1. 引言
湿疹属于中医“浸淫疮、湿疮的”范畴，是一种过敏性炎症性皮肤病，临床特点是皮损对称分布，多形损害，剧烈瘙痒，有湿润倾向，反复发作，形成慢性 [1] [2] 。目前对该病的常规认识多停留在湿热内蕴、脾虚湿蕴、血虚风燥的传统观点上 [3] ，然而笔者临床中发现的清热利湿、健脾化湿、清肺凉血对于急性和亚急性湿疹、干性湿疹疗效较好 [4] [5] [6] ，但对于顽固性湿疹的疗效差强人意。笔者在跟师过程中发现，庞艳阳教授从宣散膜原的角度治疗顽固性湿疹，收效颇丰。笔者遂试从湿邪与膜原的胶着特点来阐发顽固性湿疹难以治疗的病机源流，发挥抛砖引玉的作用。
2. 三焦与膜原系统
关于膜原，始见于《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散”。《灵枢·百病始生篇》云：“留而不去，传舍于肠胃之外，膜原之间”。《内经》中除了对疾病留滞膜原的论述，关于“膜原”的部位有以下几种观点：人体胸膜与膈肌之间；皮里膜外之处；肠胃外之膏膜；人体三焦的组成等。
三焦始载于《黄帝内经》《灵枢·本枢》 [7] ：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”，作为孤府而言的三焦，又分上、中、下三部分，主要起到代谢水液的功能。
《灵枢·淫邪发梦》中曰：“腠理者，在外肤肉之纹理，在内脏腑募原之肉理，卫气所游行出入之理路也。”描述了腠理是膜原之外的纹理解剖，共同作为卫气运行的通道。名医薛生白在《湿热病篇》中说到膜原外与肌腠相通，内与胃腑相通，是三焦的门户，“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户” [8] 。毛得宏等 [9] 据此指出膜原居一身之半表半里，可升降三焦气机，与中焦关系最为密切。陈鸿森等 [10] 指出，膜原起于三焦，且功能与三焦多相重叠，表明膜原是三焦水道的延伸。
清·高世栻在《素问直解·举痛论》注中说：“膜原内通脾土，外合肌腠”，认为膜原内与脾土相通，外与肌肤腠理相连。清·张志聪在《黄帝内经素问集注·举痛论》注曰：“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理”。指出膜原外与腠理通，与肠胃相连。
综上可见，膜原外与腠理相通，内与三焦联系，与脾胃相邻。
腠理水湿不化，必将向内附于膜原；三焦为有形之水道，内与膜原相通，为水液输布之道路，若三焦的水液代谢功能失常，也势必留滞膜原。膜原与脾胃通过脂膜相系，脾胃为仓廪之海，后天之本，通过膜原来行其津液，输布于肌肉腠理，散精于皮肤，若脾胃虚弱，无力运化，水湿也将阻滞膜原。膜原广泛分布于躯体，无处不有，起到连接内外、表里、上下的作用，故而膜原皆与瘀滞、痰饮水湿的病机病证关系最为密切。
3. 三焦与膜原在湿疹发病中的作用
中医学认为，外感湿邪、脾虚湿蕴、三焦水湿停聚皆可导致湿疹的发生 [11] 。膜原外与肌腠相连，当外感水湿停聚，不得宣泄，留于肌腠之间，与膜原交阻，上蒸于皮肤脉络，发为湿疹。膜原与脾相连，脾主升清，若脾气虚弱，不能运化升清水湿，则滞于膜原，膜原外与腠理相连，水湿上蒸，发为湿疹。膜原内与三焦相连，三焦主通调水道，若三焦气化功能失司，不能宣散下利水湿，势必留滞于膜原，膜原外与腠理相连，水湿通过膜原交阻，宣散不畅，发为湿疹。故而，水湿浸润是导致湿疹的核心病机，湿邪伏于膜原是湿疹迁延难愈的主要病因。膜原与皮肤一脉相承，表里相依，膜原与三焦内通，又与脾胃相连，正如国医大师刘尚仪所说：“在内之膜如在外之肤，在外之肤如在内之膜，肤膜同病，肤膜同位”。
在急性湿疹发展为慢性湿疹的疾病进程中，膜原发挥着承接湿邪聚结分散的作用，以脾为中心，外与腠理相连，内与三焦相通。形成腠理–膜原–三焦的整体系统。膜原的病变不通导致了慢性湿疹的缠绵难愈。膜原是一个相互联系，通联内外的整体。
3.1. 水湿传变膜原
张志聪在《黄帝内经素问集注·举痛论》注曰：“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理。”膜原包含物理意义上脏腑、肠胃之间的筋膜，及筋膜、血络、间隙所共同构成的膜状组织结构，这些组织本为多脂之膜，与脾胃仓廪之官、三焦决渎之腑紧密交接，广泛分布于躯体、脏腑、分肉、腠理、形体、官窍之间及其空隙之处，位置隐曲复杂，其处气质混浊，易与湿痰浊邪同气相求，遂成为湿浊之邪盘踞滋生的巢穴，因而，邪伏膜原、六淫之气虽皆可交与膜原而发病，如《灵枢·贼风》云：“此皆尝有所伤于湿气”，但尤以湿痰浊邪最易伏着其间，正如张景岳所云：“肠胃之外，膜原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所，气血不易流通。”综上而言，水湿外侵肌表，胶着于膜原，向里难以下利，向外难以宣发，形成困阻之势，缠绵难愈，其性与湿邪相从，湿邪胶着，留滞膜原，非宣发无以根除，湿浊不去，上蒸于皮肤，发为湿疹，表现为丘疹、水疱、糜烂等多形性损害，并多伴有舌苔厚浊的湿邪特点。
3.2. 三焦传变膜原
膜原在外为皮肤肌肉之腠理，在内与三焦相通。三焦为气机升降气化的场所，同时具有疏通水道、运行水液、通行元气的功能。清·薛生白《湿热病篇》中指出膜原外与腠理相通，内与胃腑相近，与三焦相通，并且与中焦关系最为密切。三焦无形，三焦者，无形之水道也；膜原有形，膜原者，有形之水道也；二者同为水液输布之道路，三焦无形之水道借膜原有形之水道进行输布，膜原协助通调三焦有形之水道，若三焦的水液代谢功能失常，势必留滞膜原，则水湿阻于膜原，发为皮肤之湿疹。
3.3. 脾胃传变膜原
三焦之枢在中焦，中焦枢始膜原，然而膜原动力则发源于脾胃，故膜原实为复跨脾胃与三焦的交关地带。膜原为半表半里之所，外连肌肤，内连三焦，以脾为中心。膜原为焦膜始发之原，其位膈下，与脾胃交接，借脾胃纳运之力而成中焦转输水湿之源头，如《伤寒指掌》云：“膜原者，脾与胃以膜相联，乃脾胃之半表半里，附近于胃”。脾欲为胃行其津液，必经脾胃之间的经脉与膜原而能行之。脾胃为仓廪之海，后天之本，通过肠胃之脂膜–膜原来行其津液，输布于肌肉腠理，散精于皮肤，若脾胃虚弱，无力运化津液，也将阻滞膜原。脾胃受病，既有内蕴之湿，不得运化，上蒸于膜原，困阻于膜原，不得透达，无法正常运化输布，反过来加重湿邪困脾，循环往复，湿邪阻滞膜原与脾虚湿蕴互为影响，形成恶性循环。正如薛生白在《湿热病篇》中提出的“湿热阻遏膜原”学说，认为湿热之邪首犯部位是膜原、脾胃，“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”。脾胃是湿热病的病变中心，但是由于膜原位于半表半里之处，是外邪由上向下，纵向传变的必由之路，外感病邪尤其是湿热之邪最易在此缠绵，导致了湿疹的胶着难愈。又有“诸湿肿满，皆属于脾”，提出脾虚与水湿密切相关，湿邪本身粘滞缠绵，而水湿阻滞于膜原的范围和程度更是影响着湿疹病程的长短。
水湿是湿疹形成的主要致病因素，水湿侵及肌肤、三焦输布失调。湿热初起或疫邪从膜原出表，邪浮于三阳经表，则病情轻浅，稍加治疗疫邪即可外出，疫病向愈。若疫邪由膜原内传入里，邪犯胃肠、三焦等脏腑，湿浊之邪较重，热邪被遏又难以透达，则病情复杂多变。膜原主枢，通达表里上下，防止邪气深入膜原居人体半表半里，可作为通达全身之枢机，又可作为人体的一道生理屏障，而防邪深入 [12] 。
湿邪淤滞于膜原日久，则可以影响脏腑、经络、气血的运行，脏腑经络气血失调反过来又成为湿疹迁延难愈的继发致病因素。故而“阻滞膜原”是湿疹发病中贯穿始末的关键致病因素，也是湿疹反复发作、缠绵难愈的病机根源。由于水湿阻于膜原是本病的核心病机，故治疗关键在于消除通达膜原，正如《内经》中所云：“必伏其所主，而先其所因”，故而只有通达膜原，使湿邪有出路，则湿疹随手而愈。
4. 湿疹从膜原治疗思路
膜原具有广泛分布、联系内外的特性。那么，在膜原的治疗上，基于本病的病机为水湿阻于膜原，上难以畅达体表，下难以输于水道，缠绵难愈，其性与湿邪相从，湿邪胶着，留滞膜原，非宣发无以根除，因此采用通达膜原宣散湿邪治疗，湿浊既去，余邪既无留恋，宣散膜原之湿邪既能解决本病的核心病机，又能畅湿出路，是标本兼治的治疗方法。其治疗原则宜辛开与疏利结合，宣透膜原、燥湿化浊，以疏解透达膜原之湿邪，使病邪向外宣散、向下通利。透达膜原的具体方为明·吴有性的达原饮，以开散邪气，使邪气溃散，然后表里分消，分而治之为立方原则，正如吴氏在《温疫论》中提到，“此邪不在经，汗之徒伤表气，……又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，……宜达原饮”。其方所用之药，必须对于水液代谢障碍、失常所形成的痰饮水湿的病理性产物具有特殊的治疗作用，那么辛窜雄烈，可以透达膜原隐曲之地的药物必为首选。诸开达膜原之剂，必备草果、槟榔、厚朴三味，以草果，香燥之性更胜于苍术之类，燥湿之中尤强于化浊，实能透脾脏而达膜原，乃开膜原“浊秽郁伏”之专药，“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”，此即所谓专攻之制。因湿浊非辛温则不化、非疏利则不行，治疗宜辛开与疏利结合，宣透膜原、燥湿化浊，及时阻断病邪向下向内传变。故而在临床上注重湿邪阻遏膜原，对于湿疹的治疗有非常重要的临床意义。在协作方面，则须根据邪伏膜原的湿邪侧重与他邪兼夹之多少，施与不同的配伍，以调理膜原周边脏器的机能，帮助膜原的和解。对于湿邪的祛除要开原达膜为主，并根据兼证进行处方潜药，如伴有灼热瘙痒，应添加清热解毒之品，搔抓后有渗液者可选用清热燥湿药物，伴有脘腹胀满、食少倦怠者应辅以选用健脾化湿类药物，若皮损泛发全身，瘙痒明显，多与风邪有关，应佐以祛风之品。根据湿疹的基本病机和兼证进行用药，则用药大略，以药性之运气，合人身之运气而用之，斯为有本，药性必分脏腑经脉，升降出入，无往不利。
基金资助
海南省自然科学基金(822QN313)。
NOTES
*通讯作者。