1. 引言
温病初期“邪伏膜原”首见于吴又可《瘟疫论》 [1] ，是指温病初期，湿浊之邪侵袭人体，从上焦肺而入，继而伏藏于膜原，使津凝成湿，郁而化热最终形成的湿遏热伏病变。笔者尝试通过陈潮祖教授的“膜腠三焦” [2] 理论与刘完素的“玄府学说”，探讨“邪伏膜原”证的病机本质以及吴又可治疗“邪伏膜原”证的主方达原饮的组方配伍，从而达到灵活运用的目的。
2. “膜腠三焦–玄府”理论
2.1. 膜腠三焦理论
膜腠三焦理论 [2] 是已故方剂学大家陈潮祖教授提出的三焦结构理论。在三焦生理功能及特点上，膜腠三焦理论认为，水气运行，以少阳三焦为通路，是《素问·灵兰秘典论》谓：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。少阳三焦由膜和腠组成，膜和腠是三焦气津升降出入之路、升降出入之枢，是致病因素侵犯五系之路，也是五脏元真同会之所。在病理上，三焦病变是津气筋膜病变的综合反映，其病变主要包括太过、不及、挛急、松弛四种。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“腠者，是三焦通会元真之处”，而在“膜腠三焦理论”中，膜和腠皆属于少阳三焦，故脉络膜原、五脏经隧亦从属于三焦。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，机体内的气血精微无一不赖此原气而运行全身，水液湿浊也无不赖此通道而排出体外。《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，气血不和，百病乃变化而生”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“五脏元真通畅，人即安和”。故三焦通畅与否与五脏元真能否顺利会通，气血能否安和密切相关。一旦三焦闭阻，筋膜挛急或过于松弛，则体内津气等的输布以及升降出入都会受到极大阻碍，清阳不升以及浊阴不降，是引起头晕、头痛等筋膜挛急病变的重要病机。是故三焦膜腠的畅通则是机体维持正常津气代谢转输的重要前提。
温病的发生发展与人膜腠三焦相互影响。在温病初期若“湿浊”、“温热”、“疫气”等致病因素侵入人体，使三焦之“膜”“腠”阻塞不通，气血津液出入失调，气机不畅，三焦失调，那么从属于三焦的脉络膜原、五脏经隧等筋膜也会挛急或则过于松弛；在温病发展过程中，若温热之邪太盛，灼伤津液，也会使筋膜失于濡养而挛急，故而温病的发生发展将引起人体的筋膜病变；若是湿热之邪太重，则人身之筋膜易于松弛，此即《素问·生气通天论》所言“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长”之病变。而人体之筋膜病变，三焦腠膜之不通，会使人体内津气的输布与升降出入受阻，清气不生，浊气聚之成邪，则气滞、痰凝、血瘀及精气互损，脏腑功能失调 [3] ，从而加重病情，反作用于温病的发生发展变化。
2.2. 玄府学说
“玄府”一词源于《素问·水热穴论》“所谓玄府者，汗空也。”《素问·调经论》谓：“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热”，可见玄府的最初含义是指皮肤汗孔，玄府郁闭，卫气不得泄便引起发热。至金元时期，河间学派创始人刘完素在其代表作《素问玄机原病式》 [4] 中提出“玄微府”的概念，认为玄府无物不有，是气机升降出入之通路门户，亦关乎精神、营卫、气血、津液之出入。人之眼、耳、鼻、神识等能发挥正常的生理功能，都是由于人体气机升降出入之通利，而诸病之由热气怫郁者，皆是玄府密闭，气液、血脉、营卫等不能正常地升降出入所致。现代医家也对玄府有多方面的发展与探究，但对玄府学说的认识仍未脱离刘完素所描述玄府的特性 [5] 。总而言之，玄府分布广泛、结构细微、贵开忌阖、运行水液，玄府郁闭是郁而化热的一个重要的病理机制。
在温病的发生发展过程中，玄府有着重要的意义。《素问玄机原病式》曰：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭塞而郁结也”，认为火热之邪，太盛则能使玄府闭塞郁结，气机升降出入不通畅，最终使阳气怫郁不得越，产生郁热而不能外散，造成多种火热病症。在温热病症的治疗上，《内经》提出了“火郁发之”、“热者寒之”、“因势利导”等治法，温热之邪侵袭人体，应当以发泄郁热，开散郁结。玄府恢复通畅，气机升降出入恢复正常，郁滞者得到发泄则人安和。
2.3. 玄府学说与膜腠三焦学说
现在越来越多的医家关注研究“玄府”、“三焦”及“膜腠”在人体气机津液升降出入中的作用。和靖 [6] 等人在陈潮祖教授“膜腠三焦”理论的基础上结合胚层间隙研究，提出三焦伴随胚层发育遍布于人体各组织器官，是所有的膜结构和由膜结构所构成的腔隙，突出了“腔隙”，更立体、形象地表达了三焦的实质，也强调了膜腠三焦对于水液代谢的作用。还有学者 [7] 基于玄府、膜原、三焦通行人体气液精微的空间维系的差异性，提出玄府–膜原–三焦理论体系。刘绪银 [8] 结合中医认识思维模式，对三焦、膜原、腠理、玄府四者概念的进行分析，提出膜府组织系统。而刘志平 [9] 则从“立体论治”温邪，认为膜原是外层邪气通路，三焦乃内层湿温病变中心，将膜原与三焦至于不同的立体层次，从而将膜原与三焦划分为不同的病位。
笔者认为，玄府与三焦、膜腠交叉分布，相互协同作用，膜和腠皆属于少阳三焦，故脉络膜原、五脏经隧亦从属于三焦，膜和腠共同发挥三焦通调水道、通行元气的作用，玄府无处不在，亦广泛分布在三焦、膜和腠之中。玄府司开合，是气血津液升降出入的通路门户，参与膜腠三焦的维持正常津气代谢转输的作用。若外邪侵袭，膜腠三焦之玄府郁闭，三焦通行不畅，则气血津液不能正常运行，以致阳气怫郁、水湿痰饮等病理状态，进一步郁闭玄府，阻滞三焦，并郁而化热。
3. 从膜腠三焦理论与玄府学说探讨“邪伏膜原”病机
“邪伏膜原”是温病学的一个重要的病机概念，是指温邪上受，伏于膜原，津凝成湿，阻碍阳气出入，郁而化热的湿遏热阻的病变。王冰在《素问·举痛论》中注：“膜，谓鬲间之膜；原，谓鬲肓之原”。其膜原，为胸腹与膈肌之间的部位。而在温病辨证中，“膜原”则是指半表半里的位置 [10] ，亦是防邪深入的生理屏障 [11] 。吴又可《瘟疫论·原病》曰：“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络……乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原者也”。于此可见，“邪伏膜原”既指一个半表半里的病理部位，也可说明温病初期“邪伏膜原”半表半里的一个病理状态，此正与少阳三焦膜腠的位置相吻合。
3.1. “邪伏膜原”证的症候
“邪伏膜原”证的临床表现为：先憎寒后发热，日后但发热而无憎寒，苔白或苔如积粉，舌边尖红，脉数。根据膜腠三焦理论与玄府学说，少阳三焦定位为半表半里，三焦由膜和腠组成，故膜原亦是少阳三焦的组成部分，由于玄府无物不有，无处不在，故而三焦膜原之上也必然广泛分布着三焦玄府。此是气机升降出入之通路门户，亦关乎精神、营卫、气血、津液之出入。同时，三焦也是气津升降出入之枢、邪气出入人体之路，也是五脏元真同会之所。正由于三焦乃五脏元真通会之所，邪浊侵犯五系以及排出体外之道，是故温病初期，六淫或“四时不正”的疫疠之气从口鼻而入，侵入三焦膜原。“湿温”之邪侵入三焦膜原，湿邪重浊，黏腻难解，兼有“火热”，阻滞玄府通道，闭郁玄府；玄府闭郁，三焦膜原通路受阻，外则邪不得出，内则气血津液不得行。邪无出路，伏藏于三焦膜原，使阳气阻遏不能外达，故而表现出憎寒的临床症状。而三焦玄府郁闭，逐渐使机体内津液、气机不能通过三焦正常地升降出入，则湿浊之邪不能排出，留滞于体内，内生痰瘀，最后郁而化热，故而日后发热犹存，甚至发热较前加重，且发热表现为不分昼夜，日晡益甚。故瘟疫初起，邪伏膜原，阻遏阳气不能外达，故憎寒，阳郁而化热，故日后但发热，而无憎寒。
3.2. “邪伏膜原”证的舌象
在舌象上，《温疫论·温疫初起》云：“间有感之轻者，舌上白苔亦薄……感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙”，苔如积粉是邪伏膜原证的特有表现。从膜腠三焦与玄府学说来看，湿浊之邪阻遏三焦玄府，引起筋膜挛急或松弛，使津气不能正常运转输布，停滞于三焦膜原，最后津凝成湿，杂合原由之湿浊邪气，故而舌苔垢且厚如积粉，满布舌上。而舌边尖红，则是湿浊之邪客伏于少阳三焦膜原之上，玄府郁闭，阳气怫郁不得越，郁而化热所显现出来的临床特征。
3.3. “邪伏膜原”证的脉象
在脉象上，《温疫论·温疫初起》曰“初得之二三日，其脉不浮不沉而数”，《温疫论· 统论疫有九传治法》中言：“已发之后，渐加发热，脉洪而数”。瘟疫初起，脉象不浮不沉说明初起之时病位在半表半里，符合湿浊之邪伏藏于少阳三焦，位置在半表半里的病位特点，初起与已发之后脉数则是湿浊之邪阻滞三焦玄府，玄府郁闭，郁而化热之征象。
综上所述，从膜腠三焦理论与玄府学说角度来讲，温病初期“邪伏膜原”证的病机本质是湿浊阻滞三焦，玄府郁闭，阳气怫郁不得越，郁而化热。
4. 从膜腠三焦理论与玄府学说探讨达原饮组方配伍
达原饮原方包括槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草等七味药。吴又可曰：“槟榔能消能磨，除伏邪……又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原……以后四味……非拔病之药也”。其非常明确地指出槟榔、厚朴、草果三味药在达原饮中的重要性，方中惟此三药可共凑破邪达原之效。据吴又可之意，“方其浸淫之际，邪毒尚在膜原，此时但可疏利，使伏邪易出。邪毒既离膜原，乃观其变……然后可导邪而去，邪尽方愈”，可知“邪伏膜原”证之治疗关键是药物直达病位，使湿浊邪气迅速溃散，离开膜原，然后因势利导，引其外出。
从膜腠三焦理论与玄府学说角度来讲，“湿遏热伏”是“邪伏膜原”证的基本病理特征。
达原饮的组方思路就是祛除湿浊之邪，开通郁闭之玄府，宣发玄府之郁闭所导致的郁热，使三焦畅，玄府开，浊邪外出。方中槟榔、厚朴、草果三味药被称为“膜原三剑客”，厚朴下气消痰；草果燥湿化浊，芳香辟秽；槟榔利水，破气行痰，三药直达膜原，破除壅滞于三焦膜原之湿浊邪气，使郁闭之玄府重新恢复通畅，原本被湿浊之邪壅遏的津液气机之升降出入也重新恢复，如此则阳气不受湿遏，诸发热之症象皆可消除。
虽为湿浊之邪阻遏玄府，阳气怫郁，吴又可选择“厚朴、草果、槟榔”宣化湿浊，而未以五苓之类利水渗湿、三仁之属清化湿热，是此三药味香性烈，香窜开玄，可直达病位；三仁之类，虽亦清化湿热，但力薄难溃募原伏邪；而五苓之类通调水道是水津下流归于膀胱，再由肾阳气化，通过脾肺达“水精四布”，此方虽调水液，却无“宣郁开玄”之功，且偏于“阴水”，又不能直达半表半里之“膜原”，与“邪伏膜原证”宜治快速导邪外出的治疗思路相背。是故非三“剑客”无以开三焦膜原之玄也。
吴又可以厚朴、草果、槟榔为主药，以宣化湿浊为首要治疗方向，而不是见热证便浪投寒凉之药，并认为后知母、芍药、黄芩、甘草四味非拔病之药。此实乃真知灼见，经言湿胜则阳微，寒凉过度反而会让三焦玄府愈加闭塞，阳气愈加怫郁不得发越。如有些学者 [12] 认为达原饮的治疗重点不在于清热，而在于通过疏利气机、宣化湿浊等法将湿热证传变为单纯热证，这都体现了达原饮前三味药的主要性。陈潮祖教授《中医治法与方剂》( [2] , p. 527)认为，白芍有柔和经脉之功能，甘草有甘缓经脉之功效，除用二药调营和中以外，亦可缓解三焦膜络挛急而致寒战、头痛，知母润燥，使凝滞于筋膜是浊邪易去，黄芩清热，使郁热不伏而易于随湿而化。达原饮全方祛湿浊、通玄府、宣郁热，其组方配伍深合“邪伏膜原”之病机本质，故针对“邪伏膜原”之证能取得显著疗效。辨清达原饮的病机基础上，有统计发现 [13] 达原饮现代临床还可用于呼吸系统疾病、失眠、腹痛、脾胃病、术后感染发热等多种病症。
5. 达原饮治疗“湿疹”一例
谭某，男，12岁。3月前出现手足湿疹，瘙痒甚，予轻疏风热、宣畅气机、轻利湿热之法，先后投以桑菊饮、三仁汤、藿朴夏苓汤等加减，瘙痒整体改善，但仍迁延不能痊愈，夜间痒甚。患者平素易食积，饮食不节则腹痛，夜间口臭，口酸、苦，纳眠一般，入睡困难，大便尚可，小便微黄。望闻切诊：舌微红，后部苔黄腻，厚如积粉，脉滑弦数。诊断：湿疹。中药处方：槟榔5 g、姜草果仁5 g、姜厚朴10 g、佩兰5 g、藿香10 g、石菖蒲5 g、豆蔻10 g、紫苏叶10 g、大腹皮5 g、茵陈10 g、金钱草5 g、建曲10 g。共6剂，加生姜5 g，泡30分钟，头煎5分钟，二煎煮30分钟，两煎即可，共取汁约600 ml，分三次服用。饭后半小时服用。三月后患者家属因他病就诊，询问患者服用后湿疹情况，告知服用后湿疹尽愈，未再发。
按语：此患者为青春期男性，此阶段常是心、肝有余，脾、肺不足。该患者平素饮食不节，食后易积，是为脾所不足，运化失司。食停脾胃，壅而不化，内生湿热，进一步碍脾，影响脾运化津液的功能，致水液代谢输布失常，三焦阻滞。而青少年男生心肝有余，阳气处于升发状态，若湿浊阻滞三焦，则玄府郁闭，气机失常，阳气蒸腾湿热闭郁于各处之玄府，发为湿疹。湿疹3月有余，前予轻疏风热、宣畅气机、轻利湿热之法，瘙痒整体改善，已不在表，大便尚可，亦无里结，结合舌中后部苔黄腻，厚如积粉，脉滑弦数，考虑膜原玄府闭塞，选用达原饮打开膜原，开其内郁，搜邪外出，使邪速离其巢穴；又配以藿香、佩兰、菖蒲等芳香之品，醒脾开玄，化湿祛浊，又能避秽，助阳升发，更调其气机，三焦玄府通畅，使湿浊之邪不内生。膜原之邪离其穴，邪无巢穴之居，逃遁无疑，三焦玄府畅通，湿浊之邪失其生，则病速愈，未再迁延。
6. 结语
综上所述，从膜腠三焦理论与玄府学说角度来讲，温病初期“邪伏膜原”证的病机本质是湿浊阻滞三焦，玄府郁闭，阳气怫郁不得越，郁而化热。而瘟疫初起“邪伏膜原”证的主方达原饮则是通过草果、槟榔、厚朴三药使浊邪迅速溃散，再佐以知母、黄芩、白芍、甘草四味药，祛湿浊、通玄府、宣郁热，使湿浊邪气壅遏之三焦玄府恢复通畅，使气津恢复正常的升降出入，也使郁遏之阳气重新得到发越。这启示我们：临床上，在认清“邪伏膜原”病机本质的基础上，我们不必拘泥于是否“温病初期”、“憎寒发热”，也无须只着眼在一个“疫”字，但见患者之病机为“湿浊阻滞三焦，玄府郁闭，阳气怫郁不得越”，皆可用“达原饮”之法，其方药亦不必拘于原方，有“宣化湿浊”之主药，再行加减，相信终能够取得显著治疗效果。
基金项目
成都中医药大学校基金(NO. ZRQN1744)。
NOTES
*通讯作者。