退行性腰椎滑脱的微创治疗进展

Progress in Minimally Invasive Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis

摘要: 退行性腰椎滑脱是脊柱外科常见病，主要症状表现为长期慢性腰腿痛及麻木。对于症状严重影响患者生活质量的腰椎滑脱应及时选择手术干预。既往以传统开放手术为主，创伤大，出血量大，卧床时间长，恢复时间长等缺点，随着近几年脊柱微创理念提出，脊柱外科医师越来越多选择脊柱微创手术，其具有：切口小，出血量少，术后下地时间早等优势。本文选取了近几年应用脊柱微创治疗退行性腰椎滑脱的文献，综合分析比较各类脊柱微创手术各自优缺点，旨在为脊柱外科医生临床提供参考。

Abstract: Degenerative lumbar spondylolisthesis is a common disease in spinal surgery, characterized by long-term chronic lower back and leg pain and numbness. For lumbar spondylolisthesis with severe symptoms that affect the patient’s quality of life, timely surgical intervention should be chosen. In the past, traditional open surgery was mainly used, which had disadvantages such as large trauma, large bleeding, long bed rest time, and long recovery time. With the introduction of the concept of spinal minimally invasive surgery in recent years, more and more spinal surgeons have chosen spinal minimally invasive surgery, which has advantages such as small incision, low bleeding, and early postoperative landing time. This article selects literature on the application of minimally invasive spinal surgery in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis in recent years, comprehensively analyzes and compares the advantages and disadvantages of various minimally invasive spinal surgeries, aiming to provide clinical reference for spinal surgeons.

1. 引言

退行性腰椎滑脱是一种常见的骨科疾病。老年人口受到的影响最为普遍。由于腰椎退变引起损害节段的上位椎体向前或向后滑动，引起关节突关节紊乱、纤维环松弛、椎体失稳，导致椎体滑脱、椎间盘变窄，严重时压迫神经根，临床表现包括腰腿痛、患肢放射痛和间歇性跛行，这些也是慢性疼痛的主要原因 [1] ，退行性腰椎滑脱患者主要治疗方式分为手术治疗及非手术治疗，对于长期慢性反复疼痛影响生活且经过多次保守治疗效果较差的患者，手术治疗治疗是一种更佳的治疗方案 [2] ，对于退行性腰椎滑脱主要手术治疗包括减压、固定和融合三个关键步骤。研究表明，椎间融合术能够恢复脊柱对线、间接减压神经孔和提高融合率，提高临床疗效 [3] 。传统的开放手术治疗退行性腰椎滑脱存在手术时间长，围手术期风险大等缺点，罗志剑等的一项研究发现，传统开放手术市场约为104~153 min，而微创TLIF平均手术时长为75~110 min，术中出血及失血量，二者具有统计学差异 [4] 。近几年兴起的脊柱微创手术可减少肌肉组织暴露，具有创伤小、对组织干扰小、术后疼痛轻、恢复快、感染率低等优点 [5] 。目前很多文章总结了很多关于退行性腰椎滑脱的手术治疗方式的研究进展，但缺少脊柱内镜手术的前沿研究。故本文总结了近几年的关于脊柱微创手术治疗退行性腰椎滑脱的文献，分析各自手术方式的优劣势，旨在为临床医师提供更多参考。

2. MIS-TLIF

经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)于1981年首次被提出，是传统PLIF手术的改进术式。为了尽可能减少软组织损伤，保留传统TLIF的优势，2003年，Foley及其团队 [6] 开创性地提出了微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbodyfusion, MISTLIF)，因其减压充分且可以通过椎弓根螺钉辅助复位固定，现被越来越多临床医师选择。Cui等 [7] 对23名患者行机器人辅助下MIS-TLIF术与25名行传统TLIF术进行了对比，结果显示：机器人辅助MIS-TLIF组术中出血量显著减少，术后引流量减少，住院时间短，独立活动时间短，证明了MIS-TLIF组在达成了传统TLIF手术的有效性的同时还拥有术中出血更少、术后引流更少、术中疼痛更少、恢复更快、椎旁肌萎缩更少的优势Zhou等 [8] 人分析比较了65例有神经系统症状的腰椎滑脱症患者，其中31例接受了PTES联合小切口OLIF和前外侧钉棒固定，34例接受了MIS-TLIF的治疗，结果显示：OLIF组在术后VAS评分及腰椎前凸优于MIS-TLIF组，两组在并发症上无明显差异，但是由于OLIF通过斜外侧进行椎间融合，不能直接进行后方减压，所以对于伴有神经根性症状者选用MIS-TLIF更适宜。Elsayed Mohamed Selim Alie [9] 的一项研究表明：MIS-TLIF除了在临床效果上可以获得显著疗效，在脊柱参数的再平衡上也有明显的效果。(9)然而MIS-TLIF仍需开放性切口，剥离部分椎旁肌，切除脊柱后方小关节 [10] ，同时还存在椎间盘清理不完全导致融合失败，直接损伤神经根，椎间融合器退出椎间隙等风险 [11] 。

3. ALIF

传统的前入路腰椎椎间融合(ALIF)能在直视下将椎间盘直接切除，且自腹膜后自然间隙进入，对组织影响小，但其操作极复杂，而且对于骨外科医生来说，对于腹部解剖存在相对不熟悉的情况，可能存在损伤血管神经及其他器官的情况 [12] ，ALIF的主要并发症包含血管损伤及逆行射精，研究显示ALIF血管损伤总体风险约为3%，逆行射精概率约为2% [13] 。Stefan Aspalter等 [14] 对96名行ALIF患者进行回顾性分析，结果显示：单独行ALIF手术及ALIF辅助背侧固定患者，两者术后VAS评分及ODI评分及椎体前凸等影像学统计上均无统计学差异，但18例患者出现并发症。最常见的并发症是静脉出血，其次是伤口愈合障碍、动脉出血、植入物松动、深静脉血栓形成、腹膜后血肿和硬脑膜渗漏发生一次，两名患者同时发生静脉出血和伤口愈合障碍。6名患者因术后并发症进行了翻修手术。C. Marvin Jesse等 [15] 在对34名患者为期平均3年的术后访视中发现：术后三年背部疼痛VAS评分从术前5.3 (±2.6)降至1.6 (±2.1)，下肢疼痛VAS评分从6.8 (±1.2)降至1.2 ± (1.8)，ODI从35.5 (±13.8)降至8.2 (±8.9)，有统计学意义，Fleege等 [16] 人发现，72例滑脱患者的VAS有显著改善，这些患者通过后路固定PLIF及ALIF治疗，两组之间的ODI评分没有显著差异。然而，PLIF组的不愈合和伤口愈合障碍的修复率更高。另一方面，ALIF组的相邻级别疾病发生率更高(20%)，平均住院时间更长，手术时间更长。与后入路相比，ALIF从椎间隙凸侧放置融合器，能更好地恢复前凸及椎间高度，且融合率更高，建议外科医生在实施ALIF手术前应进行血管三维创建，熟悉患者血管走行，避免损伤血管。

4. LLIF

LLIF能通过从侧方放置一个较大的椎间融合器实现对脊柱冠状位及矢状位的重新排列并且稳定脊柱 [17] 。Lv等 [18] 回顾性分析了62名腰椎滑脱患者，一组行MIS-TILF，一组行LLIF，结果显示，LLIF在手术时长及术中失血量与MIS-TLIF组均优于MIS-TLIF组，术后3~6月VAS评分LLIF组优于MIS-TLIF组，可能与术中剥离牵拉腰背肌有关。在并发症上二者无明显统计学差异，LLIF组术后一年融合率达到93%高MIS-TLIF组的86%，在恢复腰椎前凸方面显然LLIF更具有优势，Takuya Nikaido等 [19] 的荟萃分析纳入了438名腰椎滑脱患者，研究表明ODI的平均改善率为32.5%，在放射学结果方面，滑动减少了6.3%。椎间盘高度增加了55%，椎间孔高度增加了21.1%，入路侧的椎间孔面积增加了21.9%，对侧增加了26.1%。术后椎管横截面积增加了20.6%；手术后并发症发生在5%~40%，有大腿症状的患者中，如大腿前部麻木、感觉障碍、不适、疼痛和感觉缺陷。结论：LLIF间接减压治疗DS是一种有效的方法，可减少手术侵袭，改善疼痛和功能障碍。此外，与后入路相比，它具有显著改善椎间盘高度、椎间孔高度和面积以及节段性前凸。Bryan Zheng等 [20] 进行了一项LLIF术后影像学分析，回顾了102名患者，共153个阶段，结果显示：从放射学角度来看，LLIF对神经孔的间接减压有效，在较小程度上对中央管有效。根据狭窄分级，小关节稳定性越差，间接减压越差，可能是LLIF的相对禁忌症。

5. OLIF

斜外侧腰椎椎间融合(OLIF)是指经腰大肌前方入路(肌肉间隙)进行斜向腰椎体间融合术，其通过侧方切开纤维环，进行椎间盘内处理、植骨及融合器的置入 [21] ，因其是通过肌肉，血管之间的解剖间隙进入椎间盘，不过分剥离腰大肌，故对埋于其中的腰丛神经损伤几率小。又因其不进入椎管，不剥离后方椎旁肌，切除后方小关节，故相比后方融合其对下腰痛缓解短期效果更好，Han [22] 等人对比了61名腰椎滑脱，分别行OLIF及MIS-TLIF治疗，研究表示：OLIF组的失血量显著减少(142.4 ± 89.4 vs 291.5 ± 72.3 mL)，住院时间更短(3.2 ± 1.8 vs 4.2 ± 2.5天)。两组术后VAS评分和ODI评分均较术前有显著改善。OLIF组在术后1周(2.8 ± 1.2 vs 3.5 ± 1.6)和3个月(1.6 ± 1.0 vs 2.1 ± 1.1)的背痛VAS评分明显低于MIS-TLIF组，但在进一步随访时无显著差异。术后3个月，OLIF组的ODI评分也显著低于MIS-TLIF组(22.3 10.0 vs 26.1 12.8)。术后一年融合率96%，椎间高度均优于MIS-TLIF组(融合率87%)。OLIF因为其从侧前方进入椎间盘，处理间盘空间大，可以在侧前方放入更大的椎间融合器，对脊柱前凸恢复更好，Li等 [23] 进行了一项研究：对比OLIF及TLIF术后脊柱参数，研究表明：随访半年后OLIF组LL为42.4 ± 13.26，TLIF组为34.07 ± 7.14，OLIF组FSL为12.38 ± 4.99优于TLIF组的7.2 ± 4.02，二者有统计学差异。Zhao等 [24] 报道了OLIF Stand-alone及联合后路椎弓根螺钉的近期疗效，长时间随访结果显示二者在VAS评分及ODI评分等主观评分方面无明显差异，仅在短期内椎弓根螺钉组VAS及ODI评分高于Stand-alone组，此外不同的固定方式会导致不同的融合方式，Stand-alone组导致手术节段从边缘开始融合，我们称之为AO型。然而，椎弓根螺钉组倾向于导致中心融合，我们称之为BO型。AO型具有较大的融合面积且融合较快，但椎弓根螺钉组在长期维持椎间DH方面具有无与伦比的优势。Wu等 [25] 在对OLIF及TLIF作对照研究时发现，二者在VAS及ODI评分上未见明显差异，但OLIF在手术出血量，椎间高度恢复及沉降率上占有优势.同时HE等人 [26] 的一项研究也表明了，OLIF下相比MIS-TLIF在更少的失血量及更好的VAS及ODI评分的基础上，获得了更好的融合率(100% VS 88.9%)，融合器沉降概率也更低(8.33% VS 46.67%)。

6. 单通道脊柱内镜技术

今年随着手术器械及内镜技术的发展，尤其是随着大通道内镜系统的发展以及单边双通道技术的成熟，开放手术器械可用于镜下操作，极大地提高了手术效率，使腰椎镜下融合术迅速发展 [27] ，单通道脊柱内镜技术切口只需约1 cm，对椎旁肌剥离较少，从而降低了椎旁肌的损伤 [28] ，Song等 [29] 的一项关于Endo-Lif与MIS-TLIF的对照研究显示：二者在短期疗效及安全性上未见明显差异，但Endo-Lif组在术中出血上明显少于MIS-TLIF组，具有统计学意义，但经皮置钉及镜下手术需反复透视，不仅延长了手术时间，而且增加了透视次数。Chen [30] 的研究也证实了术后一年，Endo-Lif (97.9%)与MIS-TLIF (98%)二者在融合率上均可获得良好的结果，但Endo-Lif组在短期下腰疼痛VAS评分上优于MIS-TLIF组，Seong Son [31] 的一项关于Endo-Lif下腰椎融合术的荟萃分析也证明了这一点，该荟萃分析共收集了423名患者。Zhu L [32] 等的一项研究显示Endo-Lif组的融合器的沉降几率高于同节段的MIS-TLIF组，这可能与镜下操作存在视线偏移，更容易造成终板损伤；除此之外，单通道脊柱内镜还存在一些局限性，包括适应证相对有限、手术时间及术后获得骨性融合的时间较长、Cage移位、神经根损伤、学习曲线较长，硬膜撕裂、终板损伤、螺钉松动、植钉错误等；Jacquot [33] 等发现在57例PELIF患者中，术后融合器移位13例(22.8%)，出现神经根损伤8例(14%)，主要表现为疼痛延续或加重、感觉异常。

7. 单侧双通道脊柱内镜技术(UBE)

双通道脊柱内镜(UBE)技术通过将观察通道及操作通道分离，赋予了操作工具更大的操作范围及灵活度，在关节镜水介质下视野清晰且操作安全，可直接使用开放手术器械，手术器械相对易得 [34] ，2017年Heo [35] 首先报道了利用UBE进行椎间融合术，此后利用UBE技术进行椎间融合得到蓬勃发展。余洋等 [36] 对UBE镜下融合与显微镜辅助下MIS-TLIF进行了对比，结果显示末次随访时研究组椎间总体融合率为95.7%，对照组为94.4%二者无明显差异，VAS及ODI评分也未见明显差异。GUO等 [37] 人的一项研究表明，UBE与MIS-TLIF相比在更少的并发症的同时(11.54% VS 17.39%)，获得了同样的融合效果(35)。UBE作为镜下手术在获得与MIS-TLIF同样的安全性及有效性的同时，也拥有了更少的腰背肌损伤及更少的术中出血，宋鑫等 [38] 的研究结果显示：相较于 MIS-TLIF，UBE治疗Ⅰ度腰椎滑脱具有术中出血量少，手术切口小，术后腰痛恢复快等优势，可有效减少滑脱程度，改善腰椎矢状位平衡。但UBE手术作为镜下手术，视线受制于器械角度，可能存在术中隐形失血的风险，郭文龙 [39] 的一项研究结果显示：在59名行UBE融合术后的患者，术后新增16例贫血患者，UBE融合术后隐形失血占总失血量的(62.13 ± 11.73)%，远超于MIS-TLIF的52.5%及ALIF的39.2%，考虑术后丢失高水压环境导致微血管渗血及椎弓根螺钉反复置钉导致。除此之外还包括硬脊膜破裂、神经根损伤、邻近节段退变、融合器移位等并发症 [40] ，Kim等 [41] 现1551例连续接受UBE手术患者术后硬膜撕裂发生率为1.6%。

8. 小结与展望

脊柱微创领域作为一个蓬勃发展的领域，各类微创技术百花齐放，但各有优缺点。各类前方入路由于手术空间大，可以直接置入更大的融合器，获得更好的脊柱结构重建，又因其入路不直接骚扰椎管，故减少了椎管内神经瘢痕修复，减少了硬膜囊撕裂等并发症，但也正是因为无法直接进行减压，故对滑脱合并重度椎间盘突出患者无法明显缓解根性症状，有其局限性。MIS-TLIF作为治疗腰椎滑脱的常用微创技术，其安全性及有效性得到了大量的临床研究，但是其也存在对腰背肌剥离牵拉较大等缺点导致短期腰背部疼痛缓解不理想，因其直接进入椎管，同时也存在损伤神经及硬脊膜风险。以单通道与双通道为代表的镜下脊柱微创技术因其对腰背肌剥离较少，出血量少的优势被越来越多的脊柱外科医师青睐，但因其镜下视野可能存在视线偏差，造成终板损伤，从而导致融合器沉降的并发症，且存在经皮置钉可能导致透视次数增加，手术时间延长的缺点。对于腰椎滑脱的基本治疗原则是：减压、固定、融合，重建脊柱稳定性，在这方面上述各类手术均能达到良好的效果，但随着科技及理念的不断进步微创脊柱外科会朝着更全面、安全和稳定的方向发展。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。