1. 引言
近年来，中医药在推进建设健康中国的进程中发挥越来越重要的作用。改革传统临床考核模式，推行客观结构化临床考核体系，成为提升中医药大学本科教学质量的重中之重。
2. 客观结构化临床考核的应用前景
客观结构化临床考核(OSCE)，提供客观的、有序的、有组织的考核框架，教学单位根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法以完善实践教学平台建设、培养临床实践能力带教师资、改革教学方式方法、改进教学管理 [1] 。它适应现代化医学生临床实践操作技能培养，通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，是知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法，是客观评价医学生专业综合能力的一种考核模式。
客观结构化临床考核是1975年Harden提出的临床技能考核框架，以多个模拟考站对医学生基础知识和操作技能实施考核，并被认为是评估医学生临床能力的“金标准” [2] 。迄今，客观结构化临床考核被认为是前瞻性和实用性并重的医学生临床能力考核模式之一，在北美国家医学考试中广泛应用，在国内医学生临床考核中呈逐年上升的推广应用趋势 [3] 。
客观结构化临床考核的实践价值是在于将传统单向输入式、课堂授课式和教师评分式教学评价考核模式，转变为新型的、双向的、互动的和反馈的教学评价考核模式。客观结构化临床考核推动了中医药本科教育重心的转移。受传统教学理念的影响，中医药本科教学仍秉承以“知识中心、教师中心、课堂中心”的教学模式，实施传递性的教学方式，不可避免地存在着教学理念陈旧、教学方式僵化、教学方法单一等缺点，制约了医学生积极性和主动性的发挥，阻碍了医学生全面发展和执业能力水平的提高 [4] [5] ，不适应国家医学创新型人才的培养要求。客观结构化临床考核，更注重考查学生的临床技能、医患沟通和人文素养等系统临床思维及临床实践能力的考评 [6] ，推动了本科教育教学重心从单纯的知识传授向学生素质的综合培养、临床实践能力全面提升的转变，以及针灸学教与学、学与考的有机统一。针灸学是祖国医学总要主成部分，也是中医院校的主要课程，既是基础课也是临床科，学生对其既“如饥似渴”又“望而却步”。其临床应用广泛、操作性强，学生学习趋动力强。其内容繁多、技能要求高，学生学习信心不足。客观结构化临床考核，增强了教师理论教学和实践操作的融合性、学生学习知识和掌握技能的统一性，使枯燥的理论易于接受、掌握、应用，突出了理论指导实践、学以致用的导向作用，为提升本科针灸学教学质量提供了新的考核路径。
3. 客观结构性临床考核的现实作用
客观结构化临床考核的基本思路是以操作为基础，与传统的考核方式相比，具有较高的实用性和可操作性 [7] ，它是通过标准化患者临床环境的逼真模拟，训练考核医学生的交流沟通能力、病史采集体格检查能力、咨询能力和职业技能等。其显著的现实作用是突破了医学教育中传统的书面考试方式，通过结构化考核客观地评价医学生的临床技能和临床决策能力，促进素质教育的发展，培养创新性人才，是对传统考试制度改革的一种体现 [8] 。
3.1. 客观结构化临床考核对临床教学起引导作用
临床实践能力是医学生必须具备的基本能力，是保证毕业后顺利开展医疗实践活动的基础，也是评价临床工作的重要指标 [9] 。客观结构化临床考核是一种在模拟临床真实环境下考核与评价临床实践能力的主法，已广泛应用于医学生、医生和护士的临床实践能力考核，为临床能力实训教学与考核评价开辟了新途径 [10] 。中医临床专业学生注重疾病的望、闻、问、切的诊断能力和中药处方、针灸按摩治疗能力的培养。建立科学合理的临床实践教学和评估方法对学生的学习目的和方法有着至关重要的引导作用 [11] 。客观结构化临床考试主要由标准化患者通过临床环境的逼真模拟来评价训练临床人员，具有4个优点：一是更有效地解决临床病例与教学需求之间的矛盾，有利于实现教与学、学与考的有效衔接。二是更全面地评价包括与患者交流、沟通技巧、体检手法等临床技能，有利于培养学生形成更适应现代社会需求的职业行为。三是更公平、真实、有效地评价学生的综合临床素养，有利于全面考核医学生的临床综合能力特别是医患沟通能力、临床处置能力、评判思维和职业精神。四是对受试者的评价更具有稳定性且可以有效规避医学考试中涉及的道德伦理方面的问题 [12] ，有利于提升医学生的医德医风、人文素质和人文关怀能力。
3.2. 客观结构化临床考核对临床教学实践能力的整合和巩固作用
作为密切关注过程的评价医学生临床实践能力的客观性方法，具有促进整合和巩固临床实践能力的作用 [13] ，这是其广泛应用于欧美国家医学院临床实践能力考核和医师资格考试，且国内已有不少医学院应用于临床医学、护理学、麻醉学和中医学等专业的医学生出科考试或毕业考试的重要原因。客观结构化临床考核体现了临床实践能力考核与评价的科学性、可靠性和有效性 [14] ，解决了医学生只重视临床操作而忽视人文精神和医患沟通培养的问题，消除了医学生对临床医疗环境和工作环境的恐惧感和陌生感，优化了医学生理论与实践并重的自我评价模式，弥补了医学生传统考核的临床思维与综合素质考察不精准的不足。客观结构化临床考核针对临床实践能力教学的薄弱环节，精细化地分解考核内容，使考核范围全面、内容细化和病种多样，既有利于考核与评价，又有利于医学生自我训练与评价，还有利于临床操作技能的训练，更有利于医学人文精神的培养 [15] 。同时，还突显了缓解传统考核中的医患矛盾、可反馈教学效果和弥补传统考核的不足等优点 [16] 。
3.3. 客观结构化临床考核对临床医学技能考核的教学相长互动作用
美国医师考试委员会(NBME)研究认为，医学生应当具备收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、诊断能力、作出医疗决策能力、执行医疗决策能力、继续医疗决策能力、正确处理医患关系、职业态度等临床能力 [17] 。客观结构化临床考核全面覆盖了医学生临床能力考核的基本要素，这是其现已推广应用于内科学、外科学、妇产科学、儿科学的技能考核以及毕业技能考核的主要原因。客观结构化临床考核评价体系是评价医学生包括临床实践技能以及心理素质、沟通能力和临床思维等非技能操作方面能力的重要手段 [18] ，越来越受到国内外医学教育界的关注和研究。客观结构化临床考核评价体系应用于临床医学专业技能考核以及毕业技能考核，考核方案以及评分标准具有可行性和实用性，客观、公正、科学地评定学生的综合素质和能力。客观结构化临床考核评价体系有效运用，提高了日常教学质量，形成了“教学相长”的良性循环，有利于学生明确学习目标，激发学习兴趣，巩固医学理论基础知识，提高学生的临床工作综合能力。
4. 客观结构性临床考核的构建模式
客观结构化临床考核的构建模式对医学生教学具有导向性作用。构建客观结构化临床考核的考核模式，要突出医德医风的极端重要性，坚持把医德放在医学生素质培养的首位，加强医学生政治、文化、法治、道德、医学人文素养教育 [19] ，坚持把理论与实践相结合的综合能力放在医学生素质培养的重中之重，把医学人文关怀贯穿于医学生素质培养的全过程。
4.1. 探索构建日常性考核与综合性考核相结合的客观结构化临床考核模式
客观结构化临床考核分为日常性考核和综合性考核2个组成部分，考核权重分别占40%和60%。日常性考核主要包括出勤情况、实习情况、病历书写和实际操作4个部分。出勤情况，重点考核医学生“勤”，把参加病案研讨、学术活动、教学查房作为基本观测点。实习情况，重点考核医学生“德”，把人文关怀、医患沟通和病人隐私保护作为基本观测点。“病历书写”，重点考核医学生“准”，把记载规范、书写工整和装订有序作为基本观测点。“实际操作”重点考核医学生“能”，把临床问诊、临床处置和医学操作作为基本观测点。综合性考核以标准化病人为依据，以情景模拟的多站式考核为基本形式，以医德医风、临床实践能力、医学人文为重点，对医学生临床知识、操作技能和临床思维进行综合性评价。依据不同科室临床特点，科学设计综合性考核的考试形式和考试项目。
4.2. 探索构建渐进性考核与类别性考核相融合的客观结构化临床考核模式
客观结构化临床考核分为渐进性考核和类别性考核，两者互为交叉、相互融合。渐进性考核，是指从低到高、从易到难设置不同级别的考核，以考核梯度牵引医学生临床实际能力的提升。类别性考核，是指无论哪一级别的考核，皆由结构化的考核内容构成，即无论哪一级别的考核均由医德医风、基础医学知识、临床综合能力、科室临床技能操作4个部分组成，以结构化考核内容牵引医学生构建科学完善的知识体系和操作技能体系。构建渐进性考核与类别性考核相融合的客观结构化临床考核模式，重在推进考教分离和建设专家型考官队伍，增强考核内容的系统性和整体性，增强考核方式的科学性和操作性，增强考核结果的客观性和准确性。
4.3. 探索构建站点式考核与结构式考核相结合的客观结构化临床考核模式
客观结构化临床考核分为站点式考核与结构式考核，两点相互配合、互为支撑。在考核前，组建考核小组，研究制定考核的站点设置与考核内容方案，使相互衔接的考核站点全覆盖考核内容，且各个站点皆以案例形式考核。在考核中，组织考核组负责考核实施工作，使全部内容皆采用结构化方式考核，即在考官与考生、考生与考生之间无沟通的前提下，实现同样的考核内容和试题、同样的考核方式和标准、同样的考核尺度和答案，体现考核的公开性、公平性和公正性。在考核后，按照考核方案，每个考核站点去掉最高分和最低分，然后取平均值，为该考生此站点成绩。各个站点得分之和，为该考生的总成绩。
构建客观结构化临床考核的构建模式的过程，是在实践中探索、在探索中发展和在发展中完善的过程。无论是日常性考核与综合性考核相结合的考核模式，还是渐进性考核与类别性考核相融合的考核模式，还是站点式考核与结构式考核相结合的考核模式，皆具有广泛的应用前景。只要根据实际情况，因地制宜灵活运用，就会破解传统考核的难题，以考得全面、考得公正、考得精准，推动医学生教学质量的提升。
基金项目
本文为黑龙江省教育科学“十三五”规划重点课题，中医实践教学客观结构化临床考核体系构建的研究(项目编号GBB1318117)研究过程中的经验体会。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。