1. 引言
多囊卵巢综合征是目前临床中常见的生殖内分泌疾病，主要表现为月经不调、多毛、痤疮、不孕等，同时多囊卵巢综合征常伴有肥胖、胰岛素抵抗和高胰岛素血症等特征，对糖脂代谢有重要影响，故临床中多囊卵巢综合征合并糖脂代谢异常的患者并不少见 [1] 。研究表明，糖脂代谢紊乱的多囊患者具有较高的远期心血管风险和糖尿病等其他并发症风险 [2] [3] [4] 。故改善多囊卵巢综合征患者的糖脂代谢对于患者长期预后有着极大的积极意义。
2. “阳化气，阴成形”贯穿人体生理、病理过程
“阳化气，阴成形”出自《素问·阴阳应象大论》，文中提到：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”。明·张介宾于《类经·阴阳应象》注“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。清·高世栻在《素问直解》注：“故阳化气，阴成形，言阳化而为气，阴变而为形”。可见，“阳化气，阴成形”是气化的动态过程，“阳化气”是指阳动而散，气逐渐向上、向外弥散，化为无形的一个过程，“阴成形”是阴静而凝，气向下、向内凝聚，向有形转化的过程。在人体生命活动中，“阳化气”则体现在有形之阴精、气血津液在阳气的推动下，化为无形之气，维持正常脏腑功能。“阴成形”是指将无形精微物质逐渐凝聚成形成为体内有形的阴精、气血津液濡养机体，为人体功能活动奠定物质基础。
《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本”。阴阳为天地之道，阴阳的相互作用是自然万物的存在与运行的根本，也是构成人体生理、病理变化的根本，“阴阳失衡”则易发病。“阳化气”太过，“阴成形”不及则表现为阳气亢奋化火，灼伤阴精，可导致有形之阴精消耗太过，导致形体消瘦等，“阳化气”不及则阳气不振，阳不化气，则机体脏腑功能失常，气的推动、温煦、卫外作用不足，有形之物质不能化为水谷精微之气，津液输布不利、水道不通，故见痰湿、瘀血等有形之邪聚于人体，导致“阴成形”太过，进一步影响正常脏腑功能，“阳化气”和“阴成形”是机体运转的两个重要方面，必须要保证二者的平衡方能维持人体正常脏腑功能。
3. “阳化气，阴成形”与多囊卵巢综合征伴糖脂代谢异常的关系
中医古代文献未曾出现“多囊卵巢综合征”这一病名记载，但根据患者临床特征，可归属于中医的“月经后期”“月经过少”“月经先后不定期”“闭经”“不孕”“崩漏”等疾病范畴。血脂血糖的异常为体内有形成分堆积，可理解为中医所指痰浊瘀血等病理产物。根据糖脂代谢异常的病因病机和临床表现，可将其归属“瘅浊”范畴 [5] 。
现代医学认为糖、脂代谢是生命活动的主要能量来源，而糖脂代谢紊乱在体内则会造成毒性、对健康具有极大影响 [6] 。而中医认为气血、津液等是人体的精微物质，“糖、脂”在中医学概念里归于有形精微物质，若气化不足，有形精微转化不及，津液、气血凝而成形，故见癥瘕、积聚、痰湿等，故而阻碍正常的气化过程，影响精微物质的生化，扰乱肾–天癸–冲任–胞宫生殖轴，阻碍胞络通畅，卵巢功能紊乱，卵泡不能正常排出，形成多囊样改变，同时正常生理功能的紊乱，病理产物的产生，如此恶性循环，最终导致更多并发症的产生。目前现代医家多认为PCOS主要是本虚标实之证，基于“阳化气，阴成形”理论论治多囊卵巢综合征患者伴有糖脂代谢异常，其核心在于“阳化气”不足、“阴成形”太过。
3.1. “阳化气”不及为本
“阳化气”不及即以肝、脾、肾等脏腑功能失常为本。女子以先后天相资，冲任得以盈满，赖肝之疏泄，气血之调达，阴阳消长之转化，故胞宫以应时藏泄，月以来潮，氤氲卵出，代以繁育。阳之化气不足，究因脾肾阳虚之失，阳不以运，气机不利，食之五味无以生化，故精气不充，津液不行，血气不顺，冲与任虚，再则肝之少阳枢机不利，影响阴阳之转化，以致经行不时，孕育失机，出现月经紊乱，不孕等情况，故PCOS患者伴有糖脂代谢异常者，需尤其注重脾肾之温运，肝之疏调，助阳之化气，从而恢复机体正常功能，减少痰浊瘀血等有形之邪产生。董文然等 [7] 研究发现阳虚模型组小鼠较自然周期组小鼠获取卵子数目较低，卵巢储备功能下降，生殖力低下，且温肾填精方可促进肾阳虚型不孕小鼠的生殖功能。
3.2. “阴成形”太过为标
“阴成形”太过，则痰湿、瘀血等病理产物产生过多，阳气气化不足，津液不化，水液停聚，气血滞涩，则致阴寒、痰浊、瘀血滞留体内，虚实夹杂，病程缠绵。寒湿痰瘀聚于卵巢，卵泡的生长发育不利，排出不畅，造成不孕，同时渐成癥瘕，甚至形成卵巢肿物等。痰浊凝聚于体内，久为“膏浊”“脂浊”，侵入肌肤皮肉、经络血脉，严重影响脏腑功能。研究指出，痰湿证型的PCOS患者相较其他证型更易出现肥胖、内分泌及脂代谢紊乱。“肥人多痰湿”，痰湿在体内聚集，其凝聚于皮下，则见形体丰满，临床研究表明，PCOS患者的激素水平和糖脂代谢异常，且体型肥胖的PCOS患者糖脂代谢异常发生率更高 [8] 。湿浊与痰浊等病理产物与高雄激素、胰岛素抵抗及糖脂代谢的紊乱密不可分。
4. “扶阳抑阴”之法治疗多囊卵巢综合征伴糖脂代谢异常
《黄帝内经》曰“凡阴阳之要，阳密乃固。”阴阳失衡的治疗当要注重阳气的固护，保持阳气的生理作用，维持机体正常运转。针对多囊卵巢综合征伴糖脂代谢异常“阳化气不足，阴成形太过”的中医病理基础，临床多以“扶阳抑阴”之法助阳化气，以抑“阴成形”太过，减少有形之阴邪的生成，促进痰浊瘀血浊邪的化解消散。
多囊卵巢综合征伴糖脂代谢异常多因肝脾肾功能失调，阳化气不足，无法推动水液、津液、气血的正常运化、输布，导致水津停而成痰浊，气血滞而成瘀血，痰瘀阻滞经络脏腑，进一步加剧阳化气功能不足，而阴成形愈多，故“扶阳抑阴”，临床多从肝脾肾三脏论治，重在恢复脏腑功能，助阳化气，抑制阴邪凝聚。
4.1. 扶脾肾之阳
4.1.1. 温肾助阳
肾主藏精，主生殖，为先天之本，中医认为“经本于肾”、“经水出诸肾”，故本病首责于肾。肾阳不足，机体气化、温煦之功失调，水湿内停，湿聚成痰，痰湿阻滞经络、气血，亦可致瘀血内生，导致月经不调、不孕等。故临床患者多见肾虚夹湿夹瘀。宫林娟 [9] 通过对55例肾虚血瘀型PCOS不孕患者进行研究发现胰岛素抵抗与BMI、年龄、促甲状腺激素直接正向关联，是糖耐量异常、血脂异常的独立危险因素，而且胰岛素抵抗能够导致高雄激素血症，引起排卵障碍。同时，补肾促卵冲剂可通过氨基酸代谢、脂质代谢、能量代谢等多种途径共同发挥促进代谢稳定、内分泌协调、生殖轴有序的作用，对肾虚血瘀型PCOS不孕具有实际意义。赵维青等 [10] 研究得出自拟补肾调经汤联合西药治疗可有效改善PCOS伴胰岛素抵抗患者的肾虚痰阻证患者的糖脂代谢指标。李娟等 [11] 对70例PCOS肾虚痰湿证的患者在补肾化痰汤基础上联合二甲双胍治疗的临床研究中发现患者胰岛素抵抗明显降低，血糖、血脂指标均显著下降。对于肾虚血瘀的患者，陈蔚等 [12] 发现益肾活血安胎方可有效调节多囊卵巢综合征伴有胰岛素抵抗患者的糖代谢紊乱，降低胰岛素抵抗水平，提高妊娠率。李东海等 [13] 研究得出针刺结合治肾化痰中药可有效提高肥胖型多囊卵巢综合征病人肠道菌群、肠道屏障功能，从而减少脂质的吸收，经针药结合治疗后总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平较治疗前降低、HDL-C水平较前升高，IL-6、CRP、TNF-α水平均较前降低。林嘉欣等 [14] 通过穴位埋线联合补肾调经汤治疗PCOS的临床研究发现体重指标下降，PCOS患者性激素水平可得到明显降低，糖脂代谢紊乱得到明显改善。
4.1.2. 温脾健运
脾为气血生化之源，为后天之本，脾气虚，则津液运行受阻，水液聚而生痰，进而则气滞血阻，进一步加重湿浊，如此往复形成恶性循环。韩雨 [15] 研究得出加味温胆汤能有效改善脾虚痰湿型POCS患者的血糖代谢，增强胰岛素敏感性。王肖莉 [16] 研究发现相对于单用二甲双胍，健脾祛湿方联合二甲双胍对于脾虚痰湿证POCS伴胰岛素抵抗患者的体重指数、临床症状均有改善，糖脂代谢指标下降，能够调节性激素水平，降低血清炎症因子。丛培玮等 [17] 通过对PCOS造模成功的大鼠进行二陈汤干预，发现小鼠体质量有所降低(P < 0.05)，FPG、FINS、HOMA-IR水平及血脂TC、TG、LDL水平较对照组降低(P < 0.05)，可见二陈汤能够明显降低痰湿型PCOS大鼠的内分泌及糖脂代谢水平。李莹等 [18] 研究调补脾肾法治疗肥胖多囊卵巢综合征发现，治疗后TG、TC、脂数、瘦素水平均较治疗前降低(P < 0.05)，改善代谢及内分泌功能，提高临床治疗效果。叶利群等 [19] 健脾祛痰类的中医药物联合穴位埋线对治疗肥胖型多囊卵巢综合症患者具有协同作用，能够降低患者的体质量指数、增强患者体内糖脂的分解代谢。任国榕 [20] 研究发现健脾化痰方联合二甲双胍及辅酶Q10能提高胰岛素敏感性，降低脾虚痰阻型多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗患者的胰岛素抵抗指数、体质指数，改善糖代谢紊乱。
4.2. 疏少阳之机
肝脾肾三脏关系密切。脾处中焦，为气血运行之枢纽。肝气调达，助脾运化，则气血精微化生。肝气郁结，冲任气机不畅，胞宫瘀阻，故可见月经后期、闭经等；肝郁乘脾，脾失运化，进而痰湿水液停滞、泛溢脂膜，则出现肥胖、痤疮等。肾藏先天之精，主生殖，肝主疏泄，司血海。肝肾藏泄互用，月事以时下，故能维持正常生殖机能。肝气郁结，气郁化火灼伤肝肾之阴，则致血海亏虚，从而发生月经量少、月经后期、闭经等。故临床多用肝脾同调、肝肾同治之法治疗本病。商威等 [21] 通过对照研究发现，运用疏肝健脾法能够有效改善PCOS大鼠血清激素水平及胰岛素抵抗情况，从而改善糖代谢水平。针对肾虚肝郁型患者，叶珍芝等 [22] 通过滋肾疏肝化痰调冲汤联合达英35治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的临床研究发现中药疗效优于纯西药达英-35，在一定程度上可改善PCOS患者的胰岛素抵抗情况，防止脂代谢异常情况的发生与进展。王芳等 [23] 通过研究柴胡疏肝散加减治疗肝郁型PCOS，治疗后TC、TG、HbA1c、FINS水平及HOMA-IR等糖脂代谢指标均较治疗前显著降低，促进子宫内膜受容性恢复，从而增加受孕率。左文婷等 [24] 通过对开郁种玉汤联合二甲双胍治疗73例肝郁肾虚证PCOS患者发现其能改善胰岛素抵抗及糖脂代谢紊乱，减少IVF过程中Gn用量，提高卵子受精率，提高囊胚形成率。
5. 结语
血糖、血脂代谢异常是多囊卵巢综合征的临床特征之一，对于“阳化气”不足和“阴成形”太过所致的PCOS伴糖脂代谢异常的患者，可以采用扶阳抑阴的方法治疗。在中医理论指导下发挥多种内外治法的优势，加强助阳化气、扶阳抑阴的力量，促进脏腑生理功能的恢复，改善PCOS临床症状和糖脂代谢异常情况，减少远期糖尿病、心血管疾病等并发症的发生。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。