摘要: 目的：探讨标准化作业流程在降低医嘱漏签字率中的应用效果。方法：采用标准化作业流程针对医嘱漏签字问题进行干预，其中包括制定科室医嘱执行SOP及制度、加强培训、建立监督机制、完善流程、强化管理、提高患者参与度。结果：改善前2023年1月1日到4月30日的漏签字率为39%，通过标准化作业流程进行改善后，2023年7月1日至10月31日的漏签字率为16%。改善前后漏签字率相比已降低23%。结论：运用标准化作业流程能降低医嘱漏签字率，提升医嘱下达和实际执行的一致性，提高护理文书质量，更大程度保证临床医疗护理安全，降低医疗纠纷发生风险。
Abstract:
Objective: To explore the effect of a standardized operation process in reducing the missed signature rate of medical orders. Methods: Standardized operation procedures were used to intervene in the problem of missed signature of medical orders, including the formulation of SOP and system for the implementation of medical orders, strengthening training, establishing a supervision mechanism, improving procedures, strengthening management and improving patient participation. Results: The missed signature rate was 39% from January 1 to April 30, 2023 before the improvement, and 16% from July 1 to October 31, 2023 after the improvement through standardized operating processes. The missed signature rate has been reduced by 23% compared to before and after the improvement. Conclusion: The application of standardized operation procedures can reduce the missed signature rate of medical orders, improve the consistency of medical orders issued and actual execution, improve the quality of nursing documents, ensure the safety of clinical medical care to a greater extent, and reduce the risk of medical disputes.
1. 引言
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单是医护人员对患者在住院期间实施诊断、治疗、观察、护理等全过程的客观记录，是医疗文件的客观组成部分，是处理医疗纠纷的法律凭证 [1] 。近年来，随着“我国医疗体制改革的不断深入和法律体系的不断完善，患者的法治观念与维权意识的不断增强” [2] ，对护理质量提出了更高的要求：要求护理人员必须提高安全意识、法律意识和责任心。作为一项归档的护理文件，作为可复印的客观资料，医嘱单执行后签字的规范性、及时性在医疗工作中占有非常重要的作用。《医嘱执行制度》要求：医嘱执行后在相应的医疗文件或电脑上及时记录执行时间并签全名 [3] 。
但由于医务人员的职业疲劳 [4] ，临床工作的琐碎性及复杂性，在实际工作中医嘱已执行，而医嘱单未签字的现象频发 [5] ，导致纸质病历出科时，大部分医嘱是一人手签字，既影响病历归档时间，导致病历质量与患者满意度较低，同时存在非常大的法律风险，增加了护理差错和纠纷的发生率 [6] 。中华人民共和国国务院2018年颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条的要求一“患者有权查阅、复制其医嘱单以及其他属于病历的全部资料” [7] ，如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时，完整可靠的病历是重要的法律证据或线索，也是医务人员自我保护的法律依据。
为适应2022年中华人民共和国卫生部颁发的《病历书写规范》中的相关内容：降低医嘱单漏签字率，提高医务人员工作责任心和法律意识，消除风险隐患，避免由于临床上由于医嘱单签字不及时、漏签字等所引发的纠纷、投诉，赔偿，为医疗安全提供保障 [8] 。对此，贵州中医药大学第二附属医院妇科于2023年5月使用自制医嘱执行SOP针对医嘱漏签字问题进行改善。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2023年1月1日到4月30日病历896份，统计其中漏签字有356份，漏签字率为：39%。组织科内医务人员头脑风暴寻找原因，将原因汇总后再使用问卷星进行投票选出主要原因，总结出导致出现漏签字问题的主要原因有：医生医嘱未及时打印、措施落实缺乏监督、护士交班不到位、实习生、轮转、进修生经验不足、对科室制度不了解。
2.2. 制定对策
对策一：制定科室医嘱执行SOP及制度。组织全科进行学习，掌握医嘱下达、处理、执行流程。针对轮转、实习生、进修生入科宣教内容加入科室医嘱执行制度及流程。
对策二：加强培训。定期组织医生进行医嘱签署的培训，提高他们的责任意识和技术水平，确保医嘱的规范性和准确性；科室针对医疗护理文书相关法律法规进行专题培训，提升医护员工法律意识。
对策三：建立监督机制。建立医嘱执行记录制度，对医嘱的执行情况进行跟踪和管理，及时发现并纠正漏签的问题。制定相应处罚机制，对存在医嘱漏签字问题扣除相应绩效。及时进行案例教育，汇总频率较高的相同事件进行科室专题讲座。
对策四：完善流程。明确的医嘱审批流程和责任人制度，确保每个环节都有专人负责审核和签字，减少漏签的风险。鼓励护士建立记录单，对每班内容记录完成后逐项执行打钩，未完成向逐一进行交接，确保医嘱执行完毕签字。
对策五：强化管理：护士长及各小组质控组长每月根据上月查检表结果对存在漏签字班次人员进行重点督查，确保整改措施的落实。
对策六：提高患者参与度。加强与患者的沟通和交流，让患者了解医嘱的重要性和签署的意义，提高患者的参与度和配合度。
2.3. 实施
制定出的以上对策于2023年6月1日开始实施。
3. 结果
于2023年7月10日至7月18日查检46份病历，其中漏签字有15份，漏签字率下降到33%；于2023年7月20日至2月25日查检27份病历，其中漏签字有8份，漏签字率下降到30%；于2023年7月26日至7月31日查检41份病历，其中漏签字有11份，漏签字率下降到27%。2023年7月1日至10月31日总查对病历数为923份，其中漏签字有152份，漏签字率为：16%。见图1。与改善前相比已降低23%。见表1。
Figure 1. Comparison of data before and after improvement
图1. 改善前后数据对比
Table 1. Comparison of missing signature rate before and after improvement
表1. 漏签字率改善前后对比
4. 讨论
医嘱执行中涉及到签字的环节极为重要，是医疗纠纷中举证的依据。医嘱缺陷往往是构成差错及医疗事故的危险因素 [1] 。但临床上因医嘱执行后签字不及时、漏签名等问题频发，可能与以下原因有关：① 由于医务人员在临床工作中需要处理大量的患者和病历，时间紧张，容易出现疏忽或忘记签字的情况。② 医务人员对医嘱的重要性认识不足，认为只要患者得到了治疗就足够了，从而忽视了医嘱的签字环节。③ 医院内部的医嘱审批流程不明确、责任人不清楚，也可能导致医嘱漏签字的情况发生。④ 医务人员对于医嘱的书写格式和内容不够熟悉，也容易出现错误或遗漏。⑤ 医院缺乏有效的监督和管理机制，无法及时发现和纠正医嘱漏签字的问题 [9] 。综上所述，医嘱漏签字率高的原因是多方面的，需要从多个方面入手来解决这个问题。
标准化作业流程(standard operation procedure, SOP)是对某一流程的标准操作步骤、要求、目的以书面的形式统一描述，以便精细化作业指导，目前已广泛应用于临床管理领域 [10] [11] 。在降低医嘱漏签字率方面，SOP可以发挥一定作用。首先，SOP可以规范医嘱的书写格式和内容，避免因书写不规范或信息不全而导致漏签字的情况发生。其次，SOP可以明确医嘱的审批流程和责任人，确保每个环节都有专人负责审核和签字，从而减少漏签字的风险。此外，SOP还可以建立医嘱执行记录制度，对医嘱的执行情况进行跟踪和管理，及时发现并纠正漏签字的问题。通过规范流程、明确责任人和加强管理等措施，有效降低了医嘱漏签字率，提高医疗服务的质量和安全性。
本次实施自制医嘱执行SOP降低了医嘱漏签字率，增加了医嘱下达和实际执行的一致性，保证了临床医疗护理安全。护理工作中医嘱漏签字的问题能准确、及时地被发现并得以有效解决，提升了护理文书的规范性、优化了护理文书质量控制、严格落实了文书审查制度等措施，明显提高了临床的工作效率，提高了科室医护人员沟通、协调及团队合作能力。同时，加强了医护人员的综合素质，提升了护理质量控制效果，保障了患者的安全，维护了医务人员的合法权益，降低了医疗纠纷发生风险。有助于为患者提供更优质、高效安全的护理。