急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的预后因素研究进展

Research Progress in Prognostic Factors of Emergency Interventional Therapy for Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction

摘要: 急性ST段抬高型心肌梗死(Acute ST segment elevation myocardial infarction, ASTEMI)是冠状动脉病变导致心脏血供急剧减少或中断，使相应的心肌持续性缺血并严重受损的一种心脏疾病。急诊经皮冠状动脉介入(Emergency percutaneous coronary intervention, ECPCI)治疗是目前广泛使用的ASTEMI有效治疗手段之一，其预后因素的最新研究进展受到广泛关注。现对近年来急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的预后因素研究进展进行综述。

Abstract: Acute ST segment elevation myocardial infarction (ASTEMI) is a heart disease in which coronary artery disease leads to a sharp decrease or interruption of the heart’s blood supply, resulting in continuous myocardial ischemia and severe damage. Emergency percutaneous coronary interven-tion (ECPCI) is one of the most widely used effective ASTEMI therapies, and recent advances in prognostic factors have attracted widespread attention. Recent advances in prognostic factors of emergency interventional therapy for acute ST segment elevation myocardial infarction are re-viewed.

1. 引言

急性ST段抬高型心肌梗死是指在冠状动脉粥样硬化基础上发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致，其心电图主要表现为相应损伤心肌面的导联出现ST段明显抬高。近年来一些新技术及药物协同治疗的发展明显改善了急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的预后 [1] 。在最近3年的世界数据中，一些新技术的发展和诊疗的进步使急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的心衰率和死亡率从原先的6%和14% [2] ，下降到了3%和5% [3] 。本文从时间因素及患者因素两方面对急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的预后因素研究进展进行综述。

2. 时间因素

时间因素是影响急性ST段抬高型心肌梗死的介入治疗预后的关键因素之一，心脏缺血时间的长短直接影响心肌损伤程度及急性ST段抬高型心肌梗死的死亡率。美国心脏病学协会(AHA)的心肌梗死管理指南中提出越早进行介入治疗患者的预后会越好，对急性ST段抬高型心肌梗死患者的介入治疗是分秒必争的 [4] 。时间因素又分为首次医疗接触时间(first medical contact, FMC)，门到球囊时间(door to balloon, DTB)。

2.1. 首次医疗接触时间(FMC)

急性ST段抬高型心肌梗死发作多久进行介入治疗的预后较好，美国心脏病学协会(AHA)的指南建议症状发作后时间为12~24小时的患者进行介入治疗的预后较好(Class IIa, Level of Evidence: B) [4] 。欧洲心脏病学会(ESC)的指南建议患者FMC大于12小时，存在血流动力学不稳定或者持续性心律失常时进行介入治疗预后较好(Class I, Level of Evidence: C)，FMC为12~48小时的所有患者应考虑常规接受介入治疗(Class IIa, Level of Evidence: B) [5] 。在韩国20所大学医院中住院治疗的5826名ASTEMI患者早期介入治疗(FMC小于12小时)和晚期介入治疗(FMC为12~48小时)的6个月至3年随访预后有差异，晚期介入治疗的患者死亡率比早期介入治疗患者的死亡率高(8.0% vs. 5.3%; p = 0.006) [6] 。急性ST段抬高型心肌梗死患者的症状发作后时间FMC与患者介入治疗后的预后是有关系的。

2.2. 门到球囊时间(DTB)

从病人进入医疗系统到接受介入治疗打开闭塞的犯罪血管之间的时间称为门到球囊时间(DTB)，该时间被定义，并用于判断医院心血管中心的护理质量 [7] 。较短的DTB时间能够提高急性ST段抬高型心肌梗死患者的远期预后 [8] ，日本J-MINUET数据库中的1639名患者在发病后12小时内行介入治疗，患者分为四组(DTB时间小于45分钟，45~60分钟，61~90分钟，大于90分钟)，并对这些患者的预后情况进行了3年的随访，患者死亡率分别为10.2%、15.3%、16.2%、19.3%；log-rank p = 0.0129 [9] 。近年来一些新技术致力于缩短DTB。日本的一项研究认为单导管介入治疗技术(single-catheter percutaneous coronary intervention, SC-PCI)的出现缩短了患者的门到球囊时间，从而改善了患者的预后 [10] 。2017年澳大利亚的医疗急救中心通过对患者的病种进行扫码，院内公共广播系统通告的方式来缩短门到球囊时间，扫码组中DTB时间显著降低了约22.1分钟，时间67.1 ± 34.9分钟降至45.0 ± 22.7分钟(p = 0.001)，有效降低了患者死亡率(4.8% vs 9.8%, p = 0.43) [11] 。在我国采取了急诊医护人员灵活转移至其他手术室连续进行多台急诊介入手术的方法缩短了门球时间，减少住院时间及住院总费用 [12] 。我国急性ST段抬高型心肌梗死区域协同治疗网络及省级胸痛中心的建立有效缩短了门到球囊时间，术后1年死亡率降低 [13] [14] 。英国国家审计数据(心肌缺血国家审计项目[MINAP])中的相关研究提出现代医疗教育(PEP)通过正确引导患者就医行为，增加了STEMI患者直接进入导管手术室治疗率(52%~85%)，与进入急诊室治疗相比，减少了患者的DTB时间(83 vs 37 min, p < 0.001)，改善了患者的预后 [15] 。

3. 患者因素

患者本身的年龄、性别、吸烟、糖尿病史、患者经济条件患者经济条件及新技术的应用等因素对急性ST段抬高型心肌梗死的介入治疗预后有影响。现对上述患者因素进行逐一分析。

3.1. 年龄

年龄是ASTEMI患者院内死亡率和影响急诊介入手术预后因素的重要独立因素，魁北克急性心肌梗死研究小组对魁北克省44家急诊医院3741位ASTEMI患者进行年龄与介入治疗的预后研究中得出随着年龄的增长，住院死亡率从55岁以下患者的2.1%急剧上升到85岁以上患者的26.3%，随着患者年龄的增长患者接受急诊介入治疗的意愿呈下降趋势 [16] 。老年(患者年龄大于75岁) TSOP较长，急性ST段抬高型心肌梗死症状表现不明显，胸痛较少，合并心力衰竭及脑出血等并发症较多，急诊介入治疗后预后较差 [17] 。美国心脏学会科学声明总结了急性ST段抬高型心肌梗死与年龄相关的表现与治疗证据，老年患者急诊介入治疗的相对和绝对禁忌症，数据支持85岁以下ASTEMI患者行急诊介入治疗有收益，但取决于手术可行性，时间因素，休克，并发症，而不是只看年龄 [18] 。虽然老年患者和年轻患者可以从急诊介入治疗中获得相同的收益，但是老年患者的营养不良风险高，具有认知障碍，文化程度低，术后依从性差等，导致急诊介入治疗预后不良 [19] 。

3.2. 性别

女性患者的急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的预后比男性患者差，术后并发症更多，一篇对3041名急性心肌梗塞患者性别差异的研究中得出，女性患者介入治疗后的功能障碍率高(20.6%:12.4%, p = 0.001)，出血事件发生率较高(11.0%:7.8%, p = 0.04) [20] 。而且女性患者在急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗后焦虑和抑郁的患病率高于男性 [21] 。以往的研究表明住院的STEMI女性患者短期死亡率高于男性患者，为了调查STEMI急诊介入术后的死亡率是否也有性别差异，Edina Cenko对2010年1月至2016年1月间在41家医院接受ECPCI治疗的8834名患者的数据进行统计分析得出，2657名女性的平均年龄为66.1岁，6177名男性的平均年龄为59.9岁，女性30天死亡率显著高于男性(11.6%:6.0%, p < 0.001) [22] 。女性患者的DTB时间和TSOP时间比男性患者更长，一线治疗更为延迟，这也导致了女性患者的预后比男性患者差 [23] 。

3.3. 吸烟

吸烟是急性ST段抬高型心肌梗死的高危因素，那么急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗术后仍保持吸烟也会对患者预后造成影响。Caroline Haig从病理生理学角度调查了吸烟、微血管病理与急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗预后的关系，他对324例急性ST段抬高型心肌梗死术后患者进行了4年的随访，得出吸烟与独立预测全因死亡有关(OR: 2.20; 95% CI: 1.07~4.54)，吸烟和主要不良心血管事件如心力衰竭等有关的结论(OR: 2.79; 95% CI: 2.30~5.99) [24] 。Parisa Janjan通过控制变量，排除了年龄，性别，高血压，糖尿病，体重指数，血脂水平等因素的干扰，对1975名患者(其中951名吸烟者)进行了1年随访，使用Cox模型进行估算出吸烟与死亡率增加相关HR (95% CI: 1.56 (1.04~2.35)) [25] 。

3.4. 糖尿病史

糖尿病患者血糖控制不佳，是急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗术后应激性高血糖的发生率较高原因之一，ASTEMI入院后24小时内的血糖差异与30天全因死亡率独立相关 [26] 。无糖尿病病史，入院糖化血红蛋白水平低于6.5%的患者中，全因死亡率和主要不良心脑血管事件(MACCEs)的累积发生率较低，对于接受急诊介入治疗的STEMI患者，血糖控制不佳或入院时应激性高血糖的患者比其他患者预后更差 [27] 。一篇糖尿病对急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗老年患者的临床试验中提出，与无糖尿病老年患者相比，有糖尿病史与心血管死亡率增加有关[5.5% vs. 3.3%, hazard ratio (HR) 1.7 (0.99~2.8), p = 0.054] [28] 。有糖尿病史的患者，严格控制血糖，可提高急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗术后的生存率。

3.5. 患者的经济条件

世界上低收入和中等收入国家(LMICs)人口占世界人口的80%，在地理，文化，识字率，医疗财政，医疗条件，医疗保险普及率和医疗监管方面存在很大差异，这对STEMI患者急诊介入治疗术后护理提出了挑战，因为缺乏足够的经济条件保障患者所需的术后最低程度的护理对患者的死亡率和长期预后有影响 [29] 。在低收入和中等收入国家急性ST段抬高型心肌梗死患者的经济负担和医疗需求绝对数量在大幅增加，但在这些国家的患者通常没有稳定的就业和病休假，不能保证患者最基本的术后药物及休息需要 [30] 。

3.6. 新技术的应用

人工智能可穿戴设备的在心脏病学领域已经取得了巨大的进步，目前可以实现对急性ST段抬高型心肌梗死患者实时监测、远程数据传送、智能判读结果、心脏风险评估、和预测心血管事件等功能 [31] 。人工智能可穿戴设备不仅缩短了患者的FMC，还能对急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗后的监测护理提供方便，降低了患者的死亡率 [32] 。物联网医疗技术是通过网络通信收集和交换数据，实现管理和分析医疗数据的技术，通过智能手机，人工智能可穿戴设备，电脑及云端数据存储器等获得患者的位置及疾病发作信息智能选择最优路线安排患者就医，行急诊介入手术治疗 [33] [34] 。最新的心电图贴片可以动态监测心脏病患者的动态心电图约14天左右，这种小型的心电图贴片可用于长期监测急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入后的心律失常，可降低患者术后不良事件的发生率 [35] 。

4. 小结

近年来对急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的预后因素研究是冠状动脉粥样硬化性疾病相关研究的热门领域，本文从时间因素及患者因素两方面对急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的预后因素研究进展进行了综述，对缩短患者的首次医疗接触时间(FMC)和门到球囊时间(DTB)十分有意义，真正体现了时间就是生命。患者本身的年龄、性别、吸烟、糖尿病史、患者经济条件及新技术的应用等均对患者急诊介入治疗的预后有不同程度影响，我们在往后的急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗前应该多关注患者是否有这些影响预后的因素，这有利于降低患者的死亡率，不仅能有效改善患者生存质量，减轻病患家庭的经济负担，还可以对社会医疗的进步做出贡献。

NOTES

^*通讯作者。