摘要: 王春娥认为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的关键病机为胸中大气下陷，气滞、痰浊、瘀血是重要的病理产物。因此，治疗上应重视益气举陷，恢复大气正常功能，祛除病理产物，通畅气道。方药妙用张锡纯名方“升陷汤”，随症化裁，同时强调日常生活调摄，防治结合，经验独到，疗效理想。
Abstract:
Wang Chun’e believes that the key pathogenesis of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) is the depression of the air in the chest, and qi stagnation, phlegm, and blood stasis are important pathological products. Therefore, treatment should focus on replenishing qi and lifting the depression, restoring the normal function of the atmosphere, removing pathological products, and unobstructing the airway. The prescription uses Zhang Xichun’s famous prescription “Shengxian Decoction” to treat the disease according to the disease. At the same time, it emphasizes the adjustment of daily life and the combination of prevention and treatment. It has unique expe-rience and ideal curative effect.
1. 引言
王春娥是福建中医药大学附属第二人民医院肺病科主任医师、博士研究生导师，国医大师晁恩祥传承工作室负责人，从事临床与科研工作30载，精于临床，慎思明辨、发展创新，对中西医结合防治呼吸系统疾病尤其是OSAHS的治疗上有独到见解。王春娥主任认为虽然现代医学与传统医学对OSAHS的病因病机尚无统一定论，但临证治疗时发现该病患者大多存在气虚下陷证，认为大气下陷是其关键病机，主张以益气升陷、化痰开窍为法，并灵活运用经方辨证论治。笔者有幸跟随王春娥老师学习，收获良多。现将王老师辨治OSAHS经验撷取一二，以飨读者。
2. 病名
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，以长期睡眠时打鼾、呼吸顿停，导致反复的间歇性缺氧和睡眠结构紊乱为特征，是一种可造成全身多器官多系统损害的、甚至猝死的睡眠呼吸障碍性疾病。祖国医学对本病的认识及研究记载远早于现代医学，可追溯到2000多年前。在隋代以前，文献关于“鼾”的记载，仅是将其视为其他疾病的兼症或体征而提及，并未当做是一种单独的疾病专门论述。《素问·逆调论》云：“不得卧而息有音者”指出睡眠时呼吸有音，这是关于该病症状的最早描述 [1] 。张氏所著《伤寒论》载：“风温为病……多眠睡，鼻息必鼾。”外感风热病邪，可致“鼾”，作为外感热病的兼证首次出现 [2] 。隋代巢元方在《诸病源候论》首次将“鼾症”作为一个独立的疾病提出，称为“鼾眠”，并对其病因病机进行详细阐释 [3] 。2019年陈志斌等专家著成的《鼾症中医诊疗专家共识意见》中提出“鼾症”病名，是指睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一种疾病 [4] 。
3. 病因病机
中医学者认为，鼾症的发生可由先天禀赋异常，气道不畅、呼吸不利所致；或因饮食不节、过食肥甘厚味、喜嗜酒酪，痰湿上阻于气道，壅滞不畅而发；或因外感六淫，感受风温热邪，灼津成痰，咽喉肿胀壅塞、气血痹阻，亦可感受风寒湿之邪，引动痰湿，诱发或加重。但难以解释的是：同一个病人在清醒和睡眠时都存在上述病理状态，但为何清醒时(尽管一样的体位)不会打鼾和呼吸暂停，而在睡眠时就会发生呢？王春娥老师通过查阅既往中医文献，结合多年治疗鼾症的临床经验，认为张锡纯的“大气下陷”理论可以更恰当地解释这种睡眠时发病的特殊病机。大气即宗气，名异而实同，功能有二：一为诸气之纲领，包举肺外，循咽喉，贮存于胸中，经任脉上达而充养头目官窍，司呼吸之枢机，鼓动肺脏之呼吸以通天地之气，气化脏腑中之浊气，维持机体生命活动。故凡语言、声音、呼吸之强弱，与大气之盛衰息息相关。二为周身血脉之纲领，贯心脉而行气血。肺司呼吸，人之所共知也。肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气，临证细心体验，方知在呼吸间进出之气外，别有气贮存于胸中，以鼓动肺脏之呼吸。而此气能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、形体动作，莫不赖乎此气。此气一虚，必然会出现息道闭塞不通与呼吸异常。《正蒙•神化》云：“气有阴阳。”阳主动，具有向上运动的属性，发挥推动、兴奋的作用；阴主静，阴性凝敛，具有向下运动的属性，发挥沉降，收敛的作用。大气亦有阴阳之分，白天(清醒时)人之大气以阳气为主导，气道亦受阳气的调控，即使气虚仍具有兴奋、向上的特性，尚可维持咽喉部肌肉保持紧张不至于下陷；夜里(睡眠时)阳气潜藏，阴气生长，主收敛沉降，使虚者下陷，无气或少气行走于息道，导致打鼾和呼吸不利，这与现代医学认为OSAHS的发生与上气道扩张肌疲劳下垂、塌陷闭合相关的认识相符 [5] [6] 。此外，张锡纯所言大气下陷者：“呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减。气虚而陷，或下陷过甚者，无气包举肺外以鼓动其辟之机，其人可见呼吸顿停，昏然罔觉，所以不病而猝死也。”与现代医家研究OSAHS患者的打鼾、低通气、呼吸暂停，四肢乏力，精神不振，嗜睡，智力记忆力减退，甚至夜间猝死之临床表现基本吻合 [7] 。大气亏虚，走息道司呼吸功能失调，而见打鼾和呼吸不利之症。《灵枢•刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”气虚无力贯通心脉，统摄周身血脉失职，促生脉中瘀血产生，心脉不畅，气血津液不能有效灌注全身，导致神志精神的改变，亦有劳倦的症状。故临床上可见鼾症患者常伴有四肢乏力、精神不振、记忆力下降，注意力难以集中等症状。大气斡旋全身、统摄三焦气化。此气虚，三焦气化失司，肺通调水道失责，脾健运不利，肾气化无能，津液不循于正道，形成“痰湿、水饮”；痰浊瘀血团聚，使气道更加阻塞，气流出入而拍击作响，更增打鼾，呼吸不利甚至呼吸顿停之表现。故王老师认为鼾症的根本病机是胸中大气虚陷。
4. 治疗经验
中医学治病理念强调整体观念、辨证论治，鼾症患者复杂性高的特点决定了其选方用药应该个体化。但王老师认为万变不离其宗，立足于鼾症患者均存在气虚下陷的的共同病机，治疗上当以益气升陷、化痰开窍为基本法，临证以升陷汤化裁治疗，别具匠心，疗效肯定。
升陷汤是张锡纯为治大气下陷所创，药物组成：黄芪、知母、桔梗、柴胡、升麻。方中黄芪，味甘，气薄而味浓，有益气升阳之功。气虚得此可补，气陷得此可升，且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用，是本方君药；升麻、柴胡，引生发之气上行。柴胡引少阳清气左升；升麻引阳明清气右升，它们如两根绳索，将下陷之气提升起来，共为臣药；知母甘凉质润，制约黄芪温燥之性，防伤阴液和气升太过，为佐制药；桔梗为使，载药上行至胸中，并取桔梗祛痰泄浊、利咽之功，宣通肺脾之气上升之路，使气息得续，津夜得化。咽喉为肺脾两系津气升降出入之关，关门得开，则气行得顺矣；全方益气升陷，以防止上气道扩张肌疲劳，抑制气道下垂塌陷，与西医的无创气道正压通气(CPAP)治疗机理类似 [8] 。此外，王老师认为在鼾症诊治中亦不能忽视祛除痰瘀等病理产物的重要性。在益气升陷之时，常加用化痰开窍之品如胆南星、石菖蒲、郁金。石菖蒲和郁金乃王老师常用药对之一，石菖蒲辛苦而温，功能开窍醒神、化湿豁痰；郁金辛苦而寒，功能清心凉血，解郁开窍。二药相伍，一气一血，一温一寒，相互促进，开心窍，豁膻中，拨动微阳，荡浊瘀，化散群阴，令痰瘀阻遏之处顿开，气道通畅，清阳上达九天之巅，神明开朗。并效张仲景用药之法，“添一证则添一药，易一证则易一药。”肥胖者加以荷叶、茯苓、泽泻等有助清阳利湿、增强减脂减重之功。夜寐不安、躁动梦多者，加柏子仁、远志养心安神。口干明显者，加石斛、太子参养阴益气。平素易汗出者，加浮小麦、五味子以益气敛阴止汗；肢冷畏寒、夜尿频数等阳虚证候明显时，加益智仁、菟丝子等以温肾固本。平素脾胃虚弱者，可加陈皮、海螵蛸、姜半夏等以健脾和胃。
5. 验案举隅
林某，女性，76岁，以“打鼾1年余”为主诉，于2023年2月16日求诊王春娥教授。患者缘于1年余前始反复于睡眠时打鼾，近6个月来鼾声如雷，时断时续，家人发现有呼吸暂停，常夜间憋醒，晨起头晕、咳嗽咳痰、白天嗜睡，神疲乏力，伴有记忆力下降，注意力难以集中，夜尿频数，大便稀溏，纳可。舌质暗，边齿痕，苔白微腻，脉细弦。有高血压、慢性萎缩性胃炎等既往史。多导睡眠监测(PSG)示重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(AHI：53.7次/时)；夜间重度低氧血症，最低血氧饱和度66%，饱和度低于90%时间147分钟。中医诊断：鼾症(气虚下陷证)；西医诊断：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、重度低氧血症。建议每日佩戴CPAP呼吸机治疗，患者拒绝，要求中药治疗。治法：益气升陷，化痰开窍；处方：升陷汤化裁，具体方药如下：黄芪18 g，知母9 g，柴胡6 g，升麻3 g，桔梗6 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，姜半夏9 g，泽泻12 g，海螵蛸15 g，党参10 g，丹参12 g，甘草片6 g。14剂后复诊，患者诉白天嗜睡、乏力等症状好转，余无明显不适。效不更方，上方去丹参加红景天益气活血通脉，续进3个月。2023年6月08日复诊：患者诉夜间打鼾及憋醒次数明显减少，晨起无口干、咳痰，白天精神可，无乏力，夜尿0~1次/夜，余无不适，舌质暗，苔白微腻，脉细弦。守方每月服7天，续进4个月。2023年10月12日复诊：患者诉夜间偶有打鼾作声，声调较低，无憋醒，日间神清，纳寐可，二便调，复查PSG测定示中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中度低氧血症、最低血氧饱和度84%、末梢血氧饱和度低于90%时间10.3分钟。考虑患者症状明显缓解，PSG指标明显改善，故其后亦宗此法，每月服药7天，本月随诊无诉不适。
按：本案患者眠时鼾声频作，故为鼾症，结合PSG监测结果可明确诊断为重度OSAHS。患者年近八旬，脏腑功能减退，大气生成乏源，虚而下陷，既不能上走息道以行呼吸，又无力运行气血，痰瘀自生，使口鼻、咽喉等上气道肌肉失于支撑濡养而松弛塌陷，加之痰浊瘀血更加加重气道阻滞，表现为打鼾、眠中气息时不接续，呼吸顿停；气血运行不畅，肌窍所养，痰瘀蒙蔽清窍，神明为之蒙翳，故见白天嗜睡、记忆力减退、乏力等症；大气虚陷，气化失职，津液不循正道，流注肠道，而见大便稀溏，夜尿频数；舌质暗，边齿痕，苔白微腻，脉细弦，皆为气虚下陷之象。故王老师在治疗上以益气升陷、化痰开窍为法，方选升陷汤。在原方基础上增党参加强益气补脾之效；增石菖蒲、郁金祛痰化瘀通窍道以治标；又因患者为老年女性，血液循环较慢，更易形成瘀血，阻塞脉道，故以丹参、红景天加强活血通脉之功；患者平素脾胃虚弱，纳食不耐寒热，且服药周期长，恐药伤胃影响依从性，故增姜半夏、海螵蛸制酸和胃。结合日常调护，防治并重，致升者不复陷，气道通畅，气机调畅，痰瘀得去，则诸症改善得以收功。
6. 结语
OSAHS (鼾症)是一种常见的、可造成全身多器官多系统损害的、潜在致命的慢性睡眠呼吸障碍性疾病。现代医学尚缺乏治疗OSAHS的西药，主要以佩戴呼吸机治疗为主，在经济负担、患者依从性等方面存在一定局限性。王春娥老师经过长期临床工作总结与思考，从疾病的特点出发探索鼾症的病机为胸中大气下陷，并灵活运用升陷汤化裁，能够明显缓解患者的临床症状，改善睡眠呼吸异常指标，证实了中医治疗鼾症的优势。
基金项目
福建省自然科学基金(2023J01819)。
NOTES
*通讯作者。