肿瘤微环境在弥漫大B细胞淋巴瘤中的研究现状

Research Status of Tumor Microenvironment in Diffuse Large B-Cell Lymphoma

摘要: 弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是最常见的包含大细胞或转化B细胞的侵袭性异质性肿瘤，约占全部非霍奇金淋巴瘤的25%~50%。是一组高度分子异质性的疾病，细胞遗传学、基因表达谱和全基因组测序能够检测到多种复杂的染色体易位和遗传学异常。肿瘤微环境(tumor microenvironment, TME)是指肿瘤或癌干细胞存在的细胞周围环境，包括肿瘤周围的免疫细胞、血管、细胞外基质、成纤维细胞、肥大细胞和各类信号分子等。近年来，人们逐渐认识到肿瘤的增殖、浸润和转移既取决于肿瘤细胞自身，又依赖于TME中各种细胞以及信号分子的调控。随着人们对免疫治疗的研究进一步深入，TME作为肿瘤整体的重要组成部分，现在已经被认为对肿瘤的发生、发展以及治疗有着重要的调节作用。本文对TME在弥漫大B细胞淋巴瘤中的预后及治疗研究现状进行综述。

Abstract: Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is the most common invasive and heterogeneous tumor containing large or transformed B cells, accounting for 25%~50% of all non-Hodgkin lymphomas. As a group of diseases with high molecular heterogeneity, cytogenetics, gene expression profiles, and whole genome sequencing enable the detection of multiple complex chromosomal transloca-tions and genetic abnormalities. Tumor microenvironment (TME) refers to the tumor or cancer stem cells of the surrounding environment, including immune cells, blood vessels around the tu-mor, extracellular matrix, fibroblasts, mast cells, and all kinds of signaling molecules, etc. In recent years, people have gradually realized that the proliferation, invasion and metastasis of tumors de-pend not only on the tumor cells themselves, but also on the regulation of various cells and signal-ing molecules in TME. With the further development of immunotherapy research, TME, as an im-portant part of the tumor as a whole, has been considered to have an important regulatory role in the occurrence, development and treatment of tumors. This article reviews the prognosis and treatment of TME in diffuse large B-cell lymphoma.

1. 弥漫大B细胞淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是最常见的包含大细胞或转化B细胞的侵袭性异质性肿瘤，约占全部非霍奇金淋巴瘤的25%~50%。是一组高度分子异质性的疾病，细胞遗传学、基因表达谱和全基因组测序能够检测到多种复杂的染色体易位和遗传学异常。确诊DLBCL需要进行病灶部位的病理活检，对肿瘤进行显微镜下形态学和免疫组化分析并进行分类。目前临床上广泛使用国际预后指数(international prognostic index, IPI)以及其他标准化疗治疗患者的主要不良预后因素判断DLBCL患者预后 [1] 。现阶段临床上主要采取化学治疗，有统计表明，约60%的DLBCL患者采用标准化疗(包括R-CHOP方案治疗)，然而30%~40%的DLBCL患者会出现复发或难治性疾病 [2] 。因此复发难治性的DLBCL更加依赖于新药的发现和新型治疗方案的提出。近年来，免疫治疗逐渐成为研究热点，如单克隆抗体治疗、双特异性抗体治疗、抗体–药物偶联(ADC)治疗和嵌合体抗原受体修饰T细胞(CAR-T)治疗等 [3] 。

2. 肿瘤微环境

肿瘤微环境(Tumor microenvironment, TME)是指肿瘤或癌干细胞存在的细胞周围环境，包括肿瘤周围的免疫细胞、血管、细胞外基质、成纤维细胞、肥大细胞和各类信号分子等。TME由不同的细胞成分组成，第一种是内皮细胞，内皮祖细胞通过促进肿瘤血管生成，为肿瘤的生长和发展提供营养支持。第二个主要成分是免疫细胞，如粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞。这些细胞参与各种免疫反应和活动，如肿瘤组织的炎症反应，促进肿瘤的生存。而TME中最主要的免疫细胞类型是巨噬细胞。巨噬细胞具有多种功能，它们可以促进肿瘤细胞逃逸到循环系统，抑制抗肿瘤免疫机制和反应。且越来越多的研究表明，肿瘤相关巨噬细胞可以增强、介导或拮抗辐射、细胞毒性药物和检查点抑制剂的抗肿瘤活性。TME的最后一个细胞类型是成纤维细胞。成纤维细胞允许癌细胞从原发肿瘤部位迁移到血液中进行全身转移。此外，成纤维细胞也为肿瘤中血管生成的内皮细胞提供了可靠的通道 [4] [5] [6] 。除此之外，还有大量免疫相关因子聚集在TME中，通过与各类免疫细胞共同作用来参与肿瘤的免疫逃逸、生长和转移 [7] 。近年来，人们逐渐认识到肿瘤的增殖、浸润和转移既取决于肿瘤细胞自身，又依赖于TME中各种细胞以及信号分子的调控。随着人们对免疫治疗的研究进一步深入，TME作为肿瘤整体的重要组成部分，现在已经被认为对肿瘤的发生、发展以及治疗有着重要的调节作用。

3. 弥漫大B细胞淋巴瘤及肿瘤微环境的相关性研究

目前有多种研究分析了影响DLBCL发展的免疫决定因素，研究发现，多种免疫细胞亚群和多条免疫相关信号通路均与预后相关。且有文献证实，大多数情况下，DLBCL不仅仅是细胞的自主生长，而是依赖于肿瘤微环境(tumor microenvironment, TME)的增殖信号生长 [8] 。

肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macro-phage, TAM)是肿瘤微环境中最重要的一类免疫细胞，当前对于弥漫大B细胞淋巴瘤的研究也多与此相关。对于弥漫大B细胞淋巴瘤中TAM相关的研究，现有的分子标记物研究集中在CD68、CD163。CD68既能标记部分具有抗肿瘤作用的M1型巨噬细胞，也能标记与其功能相反的M2型巨噬细胞，可能限制CD68+ TAM在预测DLBCL患者预后中的作用。而CD163在M2型巨噬细胞中表达，M1型巨噬细胞则不表达 [9] [10] 。多个国内外相关研究通过用CD68、CD163标记TAM表明大量CD68+ TAM与无进展生存期(progression-free survival, PFS)和总生存期(overall survival, OS)相关，CD68+ TAM和CD163+ TAM高表达者预后差 [11] [12] [13] 。总之，在DLBCL中大量研究表明，病理组织中M1型巨噬细胞高表达CD68、CCR2和HLA-DR，通过多种机制起抑制肿瘤生长的作用；M2型巨噬细胞高表达CD68、CD163、CX3CR1和CD206，通过各种机制促进肿瘤生长，转移及耐药 [14] 。深入探索DLBCL肿瘤组织的M1、M2型巨噬细胞浸润，可以为找寻细胞靶向治疗和潜在的分子机制提供理论基础。

此外，还有研究发现外周血中性粒细胞与淋巴细胞比例(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)增高是DLBCL预后不良因素。甚至一项研究结果表明，在DLBCL病例中，LMR可能是比TAM更好的预后指标 [15] 。中性粒细胞被认为可以通过一系列炎症反应，促进肿瘤微环境的发展，而淋巴细胞，尤其是T淋巴细胞所介导的细胞免疫对机体内抗肿瘤免疫发挥主要作用 [16] 。傅郗雨菁等通过回顾性分析165例初治DLBCL患者，探讨中性粒细胞/淋巴细胞比值对初治前弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤患者预后的意义，研究发现治疗前NLR升高提示DLBCL患者预后不良 [17] 。Mu等通过分析2515例DLBCL患者发现NLR升高与年龄增长、Ann Arbor分期提前、B症状及骨髓受累发生率增高、乳酸脱氢酶水平升高等明显相关。NLR较高的DLBCL患者比NLR较低的患者更可能预后较差 [18] 。在Wang等人的荟萃分析中，通过研究分析2297名DLBCL患者后，也得出与Mu相同的结论 [19] 。Feng等人也证明淋巴细胞绝对计数低(ALC)是DLBCL的不良预后体征 [20] 。Annibali等通过研究505例DLBCL患者中评估诊断时NLR对无事件生存(EFS)和总生存(OS)的预后作用，揭示了NLR是一个独立的预后因素，它可以帮助区分低/中IPI患者(IPI < 3) [21] 。综上，国内外多项研究证明，NLR可作为DLBCL的一个独立预后因素，NLR较高的DLBCL患者比NLR较低的患者更可能预后较差，临床上也可用于评估患者的预后。

4. 弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗

作为一种被广泛认可的标准方案，R-CHOP (利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松)能够治愈三分之二的DLBCL患者，其余患者由于对R-CHOP的耐药性而患有难治性或复发性疾病，预后不佳。如何准确预测预后并提供个性化的挽救治疗方案仍存在很大的挑战。目前靶向免疫检查点、肿瘤微环境、分子信号通路和表观遗传畸变的治疗方法以及细胞免疫治疗共同构成了DLBCL治疗的新领域。

近年来，肿瘤免疫治疗受到广泛关注并取得巨大进展。目前CAR-T和PD-1/PD-L1治疗均取得了显著的临床疗效。PD-1/PD-L1信号通路可以通过抑制T细胞激活和增殖以及抑制TAM的吞噬作用，增加肿瘤免疫逃逸的可能性 [22] 。针对此信号通路，产生了治疗PD-1和PD-L1的免疫检查点抑制剂，目前PD-1/PD-L1抑制剂在临床上用于多种实体瘤及经过二线治疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤，但也有临床研究用于DLBCL患者，且显示出较好的OR率以及可接受的安全性 [23] 。2017年美国食品和药物管理局(FDA)批准了两种嵌合抗原受体-T (CAR-T)疗法。批准的适应症是用于治疗复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤，以及治疗25岁以下难治性或第二次或以后复发的急性淋巴细胞白血病(ALL)患者。自此，全球一直在对不同的血液系统肿瘤和实体瘤进行广泛的研究，评估CAR-T治疗的安全性和有效性。然而随着全球CAR-T治疗的开展，尽管有显著的临床反应，但反应的持久性、治疗相关的毒性，比如高达60%的患者出现复发和某些副作用(如细胞因子释放综合征(CRS))以及耗时的生产均是限制临床使用CAR-T细胞疗法的主要障碍。这也促使了旨在克服这些障碍的广泛的临床研究，以便可以扩大CAR-T疗法的使用范围。提高疗效和安全性的尝试包括改变CAR-T给药方案，将其与化疗相结合，以及开发下一代CAR-T疗法，例如通过使用CAR-自然杀伤(CAR-NK)和CAR巨噬细胞(CAR-Ms)。

来那度胺作为一种免疫调节剂，已被证明对免疫系统具有多种作用，并通过影响维持肿瘤生长和生存的细胞因子的产生和活性来改变肿瘤微环境。来那度胺已被证明作为单药治疗 [24] 或联合补救性化疗(如R-ICE [25] 和R-ESHAP [26] )对复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤有效。此外，来那度胺由于具有穿透血脑屏障的能力，可用于治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL) [27] [28] 。

布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)是B细胞发育过程中关键的效应分子，涉及细胞增殖、成熟、分化、凋亡和迁移 [29] ，其异常活化与B细胞肿瘤的发生、发展密切相关 [30] 。临床研究证实，BTK抑制剂对多种B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)具有重要治疗价值。目前在BTK抑制剂在DLBCL中的临床应用主要是在R-CHOP的基础上联合使用，同时有一些正在进行的单药治疗复发难治DLBCL的研究。

近三十年来，除了以上药物治疗方法，通过化疗达到完全缓解的患者以及一线治疗后复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤(R/R DLBCL)患者，也可以考虑自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic cell transplant, auto-HCT)，但由于化疗的强度和自身HCT后复发的患者比例以及高昂的费用，这种方法仍受到限制。然而相比于当前较新且广受认可的CAR-T治疗，一项国际血液和骨髓移植研究中心注册数据库的研究表明，在补救性治疗后PR中的DLBCL患者中，与CAR-T相比，自体造血细胞移植治疗可减少复发并提高生存率 [31] 。

5. 总结及未来发展方向

目前临床上广泛使用国际预后指数(international prognostic index, IPI)判断DLBCL患者预后。而忽略了TME中免疫组分对癌症发生发展的影响。

目前免疫检查点抑制剂已广泛用于肿瘤临床治疗，TME中多种免疫组分对肿瘤发生、发展及治疗的重要调节作用已被广泛接受，TME在肿瘤预后评估和治疗中的重要性也成为目前关注的热点 [32] 。目前已应用于临床的一项基于巨噬细胞的细胞治疗技术：用CAR分子装备巨噬细胞。嵌合抗原受体(CAR) T细胞疗法已成功用于血液恶性肿瘤，然而由于T细胞不容易在肿瘤微环境中发现、渗透和储存，其在实体瘤中的应用遭遇了巨大阻碍 [33] 。而巨噬细胞作为肿瘤微环境中占主导地位的先天免疫细胞群之一，因其自身的特性成为肿瘤免疫治疗药物研发的关键靶点。肿瘤细胞中近一半细胞是巨噬细胞，且巨噬细胞具有穿透肿瘤的能力，这使得嵌合抗原受体–巨噬细胞(CAR-M)可能成为新的免疫疗法 [34] 。另外，针对肿瘤微环境中的信号通路，也有一些临床研究，比如富马酸二甲酯可以诱导铁死亡并损害DLBCL中的NF-κB/STAT3信号传导，从而诱导DLBCL细胞死亡 [35] 。总的来说，虽然DLBCL的治愈之路还很长，但在详细遗传信息的指导以及不断地临床探索下，有朝一日会出现新型药物与传统药物的最佳组合，达到DLBCL患者的精准医疗。

NOTES

^*通讯作者。