1. 引言
近年来，面对日益加剧的人口老龄化、高龄化带来的养老和护理压力 [1] ，许多国家共同选择医养结合服务模式来应对这一挑战 [2] ，医养结合服务模式是一种综合性的健康和长期护理服务模式，旨在整合医疗保健和养老服务，以满足老年人的综合健康需求。因此，为了进一步探究目前国内外医养结合服务模式的研究脉络，把握该领域的研究动态，本研究利用CiteSpace可视化分析工具，通过分析WOS数据库以及中国知网CNKI数据库中发表的有关医养结合服务模式方面的期刊文献，研究国内外该领域的研究现状与发展趋势，梳理研究脉络，以期对我国未来医养结合服务模式的研究提供参考与借鉴。
2. 数据与方法
2.1. 数据来源
为提高文献分析质量，首先在WOS数据库中，以主题词“the integrated medical and elderlycare*”进行检索，文献来源选择论文，检索时间跨度默认，检索时间为2023年11月1日，共计检索得到文献517篇，结果显示，英文文献年度分布为2000~2023年。其次，在中国知网(CNKI)数据库进行高级检索，以“医养结合服务模式”为主题词，期刊来源选择学术期刊，最终得到817条文献数据。数据显示，中文文献年度分布为2011~2023年。将有效数据以Refworks格式导出，形成本研究所需样本数据。
2.2. 研究方法
本研究借助可视化软件CiteSpace对国内外医养结合服务模式研究的文献数据进行计量分析。该软件是由信息可视化学者陈超美教授基于Java语言开发。其基本目的是通过不同角度如关键词、作者及机构等识别科学文献并进行可视化分析 [3] ，挖掘学术文献本身存在的信息，能够帮助研究学者综合归纳不同学派、不同视角的学术文献，呈现出科学知识的结构、关联、演进与分化等。近年来，随着CiteSpace软件的引入，我国各领域的学者对其进行充分运用，为不同领域研究的发展与进步提供了一个便捷有效的工具。因此，本研究利用版本为5.5.R2的CiteSpace软件，绘制出医养结合服务模式研究的作者发文量知识图谱、关键词共现知识图谱、关键词时间线知识图谱等，深入挖掘医养结合服务模式的研究热点与趋势。
3. 研究结果
3.1. 研究文献年度分布
在一段时间内某一研究领域发表的学术文献发文数量，反映了在一定时期内该领域的研究概况、发展态势等，能够在一定程度上代表该领域学术研究的发展水平，同时也可以及时体现出社会发展与该领域之间的互动关系。为了考察医养结合服务模式近年来的研究情况，利用Excel软件分别处理关于WOS数据库以及中国知网数据库中关于医养结合服务模式研究的相关文献，生成国内外关于医养结合服务模式研究发文量分布图(见图1、图2)。
Figure 1. Annual distribution of research literature on international medical and nursing combined service model
图1. 国际医养结合服务模式研究文献年度分布
根据国际医养结合服务模式的年度发文量可以看出，进入21世纪以来，国际学者对于该领域的研究总体上呈现出上升的趋势，并具体分为2个阶段。1) 2000~2009年。在此阶段，发文数量较少，每一年度的发文量均不超过10篇，表明国际学者对于医养结合服务模式领域研究处于探索阶段，对该领域了解相对较少，关注程度相对较低，相关理论与研究范式有待形成。2) 2009年至今。在此期间，对于医养结合服务模式领域的研究的年度发文量波动上涨，且上升幅度非常明显，特别是在2022年，发文量达到最高点，为54篇。说明在此阶段，学者们对于医养结合服务模式领域研究这一研究领域关注度显著上升，并且较多的学者进入这一领域开始研究，学者们的研究兴趣不断增加，研究内容不断丰富，相关研究领域的前沿、热点和趋势受到了前所未有的重视。由此说明，近年来国际学者对于该领域的研究已经发展到深入研究的阶段，在未来的一段时间内，该领域会持续成为学者们关注的研究重点。
Figure 2. Annual distribution of research literature on domestic medical and nursing service model
图2. 国内医养结合服务模式研究文献年度分布
由图2可知，国内对于医养结合服务模式的研究呈现出先上升后下降的趋势，整体上分为3个阶段。1) 2011~2013年。在此期间发文数量较少，3年内仅有3篇文献，研究的内容主要为探究医养结合服务模式的可行性 [4] 等，说明在这一阶段，国内学者们对于医养结合服务模式研究处于起步阶段，相互之间合作较少，对这一领域研究内容有待深入挖掘。2) 2013~2018年。在这一阶段，国内医养结合服务模式的文献发文量快速上涨，发文量相较前三年有着质的提升，并于2019年达到顶峰，为156篇。由此说明，随着人口老龄化的加剧，国内对老年人的医疗和养老需求不断增加。因而医养结合这一与社会需求密切相关的研究领域引起了更多的研究兴趣和资金投入，从而促使这一研究领域发文量的快速增长。3) 2018年至今。在这一阶段，国内发文量呈现波动下降的趋势，表明国内对于医养结合服务模式研究趋于成熟，但这并不意味着该领域研究重要性的降低，而更可能是该领域内的研究议题和关注重点正在发生变化。学者们需要根据新的机遇和挑战来调整研究方向，拓展在该领域的其它研究。
3.2. 研究作者合作分析
通过对作者发文量的统计可以更好地看出近年来在国内外医养结合服务模式研究的有影响力的作者。而作者合作网络知识图谱通过挖掘研究领域作者的网络关系能够直观地反映作者间的合作情况，可为评价作者在学术范围内的影响力提供参考。因而利用版本为CiteSpace 5.5.R2的知识图谱软件，设置图谱种类为Author，生成国内外医养结合服务模式研究的作者知识合作图谱，以此查看作者在合作网络的重要性指标以及相关的网络属性，参见图3、图4。
根据图3可以看出，在国际医养模式结合研究中出现了31位作者，作者数量较少。但作者间的连线为53条，作者间合作非常紧密。其中共出现了7个研究合作团队，且合作团队规模同样较大。而以作者KJERSTIN HAVNES等在内的研究团队范围最大，共包含6位研究作者，该研究团队认为不理想的药物使用导致老年人住院和急诊就诊的比例逐渐增大，因此他们设计了临床药剂师干预措施，以优化老年住院患者的药物治疗 [5] 。而规模排在第二位的研究团体共有3个，均包括5位研究作者。其中，以作者SOOYOUNG YOO等在内的研究团队为了提高护理质量以及有效地管理质量指标，开发了一个基于数据仓库(DW)的CI监控系统。通过对三级医院基于DW的CI监测系统运行的几个案例研究，调查了该系统的临床有效性和效率。结果表明，这一监控系统能够提高护理质量，并能够减少劳动力的同时，保持患者护理的最佳水平 [6] 。
Figure 3. Foreign authors’ cooperative knowledge map
图3. 国外作者合作知识图谱
从作者发文量上看，国际作者对于医养结合服务模式的发文量较为平均，节点差别不大。最大的发文量为4篇。而发文量较为靠前的作者有BARTELS STEPHRN J、GRAHAM ELLIS、LIETTE LAPOINTE、MATTHIEU DE STAMPA、D VAN DER VELDE。其中来自哈佛大学的作者BARTELS STEPHRN J的发文量最多，其指出鉴于患有严重精神疾病的老年人早期死亡、医疗共病、早期住院等的过度风险，需要开发有效的综合护理模式，如心理社会技能培训、综合疾病自我管理以及合作护理等措施，满足老年人心理和身体健康需求 [7] 。而来自蒙克兰大学的作者GRAHAM ELLIS探究了综合老年评估(CGA)能否测量老年人的医疗、心理和功能能力，以制定协调和综合的护理计划。在通过研究调查后得出如下结论：有低确定性的证据表明，社区居住、身体虚弱、接受CGA的老年人可能会降低非计划住院的风险。需要使用标准化评估来进一步研究CGA对急诊就诊以及功能和生活质量变化的影响 [8] 。
Figure 4. Domestic authors’ cooperative knowledge map
图4. 国内作者合作知识图谱
由图4可知，国内共有138位研究学者对于医养结合服务模式开展多篇文章研究，作者数量及发文数量显著高于国外，作者间连线为192条，作者合作较为紧密，共出现了17个研究团队，研究团队数量较多。从研究作者的合作度上看，主要作者的合作度较高，可以认为在医养结合服务模式相关领域内存在局部成熟的合作网络。其中分别以张文光以及刘冰等作者为研究中心的两个研究团队合作范围最大，均包括5位研究学者。其中前一研究团队主要关注医养结合护理专业人才核心能力评价指标体系的构建等内容，并通过文献分析法、半结构质性访谈法初步构建出指标体系，再经过德尔菲专家咨询法、预调查、正式调查等，确定了包括养老护理能力、专业人文特质在内的评价量表，并证明了该量表具备良好的信效度 [9] 。后一研究团队以上海市嘉定区养老机构的住养老人及养老机构的住养老人为调查对象，通过问卷调查的方式，以了解区域内养老机构的住养老人医疗服务需求、医养结合团队的服务提供能力。结果显示，当前社区卫生服务中心医养结合团队的服务提供能力与养老机构的住养老人实际服务需求不匹配，并不能满足老年人的服务需求 [10] 。
从发文数量上看，熊华、顾丽亚、吕鹏飞、李晓俞、耿力等发文量较多，均在3篇及以上。其中来自四川中医药高等专科学校的熊华节点最大，在医养结合服务模式研究领域发文量最多，其主要研究医养结合服务模式下养老护理队伍人才现状以及养老护理员培训对策 [11] 等，相较于发达国家，我国养老护理队伍总体呈现低素质–低收入的恶性循环。因此，在我国未富先老、未备先老的现状下，需要政府和社会各界共同努力，促使养老护理队伍良性发展，以满足医养结合的护理需求 [12] 。发文量排在第二位的顾丽亚主要关注医院如何构建医养结合服务模式，提出医养结合项目可以成为集医疗、护理、康复、健康教育和临终关怀于一体的优质医疗服务模式 [13] 。而吕鹏飞等人研究了上海市目前医养结合养老模式存在的卫生监督困境及解决措施，卫生监督困境主要包括监管标准尚不完善、医养结合项目建设条件不足等方面，因此需要加快出台相关法律法规、加大扶持医养结合项目建设力度等以促进医疗机构自律 [14] 。
3.3. 研究热点分析
Figure 5. International keyword co-occurrence network knowledge graph
图5. 国际关键词共现网络知识图谱
关键词作为能够准确概括文章主题的关键术语，能够精确反映文章的研究对象与研究内容。而共词分析法是通过统计文献集中词汇对或名词短语的共现情况，来体现关键词之间的关联强度，进而确定这些关键词所代表的学科或领域的研究热点、组成与范式，横向和纵向分析学科领域的发展过程和结构演化。因此，在CiteSpace可视化软件中，以关键词共现网络的方法为主，生成国内外医养结合服务模式研究关键词共现图谱(见图5、图6)与关键词频次表(见表1)。
1) 观察图5可以发现，在国外医养结合服务模式研究热点中，关键词elderly patient (老年患者)的节点非常突出，出现频次最多为67次，中介中心性为0.33，首次出现的年份为2002年。其他与elderly patient相关的关键词有elderly、older adult、older people以及older patient等。人口老龄化的日益严重揭示了医疗保健对老年患者日益重要的意义，这意味着医院或机构必须考虑如何提供更好的医养结合服务，以满足老年人的需求 [15] 。
2) 关于医疗保健的关键词，包括health care、integrated care、primary care、medical care等。针对老年人的医疗保健至关重要，源于老年人的健康状况对其生活质量和社会的可持续发展具有重大影响，因此，全社会都应该重视老年人医疗保健，确保老年人能够享受高质量的医疗保健服务。
3) 关于老年疾病的关键词，如late life depression、dementia、major depression、depressed elderly patient，抑郁症在老年群体非常常见，大多数研究表明，多达50%~70%的老年就诊患者有情绪困扰或功能障碍，尽管并非所有患者都有基于标准的诊断 [16] 。因此，需要为老年人进行心理干预、维持良好的饮食和定期医疗检查、减少药物和酒精滥用，从而在一定程度上降低老年人抑郁症的患病率。
Figure 6. Domestic keyword co-occurrence network knowledge graph
图6. 国内关键词共现网络知识图谱
1) 在国内医养结合服务模式研究热点中，主要检索词医养结合的节点最大，出现频次最多为601次，且节点外的紫圈比较明显，中心性较高，高达0.33。此外，医养结合服务模式出现频次在所有关键词中排在第二位，为152次。杨翠迎指出，据日前人口老龄化态势、医养护服务以及已有的养老服务正处于过渡阶段，应强化需求导向原则，已迫切需要加快推进医养结合全面开展 [1] 。
2) 与养老机构相关的关键词包括社区养老、养老机构、公立医院、养老院以及敬老院等。医养结合作为一种新型养老模式，它将医疗服务与养老服务有机结合，发展“医养结合”有利于提高养老机构的服务效率 [17] 及服务质量，进而改善老年人的健康状况。
3) 关于养老措施的关键词，包含健康养老、居家养老、机构养老以及智慧养老等。智慧养老是对传统养老服务进行改造升级，实现信息技术、人工智能、互联网思维与医老养老服务相融合 [18] ，能够减少资源浪费，减轻老年人的养老成本。
4) 与农村地区养老相关的关键词，如农村医养结合、农村、农村医疗、农村地区等。目前农村地区的医养结合处于较低水平，需要提高农村医疗卫生资金支持水平、培养专业化人才队伍、促进医养结合机构下沉与医护人员双向流动 [19] ，来促进农村地区养老水平的提高。
从代表节点促进作用的中心性指标上看，在国际研究热点中，2003年出现的关键词elderly的中介中心性最高为0.45，而care、elderly patient、prevalence的中心性同样高于0.3。在国内关键词中，2017年出现的关键词养老机构的中心性最高，节点外围的紫圈最为明显，中心性为0.74，与其他关键词联系最为紧密。其他中心性较高的关键词还包括医养结合服务模式、老年人、医养融合等，中心性均超过0.4。说明这些关键词经常处于和其他关键词通信的路径中，对文献之间的互引关系产生积极作用。
Table 1. Domestic and foreign keyword frequency table
表1. 国内外关键词频次表
3.4. 关键词时间演进分析
关键词时间线知识图谱是在关键词聚类的基础上，将每类关键词按照出现时间前后由左向右依次展开，每个聚类包含的关键词处于聚类名称的下方。在时间线图中，节点大小表示该关键词出现的频次，节点所处的年份表示该关键词首次出现的时间。在CiteSpace可视化软件中，点击Timeline，生成基于聚类的国内外关键词时间线图谱(见图7、图8)，可以更加直观地了解医养结合服务模式领域研究主题热点的演进过程。
Figure 7. International keyword time clustering knowledge graph
图7. 国际关键词时间聚类知识图谱
从图7可以看出，在国外时间线图谱中共出现了8个聚类，同时代表了8个主要研究方向，这8个聚类分别为#0 impact、#1 elderly、#2 frailty、#3 integrated、#4 hip fracture、#5 elderly patients、#6 risk factor以及#7 adult。聚类的模块值Q大小与节点的疏密情况相关，由于Q = 0.5967，大于0.5，说明该网络结构聚类效果较好，可以用来进行科学的聚类分析。平均轮廓值S大小可以用来衡量聚类的同质性，S = 0.6746，表明同质性较高，不同聚类划分较好。
从关键词分布来看，国外研究关键词最早出现于2000年，关键词包括health care、older adult、united states。在2007年以前，新增关键词数量较少，关键词包括care、hospitalized patient、randomized trial等。在2007年至2017年，关键词开始集中出现，说明这一阶段国际学者对于医养结合服务模式的研究显著提高。而在2018年以后，关键词数量趋于饱和，新增关键词较少，近年来出现的关键词包括medical care、general practitioner、need、palliative care、service等。其中姑息治疗作为一种专注于改善严重疾病患者生活质量的综合性医疗护理方法。姑息能够为患者提高身体、心理、社交和精神层面的支持，以缓解疾病疼痛，改善患者的身心状态。
观察图8可知，国内关键词共聚成了7个类别，分别为#0医养结合、#1养老模式、#2机构养老、#3实践模式、#4护理、#5肺功能、#6养老机构。聚类模块值Q = 0.7783，同样大于0.5，说明该网络结构聚类效果较好。平均轮廓值S = 0.5371，体现出不同聚类划分较好。
从关键词时间分布来看，关键词集中出现与2014~2019年，且在此期间每年出现的关键词较为平均。而2019年以后关键词出现较少，与国际关键词分布较为相近。在医养结合类别中，较早出现的关键词为医养结合服务模式、养老服务业、养老院等，之后开始转向养老体系、养老产业、效果等领域。医养结合服务模式作为医养结合具体的实践方式，是老年人满足养老与健康需求的真实路径 [20] ，需要加快促进医养结合服务模式、推动医养康养结合。在养老模式类别中，关键词由慢性病、养老需求发展为养老护理、服务模式。而在机构养老类别中，研究内容从早期的医养融合、老年服务等发展到如今的空间设计与财务管理。在医养结合服务模式下，良好的养老空间家具设计能够改善老年人的生活环境和创造优质的生活条件，促进养老服务的高效化 [21] 。
Figure 8. Domestic keyword time clustering knowledge graph
图8. 国内关键词时间聚类知识图谱
3.5. 关键词突现分析
Figure 9. International keyword emergence knowledge graph
图9. 国际关键词突现知识图谱
突现词是指较短时间内使用频次较高的关键词，可以在一定程度上帮助分析某段时间的研究趋势及发展方向。CiteSpace软件能够根据文献的题目、关键词、摘要等信息中提取候选专业术语，通过跟踪分析它们在一段时间内出现频次的突现突然增加或者使用频次明显增多，识别出代表研究前沿的若干关键词。因此，利用CiteSpace可视化软件，在关键词共现网络基础上点击Burstness，绘制出国内外医养结合服务模式研究的突现词知识图谱，参见图9、图10。
在图9的国际关键词突现知识图谱中，出现了25个最具有引用激增性的关键词，时间段上红色部分为突现词的出起止时间和关键词的演进历程。从突现强度上看，强度最高的关键词为integrated care，强度为5.5094，强度高于4的突现词还有prevalence、elderly people，而其余突现词强度较低。从突现词持续时间上看，突现词older patient持续时间最长，共持续了9年时间，时间跨度为2003~2011年。其次为关键词randomized trial，持续时间为8年，持续年限为2006~2013。现有研究，多数采用随机试验的方法探究老年人的护理模式，如Low LF等通过随机对照试验得出综合护理并不能改善临床结果。质量最低的证据是消费者导向的护理，这似乎提高了对护理和社区服务使用的满意度，但对临床结果几乎没有影响 [22] 。而突现词elderly people与intervention持续时间同样较长，均持续了7年。从研究趋势上看，近期主要关注mortality、health以及integrated care等方面的研究。
Figure 10. Domestic keyword emergence knowledge graph
图10. 国内关键词突现知识图谱
图10显示，在2011年至2023年，国内医养结合服务模式共出现了21个突现词。在突现强度上，强度最高的关键词为医养结合，强度为4.3917。其次为突现词对策，强度是4.286。其它强度较高的关键词有影响因素以及延续护理，突现强度均高于3。医养结合理念下进行延续护理能长期、有效、远程地为老年人养老照护提供指导与管理，提升养老机构护理服务的专业性与针对性，进而改善老年人生活质量及身心健康 [23] ，而其余突现词强度较低。在持续时间上，所有突现词的持续时间均较短，持续时间最长的突现词为养老院，仅持续4年，时间跨度是2015~2018年。其余突现词的持续时间均为2~3年。值得注意的是，延续护理、健康养老、医养结合服务、影响因素等仍属于近期国内医养结合服务模式研究领域的热点内容。
4. 研究结论
本研究利用CiteSpace知识图谱软件，从科学计量学的角度对国内外医养结合服务模式研究文献进行了数据整理以及可视化分析，包括文献年度发文量、作者发文情况、关键词共现、关键词时间线以及关键词突现等，为我国医养结合服务模式研究提供参考，主要结论如下：
从研究现状上看，国外研究发文量经历了稳步发展与快速增长两个阶段，对于该领域的研究作者数量较少，但作者间合作较多。国内发文量表现出快速上升与波动下降两个阶段，在研究中出现的权威作者数量较多，作者间合作同样比较紧密，在局部形成了较为成熟的合作团体。
从研究主题上看，国内外的研究内容和研究侧重点存在差异。国际医养结合服务模式的研究方向主要关注老年患者、医疗保健以及老年疾病等内容，出现频次较多的关键词包括patient、care、health care、elderly。国内医养结合服务模式的研究方向主要集中于医养结合、养老机构、养老措施、农村地区养老等方面，关键词医养结合、医养结合服务模式、养老模式、养老机构等出现频次较高。从研究聚类上看，国内外聚类出现时间均集中在2018年以后。国际主要围绕#0 impact、#1 elderly、#2 frailty等8个集群展开，国内主要围绕#0医养结合、#1养老模式、#2机构养老等7个集群展开。从突现词上看，国际突现词数量高于国内。国际共出现25个突现词，integrated care、prevalence、elderly people突现强度较高，older patient、randomized trial、elderly people的持续时间较长，而mortality、health以及integrated care有潜力成为新兴的研究热点。国内共出现21个突现词，其中突现词医养结合、对策的突现强度较高，但所有突现词的持续时间均较短，平均持续时间在2~4年，而延续护理、健康养老、医养结合服务内容等仍属于近期研究热点。
在人口老龄化日益加剧的背景下，未来的医养结合服务模式领域应充分应用数字技术，进一步开发远程医疗服务、智能医疗设备等，以提高医养结合的效能。同时，考虑到不同国家和地区的文化和社会背景有所不同，未来的研究需要探索医养结合服务模式在不同环境下的适应性与可行性分析。此外，还需拓展多学科交叉研究，在深化与心理学、经济学、管理学等学科的交叉研究基础上，进一步丰富与法学、伦理学等学科的合作，促进多学科对医养结合服务模式领域进行合作研究，全面理解医养结合服务模式的复杂性，优化医养结合服务。
基金项目
1) 本研究由广东医科大学2023~2025年青年科研与培育基金资助“环境意识和利他意识对绿色债券购买行为的影响”(2001/2XK22011)。
2) 本研究由广东医科大学“2023博士科研启动经费”(1026/4SG23225G)基金资助。
NOTES
*通讯作者。