1. 引言
痤疮，中医称为粉刺，好发于青春期男女，俗称青春痘，是临床常见的慢性毛囊皮脂腺炎症性皮肤病，多发于颜面、前胸、后背等皮脂腺丰富之处，皮损表现急性期为丘疹、粉刺、脓疱、结节、囊肿等。常伴皮肤头发油腻、毛孔扩大，中重度痤疮患者预后常遗留色素沉着、持久性红斑、凹陷性或肥厚性瘢痕，易反复发作，本病影响皮肤的均匀色泽、弹性以及光滑度，使得皮肤整体感觉污秽不洁 [1] [2] 。中国人群截面统计痤疮发病率为8.1%，据不完全统计95%以上的人发生过不同程度的痤疮，其中3%~7%会遗留瘢痕，据不同体质甚则会引起毁容情况，严重影响患者形象美观及心理健康，继而对其学习、工作、生活造成极大伤害 [3] 。历年临床观察研究显示，因损美性就诊者中女性明显多于男性，女性痤疮与月经有明显关系 [4] 。国外研究统计，>70%的女性在月经期前会突发痤疮或痤疮加重 [5] 。本文旨在综述女性月经相关性痤疮的病因病机现状，为临床治疗提供思路。
2. 现代医学对月经相关性痤疮发病机制的认识
现代医学目前认为本病发病机制尚未完全明确。目前主要认为是在遗传基础上，受心理、饮食因素影响下，以雄激素受体水平及敏感性增加为主的多种因素诱发的皮脂腺增生、毛囊皮脂腺导管角化异常和脂质大量分泌或成分改变，(和/或)痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物参与下，形成炎症反应及免疫反应相互作用的结果。
皮肤及其附属器官作为人体最大的内分泌器官，表达各种激素的代谢酶和激素受体。育龄期女性常于青春期始发本病，后随月经期发病、加重等，月经还潮减轻，部分病人伴随月经病。自20世纪40年代起，一系列研究与临床观察中历代医家达成共识，随月经周期发生或加重的痤疮与体内激素水平周期性变化密切相关，雄激素在痤疮病程中贯穿始终 [6] ，雌、孕激素主要因与雄激素的相互作用影响本病的发生发展 [7] [8] 。
2.1. 育龄期女性的性激素变化情况
青春期之前卵巢功能、下丘脑促性腺激素释放激素神经元、肾上腺等尚未发育成熟，相应的各器官分泌激素功能多处于较低水平状态。至青春期，各器官逐渐成熟，卵巢功能开始周期性变化，性激素水平的相对失衡也出现周期性改变。相较于健康男性体内的雌激素水平相对稳定，不会对雄激素变化产生较大影响来说，育龄期女性因卵巢受到“下丘脑–腺垂体–卵巢轴”反馈与负反馈调控，月经周期分为月经期、增生期、分泌期(分别对应卵巢周期的卵泡早期、卵泡晚期及排卵期、黄体期)，其分泌的雌、孕激素在体内有着周期性变化 [9] 。
据国内外学者不完全研究显示，月经周期正常的健康女性在排卵前一天达到雌激素第一高峰、排卵后7~8天达到雌激素第二高峰和孕激素分泌高峰，而催乳素、睾酮则无周期性变化，所以体内易呈现不同程度的雄激素水平周期性相对增高现象。雌孕激素在月经前处于下降趋势，至月经来潮时，体内雌激素降至最低水平，雄激素水平相对增高；月经来潮后，雌激素水平逐渐回升，雄激素比例较前则有降低 [9] [10] 。近年来随着生活习惯的巨大改变，家庭、社会因素等带来的精神紧张，也会长期慢性刺激垂体–肾上腺轴，从而引起的雄激素分泌增多诱发本病 [11] 。
2.2. 育龄期女性的性激素周期性变化对本病的影响
育龄期女性皮肤的生理功能也随排卵周期的性激素变化发生改变，雌孕激素的波动影响表皮的众多特质，如皮脂分泌、皮肤厚度、含水量、脂肪沉积、色素沉着、屏障功能、真皮胶原含量及常驻菌群等，从而可发生或加重包含痤疮在内的某些皮肤病；雄激素使皮脂分泌旺盛、皮脂腺导管角化异常堵塞管腔，痤疮丙酸杆菌的繁殖增多，导致痤疮发病 [5] 。刘国银研究表明女性痤疮患者LH、T水平与健康者存在差异 [12] 。李天举研究前后可观察到女性痤疮人群T水平高于正常同龄女性的，且痤疮的改善与否同T水平呈负相关，符合多个既往研究结果 [11] [13] [14] 。
正常人的毛囊皮脂腺单位中均有雄激素受体(AR)和雌激素受体(ER)的表达 [15] 。多项研究表明，痤疮患者皮脂腺组织中5α－还原酶活性明显增强，外周血白细胞AR水平增高，或AR与ER之间的比例失调–雄激素受体对正常血清水平雄激素的敏感性增加 [7] [8] 。
雄激素对皮脂腺的调控受血清和组织中雄激素水平、5α－还原酶活性、毛囊皮脂腺部位AR的浓度及雄激素与AR亲和力的影响。雌激素可通过减少血循环中活性雄激素水平阻碍皮脂腺的分泌，通过促进血管活性物质生成来改善血供。黄体酮(活性孕激素)可有效抑制卵巢对雄激素的分泌，且能够降低5α-还原酶的活性并竞争性地结合AR，减弱血循环中游离雄激素的作用 [6] [8] 。
在排卵后至行经前，基础代谢率增高，机体耐受性降低，易引起颜面潮红、皮肤瘙痒、皮肤敏感、炎症等发生及原有皮肤病加重；此时雌孕激素水平降低，雄激素比例上升，若患者皮脂腺对雄激素敏感，则皮脂分泌增多形成脂栓阻塞毛孔，导致分泌物排出不畅，皮肤耐受力下降，则导致月经前痤疮发生或加重。月经还潮后雌激素水平逐渐上升，痤疮亦逐渐好转 [4] 。
3. 中医学对月经相关性痤疮病因病机的认识
中医学整体观念认为，人体是一个有机整体，人体内外环境整体协调、和谐统一。古人对面部与全身的关系早有论述：“十二经脉、三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”、“十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”。女性痤疮与月经之间也由经络联系而具有相关性 [4] 。《丹溪心法》继承发扬内经“司外揣内，司内揣外”理论提出“有诸内者必形诸外”，《素问》述：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，从根本上论述发病的根本原因是正气不足，邪气亢盛是发病的重要条件，正邪相争的胜负决定了是否发病。临床上单纯的虚证和实证较为少见，在分析本病病因病机时，根据疾病外在表现，分析内在的虚实寒热 [16] [17] [18] 。
3.1.中医学对痤疮病因病机的论述
中医学理论体系以整体观念和辨证论治为指导思想，历来是审证求因 [18] 。《疡科心得集·疡证总论》认为“凡治痈肿，先辨虚实阴阳。”阴阳是中医外科学疾病辨证的总纲，且重点在局部症状：痤疮病在皮肉，局限且根脚收束。急性发作、红肿热痛、病程短者、预后佳属阳证 [19] ；但临床也可见迁延难愈、病程较长、预后不佳者，要考虑其失治误治以及调护不当等因素，在此并不论述。
《素问·生气通天论》记载“汗出见湿，乃生痤痱”，“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，是古代先贤对本病的最早认识 [16] 。随着对本病认知的不断加深，中医对痤疮的认识，从风热/风寒、湿热、血热郁滞局部肌表而致病的传统观点，发展为认为本病主要以素体肾阴亏虚、相火天癸过旺为基础，加之饮食生活失衡，肺胃火热上蒸头面，血热郁滞等而成 [19] [20] [21] 。
3.1.1. 肾阴不足
“肾为先天之本”，主藏精，主生长发育生殖。《素问·上古天真论》对女子七七、男子八八的论述，详细说明了肾中所藏之先后天精气，对生长发育的促进作用，和使人体逐步具备生殖能力的生理效应。天癸，是随着先后天之精气在人体内的不断充盛，发展到一定阶段，产生的一种促进性腺发育成熟的物质。女子二七、男子二八是肾气盛到天癸至的时期，具备了生殖能力，人也进入青春期。肾阴作为各脏之阴的根本，素体肾阴不足，相火天癸过旺，会导致其他各脏的阴虚火旺。阴虚火旺，虚火循经上扰于面，发为痤疮。“诸痛痒疮，皆属于心”，心之华在面，元阴不足，无法上济心血，阴虚不能制阳，阳气相对亢盛，心火偏亢，化热化火，故而表现为头面部火热之象明显 [16] [18] 。
3.1.2. 肺风血热
《医宗金鉴·外科心法要诀》称本病为“肺风粉刺”，将本病归咎于肺风血热，多指痤疮轻症患者或痤疮初起之时。“肺之合皮也”，肺的生理功能决定皮肤致密与否、决定皮肤抵御外邪侵袭的能力。《素问·太阴阳明论》“伤于风者，上先受之”，面颈部作为人体最上、且常年经受风吹日晒，最易受风邪侵袭。风为百病之长，性开泄，多夹他邪伤人，风邪易侵袭头面肌表和阳经，使皮毛腠理开泄，外邪易入 [16] 。《圣济总录》曰：“面上有如米粒，此由肤腠受于风邪，搏于津脉之气，因虚而作，亦邪入虚肌使之然也。”素体肾阴不足，金水相生，肾水不能上滋肺阴，肺经蕴热，外受风邪腠理开，热入玄府，腠理阻塞而发，临床亦可见白头粉刺、黑头。此外，肺与大肠相表里，饮食不节过食肥甘厚味者，大肠积热，上蒸肺胃，亦可致肺胃蕴热而生粉刺、丘疹、脓疱 [22] 。
3.1.3. 痰湿瘀滞
素体肾阴不足，肺胃血热，煎熬津液者，为痰；饮食不节，胃肠积热，熬灼津液于皮里膜外者，为湿；阴虚血少，“津液为火灼竭，则血行愈滞”为瘀。素体阴虚，夹痰、湿和(或)瘀，阻滞局部，出现结节、囊状、瘢痕等。冯建华认为该型女性患者伴有月经不调，色暗，夹有黑紫血块，痛经 [23] 。
3.1.4. 冲任失调
肝肾同源，津血同源，肾阴不足者，血亦空虚。冲脉为血海，任脉为阴脉之海，肝肾阴血亏虚者，肝失疏泄，肝经瘀热，可致冲任失调。冲任不调哦，血海不能按时满盈，女子月事紊乱，加之虚火上扰，月经后粉刺易增多加重。张芃认为此证中年女性多见，发疹部位多与男性须疮的发疹部位相似，皮疹色淡红，以丘疹、脓疱、结节为主，伴烦躁易怒，月经量或多或少 [24] 。
3.2. 中医学对月经生理的论述
《素问》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” [16] 《女科撮要》载：“夫经水阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水。”《傅青主女科》谓“经水出诸肾”。月经以肾为主导，如潮水涨落一月一至，其产生和调节与天癸、脏腑、气血、经络、女子胞有关。
天癸本于先天肾气，男女均有，是影响人体生长发育生殖的一种阴精。冲任督三脉“一源三歧”，同起于胞中，束于带脉，延躯干部不同路线上行，止于头面。冲为血海，蓄溢阴血，先后天之精气均汇聚于此；女子以血为本，月经以血为用，冲脉盛才能游溢经血于胞宫。“任主胞胎”，任脉为阴脉之海，蓄积阴血，为妇人妊养之本，凡精血、津、液等一身之阴皆属任脉所司。女子先天肾之精气，随脾胃后天水谷精微的不断充养，约至十四岁前后蓄极充盛而血海充盈，天癸有源可用。任脉通畅，肝气条达，月经如期而至 [18] [25] 。
月经周期中，阴阳气血的消长盈亏具有节律性，以每月的月经来潮第一天为标志来划分周期。行经期：血海由满而溢，血室正开，女子胞泻而不藏，经血下泄，呈现重阳转阴之相；经后期：女子胞、胞脉相对空虚，阴血不足，此时女子胞藏而不泻，阴生于阳，阴血渐复，逐渐达到重阴之态；经间期：重阴必阳，肾阳鼓动阴阳转化，阴精化生阳气，此时阴精充盛，冲任满盈，是重阴转阳、重阴必阳之际；经前期：阳气渐长，达重阳之期，重阳必阴，胞宫、胞脉气血充盈，为受孕作准备。未受孕者，去旧生新，循环往复；已受孕者，精血下聚以养胎元，月经停闭 [26] [27] 。
3.3. 中医对月经相关性痤疮病因病机的论述
根据女性特质，女子以血为本，但经、乳、孕、产数伤于血，使女性处于血分不足、气分偏盛状态，即气有余，而血不足。《素问·刺志论》曰：“气实者，热也；气虚者，寒也。” [16]
体质禀受父母，受后天因素影响而渐成，其差异在于机体对致病因素易感性的参差，也影响发病后的表现及疾病传变 [18] 。发于皮肉者，属阳。素体元阴不足者，相火偏亢，加之“二七而天癸至”，月经初潮更伤阴血，阴不制阳，虚火循经，故可见青春期始发痤疮 [19] 。
“月事以时下”后，经前期阳长至重阳，阴精相对不足，化热化火，扰动心阳、肝阳，加之肝疏泄不及，使心肝郁热更旺，加之食欲大开，化湿化热，湿热相合，循足阳明胃经上泛于面部，面部出现痤疮或加重，且多伴情绪异常，多食易饥，便秘溲黄等。血为气之母，随月经来潮，阳热火气随阴血下泄，故行经后，痤疮好转，情志饮食等恢复如常。冲脉、任脉“环绕口唇”，故临床多见三角区痤疮经前发作或加重。情志乱气，情志不调使得气机不畅，脏腑功能失常、气血紊乱而致病。
另外，行经期经血下行，则阴相对不足，胞宫亏虚，若外邪侵袭，或素体禀赋不足、体质差异，阴阳气血有所偏盛或偏虚，或受情志、生活因素的影响，在这个生理阶段则易导致脏腑功能失调，气血失和，而发生疾病。肝藏血，主疏泄；肾藏精，精化血；脾生血、统血，主运化；三者为月经的产生提供物质基础，为月经的调节提供动因。肝、肾、脾功能失调，气血失和是导致经前、经期痤疮发生或加重的重要机制 [27] [28] 。姚春海教授以疏肝健脾、祛瘀化痰，结合月经周期中阴阳变化，顺从阴阳消长治疗多囊卵巢综合症痤疮取得良好疗效。
4. 讨论
现代医学目前认为本病发病机制尚未完全明确，针对月经相关性痤疮而言，主要是着眼于性激素水平的动态变化对皮脂腺及女性整体的影响，形成一个周期性变化的皮损表现。传统医学则因个体化治疗的特殊性，对痤疮的认知百花齐放，规范性较为不足。针对月经相关性痤疮而言，着眼于阴阳消长所致局部病灶的节律性改变来分析。
无论中医或者西医，都是历史的智慧结晶，都是为了让人类远离疾病，保持健康为目标。对本病而言，都是旨在治疗月经相关性痤疮，改善患者生活质量。西医针对本病手段，多采用外用维A酸类、激素类、或抗菌抗炎类等药物，联合口服抗菌类、维A酸类、激素类和免疫制剂等药物，必要时采用物理化学治疗手段，但总体权衡疗效仍不慎如意，容易出现胃肠道反应、肝损伤、耐药性、停药反复、致畸等较大不良反应。中医药治疗本病疗效得到大众肯定，但个体化的治疗方案也可能因方案与个体适配性，使得疗效出现不确定性。对痤疮的医治应该中西医互相取长补短，以整体调控机制的视角，制定具有规范性、普适性的中西医治疗方案，结合起来辨证论治，方能提高治疗痤疮的临床疗效。