组织，肌肉，暴露心尖。在食道超声引导下，确定心尖穿刺位置，穿刺位置做荷包预置。将穿刺针(内置导丝)扎入左心室，然后将导丝穿出穿刺针至左心室，撤除穿刺针，在导丝引导下安置扩张器至左心室。撤除导丝，在扩张器内安置跨瓣器，在超声引导下，将跨瓣器送入左心室。在超声引导下将跨瓣器与扩张器先后推进至左心房，撤除跨瓣器，在扩张器和超声引导下将Valve Clamp装置安置在二尖瓣返流最大处。装置安装结束，撤除扩张器，荷包闭合心肌穿刺孔。常规闭合手术创口。
4.3. 术后护理及注意事项
术后常规手术创口护理，预防感染。
Valve Clamp装置会逐步内皮化，术后一个月内给与氯吡格雷预防血栓出现。
术后72小时内给与镇痛，减少疼痛应激。
术后密切关注血压。二尖瓣返流的大量消失，会暂时引起左心输出量增加，存在高血压可能。本病例术后未见高血压出现，但存在明显小便增多，持续三天。
定期经胸超声跟踪心脏形态及功能变化，及时调整心脏病用药。
定期经胸超声观察装置稳定性。
5. 术后跟踪
术后X线片检查，装置位置正确，稳定性良好(见图4)。
Figure 4. Postoperative chest anterior-lateral radiographs
图4. 术后胸腔正侧位片
术后七天，咳嗽，喘，明显减少。
术后一个月，经胸心脏超声可见二尖瓣返流明显减少，左心室舒张末期直径减小，左心室舒张末期直径2.58 cm (见图5)。
Figure 5. Cardiac ultrasound imaging one month after surgery
图5. 术后一个月心脏超声检查影像
术后一个月，心脏病用药减少。
术后两个月，经胸心脏超声检查，左心扩张减轻，二尖瓣返流减少(见图6)。
如图6所示，左室舒张末期直径2.57 cm (左上)，LA/AO = 1.87 (右上)，提示左心室左心房扩张减轻，二尖瓣返流右侧长轴位(左下)左侧心尖位(右下)，较术前明显减小。
Figure 6. Cardiac ultrasound imaging two months after surgery
图6. 术后两个月心脏超声检查影像
Table 1. Changes of cardiac indexes before and after surgery
表1. 手术前后心脏指标变化
如表1所示，与手术前相比，术后2个月，左心容量降低，左房充盈压降低，舒张功能改善。
6. 讨论
犬黏液瘤样二尖瓣疾病发病率高，药物治疗不能阻断疾病进程，虽然手术治疗有效，但是目前为止，并没有成熟和实用的器械应用于动物临床。使用Valve Clamp装置进行二尖瓣瓣膜修复操作简单，对降低二尖瓣返流的严重程度非常有效。
已有Valvelamp装置在有二尖瓣反流但没有临床症状和最小(如果有的话)房腔增大(B1期MMVD)的犬的使用报道 [11] 。本病例为C期MMVD犬，手术成功进行，提高了外科治疗的临床意义。
本病例术后症状改善明显，心脏超声检查，指标好转(见表1)，但手术后时间尚短，需继续观察后续治疗效果，同时检测装置安全性及其对瓣膜的影响。继续跟踪观察，通过测量MRA和MRA/LAA，犬术后二尖瓣返流明显减少。本病例于2022年12月11日死亡，术后存活20个月，存活期间手术装置安全，稳定。本病例死亡原因归结于肺动脉高压引起的反复晕厥。本病例表明，Valve Clamp装置可以在患有更严重MMVD的犬身上成功使用，可能是一种有效的临床治疗MMVD的方法。
总之，使用Valve Clamp二尖瓣系统进行边缘到边缘的瓣膜关闭操作简单，并且在降低二尖瓣反流的严重程度方面非常有效，为兽医临床治疗MMVD提供了一种新的选择。