1. 引言
复发性流产(RPL)指的是与同一伴侣连续发生两次及以上的妊娠丢失，包括生化妊娠，影响了1~5%的育龄期女性 [1] 。RPL的病因复杂，目前已知可能导致RPL的因素涵盖高龄、夫妻染色体异常、内分泌代谢异常、血栓前状态、自身抗体、子宫异常、感染、精子质量和生活方式等多个方面 [2] 。尽管如此，但仍有近50%的原因不明，称为不明原因复发性流产(URPL) [3] 。近年来研究指出URPL可能与免疫系统失调有关 [4] 。
肿瘤坏死因子(TNF-α)作为一种多效性促炎细胞因子，已被证实对胎盘着床和胚胎发育具有不利的影响 [5] ，TNF-α具有促凋亡的作用，可以调节滋养层细胞的生长和分化，在胎盘形成滋养层侵犯的过程中，可加速细胞膜的降解和过早破裂，从而导致流产的发生 [6] 。另一方面，维生素D在免疫系统的调节中发挥作用，并能够调节母胎耐受 [7] 。前期研究发现，RPL患者孕前高水平的TNF-α和低水平的维生素D与RPL的发生密切相关 [7] [8] ，但目前关于血清TNF-α、维生素D与URPL以及其对妊娠结局的影响的研究尚显不足。因此，本研究旨在深入探讨TNF-α和维生素D与URPL的关系，并进一步评估它们对妊娠结局的潜在影响。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2021年12月~2023年1月本院收治的URPL再次妊娠并随访至妊娠终止患者83例作为研究对象。纳入标准(1) 同一性伴侣并有连续两次或两次以上自然流产史；(2) 宫内单胎；(3) 首次就诊孕周小于10周。排除标准(1) 子宫解剖结构异常；(2) 自身免疫异常，包括磷脂抗体，狼疮抗凝物；(3) 内分泌异常；(4) 凝血异常；(5) 夫妻双方染色体异常；(6) 男方精液及精子异常；(7) 其他自身免疫性疾病。按照妊娠结局分为研究组(妊娠成功组，n = 49)和对照组(妊娠失败组，n = 34)。本研究获得院医学伦理委员会审核批准，纳入者均签署知情同意书。
2.2. 方法
空腹抽取产妇肘静脉血3~5 ml，3000 r/min，离心10 min后取上清液，保存于−20℃下待检。采用免疫荧光法检测TNF-α，采用双抗体夹心发测定标本中1,25(OH)2D3水平。
2.3. 统计学方法
采用SPSS 23.0进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，采用两独立样本t检验进行两组间比较；采用logistic回归分析影响活产的保护因素；受试者工作曲线(ROC)分析血清TNF-α、维生素D对妊娠结局的预测价值。P < 0.05差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 妊娠成功组与妊娠失败组一般资料比较
本次共纳入83例URPL，均随访至妊娠终止。其中有49例成功分娩，34例妊娠失败。妊娠失败组的患者年龄明显高于妊娠成功组，差异有显著性(P < 0.05)，两组既往自然流产次数比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
Table 1. Comparison of general information between two groups
表1. 两组一般资料比较
3.2. 两组TNF-α、维生素D水平比较
妊娠成功组TNF-α水平低于对照组，维生素D高于对照组，差异有显著性(P < 0.05)；见表2。
Table 2. Comparison of TNF-α and vitamin D levels between two groups
表2. 两组TNF-α、维生素D水平比较
3.3. TNF-α、维生素D与妊娠成功风险关系分析
TNF-α水平升高是妊娠成功的危险因素(β = −1.291，SE = 0.384，Wald值 = 11.307，OR (95% CI) = 0.275 (0.130~0.584)，P < 0.05)；维生素D水平降低是妊娠成功的危险因素，β = 0.25，SE = 0.095，Wald值 = 6.931，OR (95% CI) = 1.284 (1.066~1.546)，P < 0.05，见表3。
Table 3. Analysis of the relationship between TNF-α, vitamin D, and the risk of successful pregnancy
表3. TNF-α、维生素D与妊娠成功风险关系分析
3.4. TNF-α、维生素D对于URPL妊娠结局的ROC曲线分析
ROC曲线分析结果可知，TNF-α、维生素D对预测URPL妊娠结局具有一定的价值。其曲线下面积分别为0.778、0.704。TNF-α、维生素D联合预测URPL妊娠结局示：AUC = 0.819，对于URPL患者妊娠结局预测的敏感度为0.796，特异度为0.824，约登指数为0.619，最佳截断值为0.5473，见表4，图1。
Figure 1. ROC curves for TNF-α, vitamin D, and combined prediction of URPL pregnancy outcomes
图1. TNF-α、维生素D及联合预测URPL妊娠结局的ROC曲线
Table 4. ROC curve analysis of TNF-α and vitamin D for URPL pregnancy outcomes
表4. TNF-α、维生素D对于URPL妊娠结局的ROC曲线分析
4. 讨论
URPL的发病机制比较复杂，迄今为止尚无明确定论。随着我国生育年龄的推迟和生育政策的宽松，高龄产妇数量不断增加，导致URPL呈现上升趋势，这为患者带来了巨大的精神压力和身体创伤。积极寻找URPL的病因以及能够预测患者妊娠结局的相关因子，对于改善预后具有积极的意义。尤其是在高龄产妇中，URPL的发病机制更显得复杂多变，因此更需要深入研究。免疫炎症因素一直是URPL研究的热点领域，越来越多的研究表明URPL可能与免疫系统失调有关，尤其是辅助性T细胞1和辅助性T细胞2的平衡在妊娠过程中起着至关重要的作用 [2] [8] 。及时采取措施以积极寻找可靠、合适的指标用于URPL再次妊娠的评估，对于在临床环境中预测URPL的结局并及时采取干预措施，以提高妊娠结局的成功率，具有重要的意义。
在本研究中，我们观察到妊娠成功组的TNF-α水平低于对照组，而维生素D水平高于对照组，这为我们提供了新的研究方向，提示TNF-α、维生素D可能参与了URPL的发展。TNF-α是由自然杀伤细胞、单核巨噬细胞和T淋巴细胞产生的多效性促炎细胞因子，先前的研究表明TNF-α的异常升高与致病性炎症性疾病状态相关 [9] 。在正常妊娠生理状态下，母胎免疫保持动态平衡，而TNF-α的异常升高可能导致不良的妊娠并发症。在正常妊娠中 [8] ，TH1表型会转变为TH2表型，TH1和TH2产生的细胞因子的相互作用在维持妊娠中起着核心作用，而TNF-α作为TH1分泌的强有力的促炎因子在其中发挥着重要作用。这一研究深化了我们对TNF-α在妊娠中的调节机制的理解。Kwak [5] 等的一项研究表明，TNF-α具有促凋亡作用，如胎盘形成过程中滋养层的侵袭，可加速细胞膜的降解造成过早破裂，TNF-α的表达增加是受精和着床失败的主要影响因子。一项荟萃分析研究 [8] ，TNF-α的浓度和RPL有关，TNF-α基因的多态性也与RPL相关。Afrah [10] 等对65名URPL患者血清TNF-α分析发现，URPL组中有着更高水平的TNF-α。提示TNF-α作为预测URPL妊娠结局可靠因子的可行性。TNF-α作为TH1分泌的强有力的促炎因子，能有效反应母体的免疫状态。本研究结果显示，妊娠成功组TNF-α水平低于妊娠失败组，差异有统计学意义，提示高水平TNF可能是导致妊娠失败的危险因素。
维生素D作为一种类固醇衍生物，其活性形式为1,25(OH)2D3，不仅广泛调节先天免疫和适应性免疫，还在多种细胞类型的增殖和分化中发挥作用，并可减少全身炎症 [11] 。维生素D在妊娠期间被证明是重要的调节剂，具有调节免疫细胞分化、细胞因子分泌和增加子宫内膜容受性的功能，为妊娠创造有利的环境，可作为预测辅助生殖的良好指标 [12] ，维生素D可以维持TH1/TH2平衡，阻碍原始T细胞向TH1分化，促进TH2免疫反应，还可下调NK细胞受体，从而降低NK细胞毒性和脱颗粒 [13] 。当维生素D缺乏时，细胞免疫功能亢进，促使T淋巴细胞向TH1偏移，造成流产 [14] 。Li [15] 等通过研究URPL女性中血清维生素D和蜕膜维生素D的表达情况，发现维生素D的缺乏与不良妊娠有关。惠凌云 [16] 等发现，早期自然流产的患者中，维生素D水平降低，提示维生素D能够增加早期流产的风险。本研究结果显示，妊娠成功组的维生素D水平明显升高，这与先前的研究结果相符，强调了维生素D在保护妊娠成功方面的重要性。
通过ROC分析和多因素logistic回归，我们确认了TNF- 和维生素D在预测URPL方面的重要性，且联合预测效果更为显著。在URPL患者再次妊娠结局的影响因素中，血清TNF < 3.005 pg/ml和维生素D > 18.39 ng/ml被确定为具有显著影响的关键因素。这些结果推测了TNF- 和维生素D通过影响母胎免疫平衡，从而影响妊娠结局的可能机制。异常的TNF-α和维生素D水平可能破坏免疫平衡，导致不良妊娠结局的发生。
总体而言，本研究结果深化了我们对于TNF-α和维生素D在URPL患者再次妊娠结局中的相关性的认识。高表达TNF-α和低表达维生素D的患者妊娠不良妊娠结局发生率较高，这为预测URPL妊娠结局提供了实质性的参考。未来的研究需要进行更多中心、前瞻性的验证，以进一步巩固和扩展我们的认知，为临床干预提供更可靠的依据。
基金项目
河南省科技攻关项目(172102310085)。
NOTES
*通讯作者。