摘要: 目的：总结应用Orthofix单轨道外固定支架骨搬运 + 自制载抗生素可吸收人工骨珠粒，治疗股骨慢性骨髓炎的临床效果。方法：回顾性分析2016年8月至2022年8月期间，我院骨科中心创伤病区应用Orthofix单轨道外固定支架骨搬运 + 自制载抗生素可吸收人工骨珠粒，治疗30例股骨慢性骨髓炎患者，术后随访1~6年，评估临床治疗效果和肢体功能恢复情况。结果：30例患者中一期治愈27例，术后复发2例，会师端骨不连1例，经再次给予局部清创及取髂骨植骨后均完全愈合。术后随访，患者均恢复正常生活，肢体功能良好。讨论：应用Orthofix单轨道外固定支架骨搬运 + 自制载抗生素可吸收人工骨珠粒治疗股骨慢性骨髓炎，临床效果可靠，术后肢体功能恢复良好，是一种治疗股骨慢性骨髓炎的有效方法。
Abstract:
Objective: To summarize the clinical effect of Orthofix monorail external fixator bone handling + self-made absorbable artificial bone beads loaded with antibiotics in the treatment of chronic fem-oral osteomyelitis. Methods: From August 2016 to August 2022, 30 patients with chronic osteomye-litis of the femur were treated with Orthofix monorail external fixator bone handling + self-made absorbable artificial bone beads loaded with antibiotics in the trauma ward of the Orthopedic Cen-ter of our hospital. The patients were followed up for 1~6 years to evaluate the clinical treatment effect and the recovery of limb function. Results: Among the 30 patients, 27 patients were cured at one stage, 2 patients relapsed after operation, and 1 patient had nonunion at the junction end. All patients were completely healed after local debridement and iliac bone grafting. Follow-up showed that all patients recovered to normal life and had good limb function. Discussion: Orthofix monorail external fixator bone handling + self-made antibiotic loaded absorbable artificial bone beads are effective in treating chronic osteomyelitis of femur, with reliable clinical effect and good recovery of limb function after operation.
1. 绪论
高能量暴力外伤导致的四肢严重开放性骨折临床比较多见，如果处理不当，常常导致骨折端及伤口感染，甚至经久不愈，最终发展为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎愈合较为缓慢，术后复发率高，经多次手术后往往合并长段骨缺损，临床治疗比较困难。我院创伤骨科2016年8月至2022年8月期间，应用Orthofix单轨道外固定支架骨搬运 + 自制载抗生素可吸收人工骨珠粒，治疗30例股骨慢性骨髓炎患者，经临床随访1~6年(平均2年)，术后效果良好，现总结如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
本组30例股骨慢性骨髓炎患者，左侧9例，右侧21例，最小年龄12岁，最大年龄50岁，平均年龄25岁，病程6个月~3年不等(平均11个月)。经手术彻底清创感染骨段切除，应用Orthofix单轨道外固定支架骨搬运 + 自制载可吸收人工骨珠粒植入治疗，术后随访1~6年(平均2年)，均取得较好的临床疗效。
2.2. 术前准备
术前完善X线片、MRI及断层CT、血液常规检查及白细胞计数与分类、红细胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)、C-反应蛋白(C-Reactive Protein, CRP)等感染相关指标，评估骨髓炎病变范围和全身炎症反应情况。同时，留取伤口分泌物送细菌学培养 + 药敏试验。根据术前影像学检查结果，评估术中病灶清创范围和预切除感染骨段长度。术前备Orthofix单轨道外固定、直径6.0 mm羟基磷灰石螺钉6~8根、硫酸钙可吸收人工骨骨粉10 cc、硫酸钙珠粒专用制作模具1个、注射用盐酸万古霉素2~4克、盐酸庆大霉素注射液3~4支。
2.3. 手术方法
患者取仰卧体位，采用神经阻滞 + 复合麻醉。麻醉成功后，术区常规消毒、铺巾，原切口切开皮肤及皮下组织，显露感染骨段及病灶，给予病灶彻底清创，如有内固定装置一并取出。用大量碘伏、生理盐水反复冲洗创面，如骨质感染破坏严重，术中需要完整切除感染骨段，直至断端骨质有新鲜点状出血(paprika征)，并用刮勺将髓腔内感染组织及脓苔全部刮除干净，再次用碘伏、大量生理盐水反复冲洗术区和股骨断端髓腔，无菌敷料临时加压包扎。助手协助调整维持好股骨力线，用Orthofix单轨道外固定支架置于大腿前外侧与大腿外侧平行，X线透视下在外架两端钉架上分别植入1枚直径为6.0 mm羟基石灰石螺钉临时固定股骨两端，调整好股骨两端轴线与外架平行后，在外架中间钉架上再植入一枚直径为6.0 mm羟基石灰石螺钉稳定股骨搬运轴线，术中X光透视股骨两端轴线无偏移，依次拧入剩余螺钉并拧紧钉荚。打开伤口临时敷料，用自制载有抗生素可吸收人工骨珠粒植入股骨两端髓腔及骨缺损处，术区留负压引流管1根，再次生理盐水冲洗术区，见创面无明显搏动性出血后依次缝合伤口。最后在大腿近端前外侧切开长约2.5 cm纵行切口，拉钩牵开肌肉显露股骨近端骨截处，左手固定两孔截骨器作为截骨导板，右手用持电钻，用直径2.5 mm钻头沿股骨近端低速环形钻孔截骨，精细骨刀凿穿骨孔间骨皮质，再次X线透视确认截骨完全后依次缝合骨膜及皮肤，术毕，伤口无菌纱布加压包扎。
2.4. 术后处理
术后根据细菌培养结果及药敏实验，给予敏感抗生素静点7~10天，患者出院后改为头孢呋辛酯片0.25克/日2次口服，利福平胶囊0.45克/日1次口服，继续抗感染治疗6周。服药期间每两周复查一次肝肾功能，如有异常立即停止服药，待肝肾功能恢复后再继续服用抗生素。引流管3~5天拔出，创面每天按时换药，加强钉道消毒、护理，保持钉道干燥。鼓励患者术后第3天下地部分负重行走，经5天等待期后即开始行骨搬运治疗，骨搬运速度为1 mm/天(分4次完成，每次0.25 mm)，如骨缺损长度大于6 cm，两个月后调整搬运速度为0.75 mm/天(分3次完成，每次0.25 mm)，避免延长骨段成骨不良和减少张力对神经、血管造成牵拉损伤。骨搬运期间每两周复查1次X线片，若出现力线偏移及时给予调整，待股骨搬运端会师后即可丢拐完全负重行走，刺激骨痂生长及延长骨段矿化。在骨段矿化期间，每个月复查1次X线片，动态监测延长骨段成骨水平和会师骨端愈合情况。
3. 结果
30例股骨慢性骨髓炎患者中，一期治愈27例(占比90%)，复发2例(占比7%)，骨折会师端骨不连1例(占比3%)，经给予再次清创 + 硬化骨新鲜化处理和局部植骨后愈合。以上病例术后均恢复正常生活，肢体功能良好，治疗过程中未发生轴线偏移及关节功能障。碍，未见神经、血管损伤(典型病例见图1)。
16岁男性患者，意外交通事故致右侧股骨骨折，外院行外固定手术后感染致右侧股骨慢性骨髓炎2年余。前后转多家医院行5次手术治疗，效果欠佳，因右下肢及膝关节红肿无法负重行走来院就诊。入院查体可见右下肢较对侧短缩15 cm (图1(A))，X线片提示右侧股骨已行股骨髓内钉固定，髓内钉远端突破股骨髁远端皮质，股骨中段长段骨缺损，骨缺损处已行骨水泥填充处理(图1(B)和图1(C))，我院给予
行切开感染病灶彻底清创，术中可见骨水泥周围及髓内钉周围大量灰白色脓性液体(图1(D))，术中取出髓内钉及骨水泥可见股骨缺损距离14 cm (图1(E))，用刮勺刮除髓腔内脓苔及感染组织，并用大量碘伏及生理盐水反复冲洗术区，应用Orthofix单轨道外固定支架行骨搬运治疗，股骨髓腔及骨缺损处用自制载抗生素可吸收人工骨珠粒填充(图1(F)~(I))，术后5个月复查见骨折端会师(图1(J))，术后14个月延长骨段骨质矿化良好，股骨会师端临床骨性愈合，给予拆除外固定支架(图1(K))，跟踪随访3年，患者术后恢复正常工作，肢体活动功能良好。
4. 讨论
交通伤、机器伤及坠落伤等高能量损伤导致的开放性骨折，常导致软组织损伤并缺损，易出现感染、骨外露、骨折延迟愈合或不愈合、骨髓炎等并发症，严重时可导致截肢 [1] 。如治疗方法不恰当，往往会发展为慢性骨髓炎，慢性骨髓炎是骨科最为常见的疾病之一，愈合较为缓慢，复发性高，治疗困难 [2] ，对于慢性骨髓炎，最基本的治疗手段是使用抗生素，但由于慢性骨髓炎常存有死骨、死腔及瘢痕组织，使局部病灶缺乏血液供应，同时细菌生物膜的存在也使抗生素在局部难以达到有效抑菌、杀菌浓度，治疗效果往往不佳 [3] [4] ，因此病灶清除是治疗慢性骨髓炎关键所在 [5] 。为彻底治疗残余感染病灶，我们使用注射用盐酸万古霉素 + 盐酸庆大霉素注射液 + 硫酸钙可吸收人工骨(英国百赛公司生产的硫酸钙–又名思迪骨粉)混合制成载抗生素珠粒(制作方法：台上器械护士协助用硫酸钙可吸收人工骨10 cc + 注射用盐酸万古霉素1~2克 + 盐酸庆大霉素注射液5~6 mL充分搅拌成粘糊状，并均匀涂抹于专用的珠粒制作磨具内，静止15~20分钟完全固化变硬后取出备用)植入股骨骨髓腔及骨缺处。硫酸钙的抗生素释放特性在体外及动物实验中均有研究，Wichelhaus等 [6] 的体外研究指出载抗生素硫酸钙置入后的首个24 h，可分别释放其所载的45%万古霉素，以及80%庆大霉素与克林霉素；随后维持一个平稳的释放水平10 d左右。Howlin等 [7] 指出载妥布霉素、万古霉素或是两者共同载药时，硫酸钙可有效预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus, MRSA)和表皮葡萄球菌细菌定植及生物膜形成。在他们此后的一项研究中，再次证实了载广谱抗生素硫酸钙具有抗铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌及抗这些细菌形成生物膜的作用 [8] 。采我们用万古霉素 + 盐酸庆大霉素注射液 + 磷酸钙人工骨混合制成可吸收人工骨珠粒植入病灶内，通过珠粒的逐渐崩解，缓慢、持续释放抗生素，在治疗骨髓混合细菌感染的同时，又减少了二者对肝肾功能的毒性。
总之，目前修复大段骨缺损的方法很多，包括Ilizarov骨搬运技术、Masquelet诱导膜技术、带或不带血管蒂腓骨移植技术 [9] [10] 。我科采用Orthofix单轨道外固定支架骨搬运治疗四肢长骨慢性骨髓炎，就是利用了Ilizarov提出的“牵张成骨”及“张力–应力”原理，激活组织细胞的再生能力，修复骨质缺损，提高骨强度和骨量骨愈合，在骨痂成骨过程中，骨骼通过骨塑性和骨重建调节骨骼的结构和强度，使骨骼以最大主动负荷应力相匹配，综上所述，应用Orthofix单轨道外固定支架骨搬运 + 自制载抗生素可吸收人工骨珠粒植入治疗股骨慢性骨髓炎，使用同一固定架完成，在治疗股骨慢性骨髓炎患者中疗效满意，减少了手术次数，避免了患者因反复手术所造成的身心痛苦，患者易于接受。
NOTES
*通讯作者。