急性冠脉综合征相关急性肾损伤临床研究进展

Advances in Clinical Research on Acute Kidney Injury Associated with Acute Coronary Syndromes

摘要: 急性肾损伤(Acute kidney injury, AKI)为各种原因所致的短期内肾功能迅速减退，主要表现为肾小球滤过率(GFR)下降，伴有如尿素、肌酐等氮质产物在体内蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征。同时也是心血管疾病干预治疗后出现的主要不良事件之一。急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome, ACS)作为冠心病主要分类之一，也是急诊急危重症之一，本综述在急性冠脉综合征患者治疗后急性肾损伤的发病机制、危险因素等方面加以论述，以期为急性冠脉综合征患者预防AKI提供指导。

Abstract: Acute kidney injury (AKI) is a clinical syndrome in which kidney function declines rapidly in the short term due to a variety of causes, manifesting mainly as a decrease in glomerular filtration rate (GFR), accompanied by accumulation of nitrogen products such as urea and creatinine in the body, and disturbances in water, electrolytes and acid-base balance. It is also one of the most common adverse events following cardiovascular interventions. As one of the main categories of coronary artery disease and one of the acute and critical emergency conditions, this review discusses the pathogenesis and risk factors of post-treatment acute kidney injury in patients with acute coronary syndrome to provide guidance for the prevention of AKI in patients with acute coronary syndrome.

1. ACS相关AKI

1.1. 发病机制

急性冠状动脉综合征(ACS)患者发生AKI具有复杂的发病机制(见图1)。首先，AKI关键机制包括心脏输出量下降和静脉充血导致肾小球滤过率(GFR)降低。其次，ACS患者特殊病理生理状态引起多种神经–激素系统的激活，引起内源性血管舒、缩因子的不平衡，进一步影响对肾脏灌注和功能。最后，ACS患者诊治过程中采取的治疗手段也可能促进AKI的发生。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)作为ACS患者再灌注治疗的重要方式，在行PCI过程中所使用的造影剂也通过直接与间接方式参与AKI的发生发展；除造影剂效应外，在PCI过程中出现心源性休克和全身灌注减少的情况下使用的主动脉内球囊泵(IABP)，在使用IABP过程中引起动脉粥样硬化栓塞，或泵定位不良时阻断肾血流，从而损害肾脏灌注，对肾脏造成额外的危险。另外如行经股动脉导管造影术，来自主动脉的动脉粥样硬化碎片的栓塞、药物使用和出血等同样可能促进AKI的发生。免疫反应和炎症激活的爆发在AKI中也经常被提及。严重的炎症反应可增加氧化应激和交感神经激活，已被证明能促进STEMI患者发生AKI。最后，代谢性因素如酸中毒和急性高血糖血症，均可能与AKI的发展有关 [1] [2] [3] [4] 。

1.2. AKI定义

目前，被学界广泛认可的AKI定义为2012年改善全球肾脏疾病预后组织(kidney disease improving global outcomes, KDIGO)推出的AKI的临床实践指南，为临床认知与治疗AKI提供了循证医学的证据，并将AKI定义为：1) 48 h内血清肌酐(SCr)上升≥0.3 mg/mL (≥26.5 μmol/L)；2) 过去7 d内SCr上高超过基线的1.5倍；3) 6 h内尿量 ≤ 0.5 mL/(kg∙h) [5] 。同时，以患者血肌酐值升高或尿量减少的严重程度分为3期(见表1)。

Figure 1. Proposed mechanisms of ACS-AKI

图1. ACS-AKI机制示意图

Table 1. Staging criteria of AKI

表1. AKI分期标准

1.3. 研究进展

在既往的研究中，由于不同研究中用于诊断AKI的标准、临床设置和调查人群异质性大 [1] ，ACS患者术后AKI患病率从5%到55%不等。在2012年AKI定义更新后的多项研究中ACS患者AKI的发生率约为7.1%至26.0% [6] [7] [8] [9] 。同时，AKI的发生又与患者较高的短期和长期不良事件发生率和死亡率相关，在Giancarlo Marenzi等人 [10] 的一项回顾性研究中，STEMI伴有心源性休克的患者中，与未发生AKI的患者相比，发生AKI的患者的30天死亡率显着增加(50% VS 2.2%)，并且在需要肾脏替代治疗(RRT)的患者中30天死亡率高达62%。

目前对于AKI的治疗尚无特殊有效手段，主要以预防为主。预防PCI术后发生AKI的重要措施是治疗前后静脉注射生理盐水的水化治疗 [9] 。Brar S.S. [11] 等人进行了不同水化策略试验(POSEIDON)证明了通过左室舒张末期压力指导水化治疗的水化组较对照组患者(1.5 ml/kg∙h)发生对比诱导的急性肾脏损伤显著减少(OR: 0.41, 95% CI 0.22~0.79)。另一项Meta分析同样显示，个体化定制的水化策略较固定速率水化为经皮冠状动脉干预后的AKI预防更具优势，并且在几种量身定制患者的水化策略中，尿流量指导水化在有效性和安全性兼顾是最佳的 [12] 。另外，除盐水水化外，如N-乙酰半胱氨酸(NAC)，碳酸氢盐等药物使用同样可降低AKI发生的概率，但一些研究则提出相反意见。Xu等 [13] 人对61个研究进行Meta分析发现在进行冠状动脉造影的患者中，NAC水化与AKI的风险之间显著负相关，但其并不降低死亡率或CRRT率。另一个可明确降低对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)的是在对比剂(contrast media, CM)暴露前后立即服用强效他汀类药物。一项瑞舒伐他汀对对比诱导的ACS患者AKI和心肌损害的保护作用的研究中(PRATO-ACS研究)发现，与未应用他汀类药物的患者相比，围手术期使用瑞舒伐他汀40 mg/d负荷剂量后继续20 mg/d维持治疗，可明显降低AKI发生风险(6.7%比15.1%，P = 0.003) [14] 。

基于以上，在临床实践中，识别AKI的高危患者来提前给予保护性措施在减少患者并发症，对改善患者预后尤为重要。目前，部分研究针对早期肾脏损害可检测到的各种生物标志物，经验证的生物标志物可以预测AKI的发展或进展。Ivan Göcze [15] 、Melanie Meersch [16] 等人验证了金属蛋白酶组织抑制剂-2 (TIMP-2)和胰岛素样生长因子结合蛋白-7 (IGFBP-7)等生物标志物对预测急性失代偿性心衰患者发生AKI有效。Kashani [17] 等评估了超过300个尿液中AKI相关的生物标志物，发现最准确的是尿液(TIMP-1)* (IGFBP7)，其是心脏手术后发生AKI的重要标志物。2020年急性疾病质量倡议(ADQI)共识声明中建议进一步验证的生物标志物，包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、(TIMP2)*(IGFBP7)等用于识别AKI的患者高危患者，并加以干预，可以改善肾脏结局的方法 [18] 。以上这些“预警分子”多数仍在研究证实阶段并因检测技术复杂，花费高，临床普及度低等特点未在临床中广泛应用，故短期内Scr迅速升高依然是目前诊断AKI的金标准。

除以上生物标志物外，一些研究人员将聚焦于综合各AKI的危险因素，通过不同统计方法构建风险预测模型来识别AKI的高危人群。目前较广为接受的是2004年由Mehran等人 [19] 建立并提出的Mehran评分，其研究组纳入了8357例来自介入心脏病学数据库的患者，最终得出纳入了8个变量(低血压、IABP、心衰、慢性肾脏病、糖尿病、75岁、贫血、对比剂剂量(每百ml))的风险预测模型(c统计量0.67)。随后的研究通过不同统计方式进行AKI预测模型的构建，如Fan P.C. [4] 等于2018年开发提出的ADVANCIS评分(年龄，糖尿病，呼吸器使用，AKI病史，介入治疗血管数量，CKD，IABP使用，心源性休克)用于评估PCI术后AKI发生与不良结局的影响，AUC为0.8621 (95% CI: 0.8513~0.8730)；Ma等研究人员 [20] 通过列线图方式将年龄、左心室射血分数、糖尿病、纤维蛋白原与白蛋白比值、高敏感C反应蛋白和淋巴细胞计数等影响因素作为行PCI干预的NSTEMI患者AKI的预测模型，得到验证队列中c统计量为0.767 (95% CI: 0.711~0.824)。但这些研究受患者来源单一，未得到多中心、大样本验证、AKI定义模糊、资料收集局限等因素限制而未得到推广使用。

2. 急性肾损伤相关危险因素

2.1. 年龄与基础肾功能

肾功能会随着年龄的增长而逐渐下降，这种情况即使在健康个体中也是如此。在正常人群中，高龄者本身存在生理性肾小球硬化。既往国内外研究结果显示，随着年龄的增长eGFR下降速度约为每年0.4~2.6 ml/(min∙1.73m²)。在我国，一项纳入了33824名受试对象的大样本研究结果显示，随年龄增加，eGFR平均每年下降0.83 ml/(min∙1.73m²)，同时当老年人年龄超过70岁后，其eGFR下降速度会进一步加快 [21] 。老年患者肾脏代偿能力差，在各种诱因下更容易发生AKI。有研究证明，既往关于PCI术后AKI的研究、指南均将年龄作为AKI发生的独立危险因素，且年龄越大AKI发生率越高 [22] [23] 。此外，在对985,737名接受PCI患者的数据分析中证实，严重慢性肾脏病(eGFR < 30 ml/min∙1.73m²)是AKI最强的独立风险因素(OR: 3.59; 95% CI: 3.47~3.71) [8] 。

2.2. 围术期血压水平

血压(blood pressure, BP)是肾脏血流灌注的重要决定性因素。当肾动脉平均动脉血压在一定范围(80~160 mmHg)内变动时，肾血流量基本保持恒定，血流动力学异常可引起肾脏组织灌注不良。ACS患者PCI术后可因各种因素导致血压异常。PCI术后血压升高可由多种因素导致，其机制包括交感神经兴奋性增高、肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)激活、炎症反应、氧化应激增强、内皮功能障碍及血管重塑等。同时，ACS患者围术期异常心理状态，如情绪焦虑、术后疼痛等可进一步加重交感神经兴奋与RAAS系统激活，收缩血管，引起短期术后血压升高。而PCI术后低血压则常见于合并AMI、高龄或虚弱患者。PCI术后持续性低血压多见于大面积AMI患者，多与左主干闭塞、多支病变变(multivessel disease, MVD)所致心脏泵功能衰竭相关。而PCI术后一过性低血压则常与右冠状动脉和回旋支等血管急性闭塞再通相关，其机制涉及心脏抑制–血管减压反射(Bezold-Jarischreflex，B-J反射)、恶心呕吐导致迷走神经反射亢进等。B-J反射与交感神经过度兴奋、化学感受性迷走神经Ｃ类纤维激活以及局部心肌缺血性刺激等所致的迷走神经反射有关 [24] 。当患者血压低于肾脏自身调节致使即可导致GFR降低，但短期内并无明显的肾实质损伤。如肾灌注得以在短期内纠正，则血流动力学损害能够逆转，肾功能也可快速恢复。但若低灌注状态持续存在，则可进展为肾小管上皮细胞损伤，继而发展为急性肾小管坏死(ATN)。

另外，术前高血压长期以来一直被认为是围手术期结局的重要预测因素。长期高血压可以直接损伤血管内皮细胞，肾小动脉形成玻璃样变性，降低肾脏对肾毒性药物的耐受性，更容易引起肾功能损害 [25] [26] 。有研究显示，在急性心肌梗死患者中，既往共患高血压患者PCI术后AKI发生率较血压正常患者风险可升高2.51倍 [6] 。

2.3. 围术期血糖水平

糖尿病是AKI的公认危险因素，多项研究已证实糖尿病为肾损伤独立危险因素 [27] 。心脏手术患者手术期间，由于应激诱导的高血糖或治疗过程中大量使用含葡萄糖的心脏停搏液，使葡萄糖稳态经常受到干扰。围术期血糖水平剧烈波动可加强血小板的活化，促进血小板聚集形成微血栓、释放如血栓素A2、5-羟色胺等血管活性物质，收缩血管、加重肾脏缺血缺氧；另外，血糖水平的波动还可通过激活神经内分泌系统，使交感神经兴奋，促进皮质醇、儿茶酚胺等释放，加重肾脏髓质缺血 [28] 。已有研究证明围术期血糖波动相较于血糖平均葡萄糖浓度本身是导致心脏术后AKI的风险更高，并且是导致AKI独立危险因素之一 [29] 。

2.4. 血脂异常

血脂异常是ACS的重要病因，高密度脂蛋白(HDL)通过胆固醇的逆向转运减少血管壁脂质的沉积，降低动脉硬化的发生，故低HDL水平与ACS发病密切相关。已有多项研究证实低HDL水平为心脏手术后AKI的独立危险因素 [27] [30] 。血脂异常可能参与AKI的机制如下：1) HDL通过相关的抗氧化酶和作为前氧化脂质的受体，能降低炎症细胞因子水平并减少氧化应激反应。高HDL水平还与降低内皮粘附分子表达、增加内皮氮氧化物生成和降低内皮损伤相关，以上过程中均在AKI发病机制中起着关键作用；2) 甘油三酯(TG)在脂肪酶的作用下产生游离脂肪酸(FFA)，血中FFA聚集可导致脏器功能不全，沉积在肾小管的甘油三酯和胰酶相互作用可导致肾小管的直接损伤；TG还可改变脂蛋白构成，脂蛋白沉积于肾小球系膜区与基底膜，导致其发生硬化、损伤；3) 血胆固醇可以造成肾小球脂质沉积，肾血管发生类似于动脉粥样硬化时的血管变化，单核细胞浸润、系膜细胞增殖、细胞外基质增加，加重肾间质纤维化进展，从而更容易发生AKI [31] 。

2.5. 血尿酸

尿酸(Uric acid, UA)是嘌呤代谢的最终产物，约70%尿酸由肾脏排泄。肾小球的大约90%~95%尿酸主要通过近端小管被重吸收，而肾小管分泌的尿酸很少。因此，血清尿酸(SUA)浓度取决于肾小球滤过和肾小管再吸收功能。

在过去研究中，已经有临床和实验证据证实了血清尿酸水平升高与高血压、代谢性疾病、慢性肾脏病及心血管事件的关联。在许贤莲等人在18个队列的meta分析中评估血清尿酸水平与AKI发病的相关性，证明了尿酸水平升高增加了患者AKI的风险 [32] 。

同时，尿酸作为心血管疾病的独立危险因素，高尿酸症患者的心血管疾病发病率高于正常人群。在ACS患者中高尿酸水平同样是AKI的危险因素之一。Puti，E等学者发现与正常血清尿酸水平相比，高尿酸患者(男性大于7.0 mg/dl、女性 > 5.7 mg/dl)发展AKI的风险为9.5倍 [33] 。尿酸本身可通过多种机制导致AKI，包括直接损伤肾小管及继发于血管收缩，氧化应激，炎症造成间接损伤。在动物和人模型中发现尿酸可抑制内皮细胞的增殖和迁移并导致内皮细胞的功能障碍和凋亡。动物实验研究表明，尿酸可能通过抑制肾一氧化氮合酶减少内皮细胞中一氧化氮的产物和通过激活RAAS系统引起肾血管收缩。因此，SUA可能参与AKI的进展，使高尿酸症患者的AKI发病率增加 [32] 。

2.6. 血同型半胱氨酸

同型半胱氨酸(Homocysteine, Hcy)是一种含硫氨基酸，在甲硫氨酸代谢转化为半胱氨酸期间作为转甲基化产物形成。人血浆中总Hcy (tHcy)的正常浓度为5~16 µmol/L。当血浆tHcy浓度升高(tHcy > 15 µmol/L)被称为高同型半胱氨酸血症(Hhcy)。常由遗传酶缺乏或营养缺陷干扰甲硫氨酸的适当代谢所致。Hhcy处于一下三种范围：16~30 µmol/L、31~100 µmol/L、>100 µmol/L分别被认为为轻度、中度、重度升高。Hhcy是动脉粥样硬化血栓形成的危险因素，主要与内皮功能障碍，一氧化氮生物利用度降低，自由基和氧化应激的产生有关，同时，Hhcy可加重缺血再灌注诱导的AKI以及随后以过度细胞外基质沉积为特征的肾纤维化病变的发展 [34] 。在Lucia Barbieri等的一项由876名患者组成的队列研究中发现，接受冠状动脉造影或PCI的患者中升高的Hcy水平与对比诱导的肾病风险有显着关联 [35] 。

2.7. 术前尿蛋白水平

有蛋白尿的患者常提示既往存在慢性肾脏疾病(CKD)情况。人们认为蛋白尿的形成代表内皮功能障碍或可能伤害肾脏本身，提示患者的肾脏内皮细胞或是肾脏自身结构如肾小球滤过膜、肾小管间质等可能已经被损伤。在此基础上，围手术期的打击使机体在更容易发生AKI。同时如果存在大量蛋白尿，可引起有效血容量不足、高凝状态、脂代谢紊乱等病理状态，在各种不利打击下较少量蛋白尿患者则更容易发生AKI [36] 。根据Coca等 [37] 进行的一项由1159例心脏手术患者组成的队列研究中发现，心脏手术前尿蛋白水平是术后AKI的独立危险因素，同时，术前尿蛋白程度越重，患者住院病死率越高，住ICU时间和住院时间也延长。

另外，有证据表明蛋白尿对小管有毒性，可能导致与慢性肾病蛋白尿的原因无关的肾小管间质损伤和肾脏疾病的进展，当通过受体介导的内吞作用被肾小管细胞摄取时，过滤的白蛋白可以触发一系列促炎分子的表达，例如单核细胞趋化蛋白-1，调节激活正常T细胞表达和分泌，以及内皮素-1等。由于上述因素，白蛋白尿患者可能具有一定程度的功能性肾储备改变，并且在心脏手术期间更容易发生缺血性损伤 [38] 。

2.8. 造影剂相关肾损伤

随着碘对比剂在医疗应用的普及，历史上将在血管内给予碘对比剂后出现肾功能的下降称之为对比诱导的肾病(contrast-induced nephropathy, CIN)，其被定义为在接触对比材料后2至5天内血肌酐水平至少增加0.5 mg/dl (44 mmol/L)或较基线水平增加25% [22] 。2012年KDIGO工作组提出并更新为对比诱导的急性肾脏损伤概念(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)，指在暴露于对比介质后48 h内，血肌酐超过基线值至少增加0.3 mg/dl (26.5 mmol/L)或在7天内增加50%。但此概念用于一些行介入手术患者时往往受到其它如血流动力学不稳定、药物使用等致使AKI发生因素的干扰，目前对比相关急性肾脏损伤(Contrast-Associated Acute Kidney Injury, CA-AKI)这一概念更加广为接受。

现造影剂引起肾脏损伤的病理生理机制尚未完全阐明，已有的研究提示了与造影剂直接和间接效应以及血流动力学扰动相关。造影剂对管状上皮细胞有直接毒性，导致功能丧失以及细胞凋亡和坏死。间接机制与血管活性物质如内皮素，一氧化氮和前列腺素介导的血管运动改变引起的缺血性损伤有关。外肾髓质具有相对较低的氧分压，当与增强的代谢需求相结合时，使髓质特别容易受到对比材料的血流动力学影响 [22] 。

2.9. 肾毒性药物

肾脏毒性物质在自然界大量存在，因肾脏生理特点，导致其很易受损伤。以下为ACS患者中常用、可能为AKI潜在病因几种药物：利尿剂、非甾体抗炎药(NSAIDs)、各类抗生素等。

ACS患者若再灌注治疗不及时，心肌细胞坏死，心脏泵功能减低，出现心力衰竭(Heart failure, HF)。在HF患者中经常使用利尿剂减轻水钠潴留和心脏负荷。临床上医师更多关注患者心脏功能情况，但对于血清Scr的一过性升高有所忽视，造成AKI的漏诊。使用利尿剂患者肾脏灌注减少被认为是导致AKI的主要危险因素 [39] 。袢利尿剂可抑制髓质升支粗段钠的重吸收，这可以缓解液体负荷。然而，由于各种原因，例如激活RAAS系统或交感神经系统，循环利尿剂治疗也可能导致容量耗竭和肾脏低灌注，进一步降低肾脏功能降低有效循环血容量，导致肾灌注不足，诱发AKI。在周丽萍等 [40] 进行的一项纳入16,437名患者的多中心回顾性研究中发现使用及未使用袢利尿剂的患者的医院获得性的AKI (HA-AKI)粗率分别为1632 (9.9%)和3262 (2.8%)，接触袢利尿剂与HA-AKI风险显着增加相关。Tobias Dreischulte等 [41] 的一项包括78,379名患者的研究发现，利尿剂协同增强了肾毒性药物如非甾体抗炎药和肾素–血管紧张素系统抑制剂(ACEI/ARB)的肾脏不良作用。

在ACS患者中，常通过服用小剂量阿司匹林(NSAIDs)抑制环氧酶-1 (COX-1)，使血栓素A2 (TXA2)合成减少，防止冠脉血栓形成。在起治疗作用同时，COX-1还负责将磷脂转化为各种前列腺素(PG)。在健康个体中，PG对肾血流动力学几乎没有作用，然而，在长期肾血管收缩的情况下，PG合成增加，起保护GFR作用 [42] 。在使用NSAIDs后，抑制了PG的产生，主要以收缩血管等多种方式影响肾脏功能，可能导致高危患者的缺血性AKI，这也解释了前文所述利尿剂协同增强了NSAIDs效果的结论。在停用NSAIDs后，AKI通常是可逆的，预后良好。因此避免接触非甾体抗炎药非常重要，尤其在AKI的高危患者中 [43] 。另外，非甾体抗炎药本身还对肾小管间质有毒性，引起内质网应激反应造成肾小管上皮细胞调亡或引起过敏反应造成过敏性间质性肾炎导致肾衰竭 [42] 。

2.10. 不同受累血管

多项涉及梗死相关血管(IRA)的研究报道，在不同犯罪血管发生梗死后的ACS患者并发AKI的风险不同。其中，以广泛前壁心肌梗死对AKI影响最大，风险为其他部位心肌梗死的2.5~3倍 [6] [44] 。在一项纳入21项研究，共22,015名患者的Meta分析中，Ye J.等 [45] 发现除已知的危险因素外，左前降支(LAD)动脉梗死、左主干病变和多支血管病变(MVD)是CA-AKI的危险因素。这可能与这些血管病变患者心脏梗死范围更大、血流动力学常不稳定、再灌注策略的不同及对比剂使用剂量不同等相关综合因素，导致更高AKI的发生率。另外，急性右心室功能障碍可伴有急性下壁心肌梗死。已有研究显示，急性右侧心力衰竭也可以通过增加中心静脉压力和腹内压力导致有效的肾脏灌注减少，这均为AKI发生的危险因素。

2.11. 肾外器官衰竭

肾脏与肾外器官间存在交互作用，肾外器官受损会使血管内皮损伤、炎症因子释放、有效循环血量减少和肾血管收缩，以上均为肾脏损伤的风险因素；而肾脏本身的损伤又会导致含氮毒素释放、中性粒细胞浸润、炎症因子、氧化应激和细胞凋亡，加重远隔器官损伤。我国一项多中心回顾性研究验证了这一点，提示了肾外器官衰竭是AKI的独立危险因素之一。出现肾外脏器功能衰竭患者AKI发生率为71.8%。并且肾脏外器官衰竭数目与预后呈明显负相关，在合并有0~3个肾外脏器衰竭的AKI患者死亡率分别7.4%、21.5%、35.8%和39.0%。伴有肾外器官衰竭的AKI患者死亡风险是没有肾外器官衰竭患者的4.57倍(95% CI: 3.80~5.50, P < 0.01)。而合并有3个肾外脏器衰竭的AKI患者死亡风险比为7.96 (95% CI: 5.48~11.55, P < 0.01) [46] 。

3. 小结

我国心血管病患病率处于持续上升阶段，随着对AKI认识的增多，不难发现ACS患者中有着较高的AKI发病率(7.1%~26.0%)，AKI的发生又与患者不良事件发生及更差的远期预后显著相关。既往的研究中发现，ACS患者可通过血流动力学改变、治疗过程中外源性因素介导损伤、神经–体液调节及炎症因子等多种复杂因素参与AKI的发生。

因目前对于AKI治疗的局限性，识别AKI发生的高危人群在ACS患者的管理中尤为重要。通过大数据和AI建立风险预测模型、识别AKI发生的危险因素，可以帮助确定易发生AKI的高危人群，制定早期预防计划，针对性地对高危患者进行综合性管理可能减少AKI的发生，降低ACS人群肾脏疾病负担。

NOTES

^*通讯作者。