摘要: 自2019年底始，新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，简称COVID-19)疫情扩展迅速，迅速波及全球各大洲。在这个防疫的关键时刻，需要中医药发挥应有的特色。历经数千年的祖国医学在防疫斗争中积累了丰富的经验，通过多途径、多维空间来防疫。其中有效药物内服起到重要作用，苍果方的组方特色正适合新型冠状病毒的“寒湿”属性，且既往的实验室研究证实了该方通过调节免疫预防呼吸道病毒感染的作用，适用于新型冠状病毒感染的预防。
Abstract:
Since the end of 2019, the Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) epidemic has expanded rapidly, rapidly affecting all continents around the world. At this critical moment of epidemic prevention, traditional Chinese medicine needs to play its due characteristics. After thousands of years, the medicine of the motherland has accumulated rich experience in the fight against epidemic preven-tion, and epidemic prevention is carried out through multiple channels and multi-dimensional space. Among them, effective drugs play an important role in internal administration. The composi-tion of Cangguo formula is suitable for the “cold and damp” attribute of the novel coronavirus, and previous laboratory studies have confirmed the effect of this formula on preventing respiratory vi-rus infection by regulating immunity, which is suitable for the prevention of novel coronavirus in-fection.
1. 引言
自2019年底至今，新型冠状病毒疫情从最初的迅速扩散，到目前的全球间断流行，不断给全球传染病防控带来压力，如何有效预防感染并减轻感染后的危害，成为控制疫情的关键。历经数千年的祖国医学在防疫斗争中积累了丰富的经验，但相比快速发展的现代高科技医学，很多宝贵的古代防疫经验被束之高阁，这既有历史社会因素，亦有中医人自身因素。中医药在此次疫情中广泛参与，充分发挥了中医药治疗疫病的特有功效，展示了中医药防治各类传染病的巨大潜能，其治疗效果已从疫情发生以来全国不同地区疫情救治中充分体现出来，但对COVID-19感染预防效果方面的报道相对较少，故本研究从预防入手，以期阐明中医药在防治COVID-19感染方面的特有功效，为更广泛人群提供可靠保护，提供有效手段。
中医预防疫病手段多样，例如孙思邈提出服用岁旦屠苏酒可“辟疫气，令人不染温病及伤寒”、“一人饮，一家无疾；一家饮，一里无疾” [1] 。又如龚廷贤所述“凡入病家，须避其邪气，不受染着，亦医者之惠不可不知，以雄黄末涂鼻孔中” [2] ；张景岳秉承《内经》“正气存内、邪不可干、避其毒气”的观点，认为避疫之法“惟在节欲节劳，或于房事劳倦之后仍不可近” [3] ；朱丹溪曾提出服用“洁古雄黄丸”后“辟时疾，可与病人同床，覆着衣服亦不相染” [4] ；《汉书•卷十二•平帝纪第十二》记载：“民疾疫者，舍空邸第，为置医药。”自新冠疫情发生以来，包括了内服药物、烧熏预防法、佩戴预防法、外擦预防法、口鼻给药、隔离患者、消毒预防法等多途径、多维空间防疫措施广泛应用，体现了中药防疫优势 [5] [6] [7] 。其中，中药内服、外用为主要途径，应用最为广泛。自此次COVID-19疫情发生以来，以苍果方内服用于密切接触患者的预防，发挥了中医药的特色。
2. 对COVID-19疫情的中医认识
首先，关于本病的中医命名，从第一批进入武汉疫区的中国工程院院士仝小林、到中国科学院院士王永炎，再到国医大师薛伯寿，均认为此次疫情中医命名应该是“寒湿疫” [8] [9] [10] ，这即是明确了其寒湿属性，又为确立基本治则指明了方向。范逸品等 [10] 进一步从季节气候特点、病毒特性、临床症状、方药验证分析新冠病毒的“寒”的属性，认为疾病整体属于寒疫范畴，但又有“燥”“湿”的不同：武汉地区2019年11、12月，寒与燥的特点突出，应归属于寒燥疫；2020年1月及以后，寒与湿的特点逐渐显现，可归属于寒湿疫。范伏元等 [11] 认为“湿毒”是病理基础，故本病当属“湿毒疫”范畴，同样也认为“夹杂燥邪”是其病理特点。马家驹等 [12] 亦认为本病是感受湿毒为主要性质的疫疠毒邪，其命名亦可沿用SARS-CoV所致的严重急性呼吸综合征(sever acute respiratory syndrome, SARS)思路称之为“肺毒疫”。杨道文等认为本病病因在湿毒，病位在肺与脾，病机核心为湿、毒、瘀、虚 [13] 。
综合分析各位名家的认识，COVID-19具有“湿、寒、毒”的病理特征为多数医家的共同认识。结合本地新型冠状病毒感染40余例患者的中医症候特征，也印证了此观点。但需要指出的是，“湿邪”是该病毒本身的中医特性，还是邪气致病后产生的病理产物，尚有待进一步观察。本地收治的40余例患者分部在各个年龄段，确诊当日、恢复期及治愈后，无论中西医结合治疗组或是西医治疗组，从舌象表现来看，大多是白腻苔或黄白腻苔，部分患者舌苔垢浊，且发病期和痊愈后舌苔变化不明显。这种现象一方面说明此类舌苔是疫气感染的基本表现，疫毒感染，秽浊阻滞，疫毒蕴于上则肺失宣降；疫毒阻于中则气机不畅，胃失和降，清气不升，浊邪不降。另一方面是否说明这种舌象表现本是患者本身体质的表现，并非邪气致病的特点？杨进教授认为温疫学中强调温疫的发生每夹有秽浊之气，该病疾病初期的症状往往有湿象，常表现有浊腻之苔，每每配伍化湿辟秽之品，但需注意部分浊腻苔可能是由老年或原有的基础疾病引起的，临床辨证时需加以区分 [14] 。而众所周知肥胖、高血压、糖尿病为本病进展或易重症化的高危因素，这部分人群普遍的体质特点是湿盛血瘀。该病毒人群普遍易感，且传染性强，素体湿盛之人易感而发，但仍需大样本、多中心的证候体质特征调查。
3. 苍果方主治正合新型冠状病毒“寒湿”属性
纵观历代关于中医药防治瘟疫方，比如葛洪度瘴散、吴又可达原饮、《局方》藿香正气散、东坡圣散子等，皆取芳香辟秽温阳之品，意在温以通阳，芳香辟秽祛浊，使邪气不着于人。《医学心悟》亦有言“在人之疫，从口鼻入，宜用芳香之药以解秽” [15] 。自此次疫情发生以来，全国各地因时、因地、因人制宜，纷纷发布了多种中医药预防方案，南方数个地区多用苍术、藿香、佩兰等芳香除湿中药 [16] ，笔者所在地处江南水乡，所用苍果方亦以芳香温散药为主，符合三因制宜用药特点。
苍果方由苍术、草果、荆芥、香薷、藿香、薄荷、丁香组成，源自南京中医药大学温病学教研室孟澍江教授，既往以该方为基础制成喷雾剂，用于预防呼吸道病毒感染性疾病，从基础研究到临床治疗，积累了丰富的经验。
方中君药苍术甘温辛烈，发汗除湿，升发胃中阳气，上行除湿，下安太阴，使邪气不传入脾 [17] ，故湿困表里上下皆可用之。《本草求真》引时珍语：“今病疫及岁旦，人家往往烧苍术烟鬼遂去。”正符合新型冠状病毒的“寒湿”特性。草果辛温，善化岚瘴雾露阴湿之邪。众人皆知其配伍青蒿可截疟，但动物实验未见其具有明确的抗疟性，故著名中药临床家张廷模教授认为草果不是针对疟原虫治疗，而是用它来改善疟疾寒湿较重的症状 [18] ，足见辨治寒湿证用草果正合。苍术、草果合用芳香辟秽化浊，散寒燥湿，共为君药。
藿香解表散寒、芳化湿浊，适用于外感风寒，内伤湿浊，与同样可解表散寒祛湿之香薷合用可增强宣散之性，透邪外出。荆芥属风药，气温味苦辛，宣透祛风，可调畅郁闭的气机，起到祛湿作用，正如《金匮翼》所言“温病用风药，是助升浮之气，以行沉滞之湿，非以风胜之谓也。” [19] 薄荷性凉味辛，可宣散风热、清利头目；丁香味辛，辛香走窜之性助君药宣散之性。
诸药合用，经口腔含漱后缓慢下咽，经口腔、咽喉粘膜吸收，外可宣散寒湿，调畅气机，内以升清祛浊，助中焦运化，透邪外出，作用于肺脾胃经，祛邪以保护正气，对“寒湿疫”起到预防作用。
4. 苍果方的现代药理研究
既往苍果喷雾剂经咽部黏膜给药，通过药物芳香祛秽作用使病邪不容易侵犯人体，达到保护人体正气的作用 [17] 。体内实验证明苍果喷雾剂是预防呼吸道病毒感染的有效方剂，可降低肺指数，对甲型流感病毒感染FM1小鼠的肺组织损伤有改善作用。苍果喷雾剂能增加NK细胞、IFN-α含增强非特异性免疫，并且通过调节T细胞亚群，降低促炎因子和升高抗炎因子表达，减轻炎性病理损伤，进而恢复细胞免疫和体液免疫功能的稳和平衡，增强机体抵御呼吸道病毒的能力，进而发挥其预防呼吸道病毒感染的作用 [20] 。可见，该方主要通过提高机体的细胞免疫及体液免疫功能来发挥预防病毒感染作用。临床研究还发现可明显降低流感发病率及改善咽痛、咽干等症状，缓解全身不适 [21] 。
5. 临床验案
患者男，56岁，因“咳嗽发热1天”至我院发热门诊就诊，既往长期居住于武汉市区，有新型冠状病毒肺炎患者接触史。就诊时主诉间断有咳嗽不适，以白粘痰为主，痰少不易咳出，咽部稍有痒痛感，无明显胸闷气急，自测体温最高38.1℃，稍有畏寒，无出汗，食欲欠佳，大便偏稀，2次/日。舌红苔白厚腻，以中后部为主，脉滑稍数，尺沉。胸部CT提示两肺炎性改变，病毒性肺炎可能大。西医诊断：新型冠状病毒肺炎？。中医诊断：湿毒疫。证型：湿毒蕴肺型。予苍果方加减，方如下：苍术15 g、草果10 g、荆芥10 g、香薷10 g、藿香10 g、薄荷5 g (后下)、桔梗6 g，炒薏苡仁15 g，甘草5 g，共5剂。水煎服，每日两次，每次200 ml。
因患者为新冠肺炎密切接触者，在新冠核酸检测结果报告之前，暂至留观病房，当时即予本方服用两次，药后患者即觉背部稍有出汗，咽部不适感缓解，当日夜间体温最高37.2℃。第二日新冠核酸报告提示阳性，遂进一步收治我院负压病房治疗，嘱继续服用原方。入院后予干扰素雾化治疗，利托那韦抗病毒，胸腺肽针调节免疫。3天后复查新冠核酸阴性，体温恢复正常。复查胸部CT提示病灶较前吸收，继续巩固治疗，咳嗽咳痰不明显，舌苔仍较厚腻，原中药方去桔梗、薄荷，薏苡仁加量至30 g，继续至第5天，复查新冠核酸阴性，24小时后复查新冠核酸再次阴性。病情平稳后出院。
按语：结合流行病学史，该患者就诊时即高度怀疑新冠肺炎，就诊时咳白粘痰，有低热轻度畏寒，大便质稀，舌质白厚腻，湿浊之象典型，故当时即考虑为“湿毒疫”，且以寒湿表现为主，故当即予祛湿解毒，温化寒湿为主，兼予化痰止咳利咽，患者用药后临床症状明显改善，提示方证合拍，辨证准确。入负压病房后结合西医抗病毒治疗，病情迅速恢复而出院。
6. 结语
随着对新型冠状病毒感染研究的不断深入以及新冠病毒的不断变异，并结合多项病理解剖结论，人们认识到该疾病以肺脏和免疫系统损害为主，尤其是危重症患者，但短期内很难筛选出有效可靠安全的免疫调节剂。苍果方在前期的研究中已显示出免疫调节的积极作用，为预防新型冠状病毒感染提供了理论基础，亦体现了祖国医学“未病先防、既病防变”的“治未病”思想。本方组方精当、主治层次分明，契合新型冠状病毒中医病理特性，可用于该病的防治。同时，仍需进一步的临床及基础研究，以期获得更多的证据。
利益冲突申明
本文所有作者均申明不存在利益冲突。
作者贡献声明
徒康宛、华忠、李燚光、赵新国、苏麒麟：实施研究、采集数据、分析解释数据，起草文章；杨进、付德才：对文章的知识性内容作批评性审阅、指导。
基金项目
无锡市科技局新型冠状病毒感染应急防治科技专项(N2020X010)；江苏省中医药管理局应急研究专项(JSZYJ202001)。
NOTES
*通讯作者。