Vater乳头新分型应用于ERCP针刀瘘管切开术的研究进展

Research Progress on the Application of the New Vater Papilla Classification in ERCP Needle Knife Fistulotomy

摘要: 经内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic Retrograde Cholangiopancretography, ERCP)的成功有赖于选择性胆管插管(Selective Biliary Cannulation, SBC)，而SBC是ERCP最重要的步骤。然而，进入胆道系统的传统技术可能在5%~35%的病例中失败。因此，在接受ERCP的患者中，需要更先进的插管技术。

Abstract: The success of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) relies on selective bile duct intubation (SBC), which is the most important step in ERCP. However, traditional techniques to ac-cess the biliary system may fail in 5% to 35% of cases. Therefore, in patients undergoing ERCP, there is a need for more advanced access technology.

1. 引言

治疗性胆道内窥镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic Retrograde Cholangiopancretography, ERCP)的成功有赖于选择性胆管插管，而选择性胆管插管(Selective Biliary Cannulation, SBC)是ERCP最重要的步骤 [1] [2] 。然而，进入胆道系统的传统技术可能在5%~35%的病例中失败 [3] [4] 。因此，在接受ERCP的患者中，需要更先进的插管技术提高手术成功率，包括胰腺导丝辅助胆管插管和胆管括约肌预切开术等，其中一种技术，即针刀瘘管切开术(Needle-knife Fistulotomy, NKF)，正越来越受欢迎。以前的研究表明，虽然各种预切开技术的总体插管率相似，但NKF后ERCP术后胰腺炎(PEP)的发生率显著降低 [5] [6] [7] 。因此，欧洲胃肠内窥镜学会(ESGE)推荐将针刀瘘管切开术作为预切开的首选技术 [8] 。本文旨在说明Vater乳头的肉眼外观对NKF的影响及目前的研究进展。

2. Vater乳头的来源及发展

1972年，“The papilla of Vater”这个概念被首次提出，德国解剖学家亚伯拉罕发表了对乳头的描述 [9] 。在他的原著中，瓦特认识到壶腹的解剖结构在个体之间存在明显的差异，而目前对于ERCP术中插管的需求说明，临床医师非常需要一套基于乳头特征的分型系统。在过去的十年中，几位作者提出了不同的分类系统 [10] [11] [12] [13] [14] ，并用它们来预测插管的成功率、并发症的发生率以及对更先进的入路技术的需求，但这些分类系统没有考虑到其他明显的形态特征，2021年，Canena等人 [15] 设计了一种新的Vater乳头扩展分类系统，评估不同专业水平的内窥镜医生(专家与非专家)之间的观察者间和观察者内的符合率，并使用乳头分类系统评估NKF的成功和并发症是否受Vater乳头形态的影响。

3. 新分型的发展及其研究方法

Canena等将研究分为两部分，第一部分建立了新的扩展分类系统，第二部分对新的扩展分类系统的重复性进行了评估。其中，第一部分由内窥镜专家开发分类系统，其使用的形态标准是：(1) 乳头的形状，(2) 乳头的口部突起，被定义为壶腹复合体的十二指肠内部分及其‘突入’十二指肠腔的方面，(3) 乳头口部的横向皱折的数目，(4) 无论壶腹复合体的口腔突起如何，是否存在憩室，以及(5) 包括一个类别，命名为未分类的乳头，以容纳剩余的乳头。在达成共识的过程中，乳头开口的形状和乳头纵、横径的比值并不包括在分类中，因为这会使分类变得非常复杂，不适用于常规的临床实践。最后开发出Vater壶腹新的扩展分类系统，包括7种类型：I型：扁平型，无口腔前突；IIA型：突出管状非皱褶型，伴有乳头前突，且在口腔前突上有<1个横向皱襞；IIB型：突出管状皱褶型，有乳头前突，且在乳头前突上有>2个横向皱襞；IIC型：突出隆起型，伴有乳头扩大和膨出；IIIA型：憩室–传统垂直型，在憩室内有乳头开口；IIIB型，憩室–憩室缘型，乳头开口距憩室缘不到2厘米；类型IV：未分类乳头，一种未分类的乳头，属于其他类型。

第二部分：通过观察者间及观察者内部的一致性来评估分类系统的可靠性，他们将内窥镜医师根据经验分成两组，所有问卷均由20名内窥镜医师填写。问卷包括I型乳头8例，IIA型乳头8例，IIB型乳头8例，IIC型乳头8例，IIIA型乳头6例，IIIB型乳头6例，IV型乳头6例，得出20名内窥镜医师的一致性为71.85%，根据乳头类型的不同而不同，I型、IIC型和IIIA型具有较高的一致性。IIA型和IIB型乳头的符合率较低，而观察者之间的总体共识是实质性的。

4. 新分型对于NKF的临床运用

NKF技术也被称为针状刀开窗术，即使用针刀在距乳头开口约5 mm处将黏膜刺穿成瘘口，然后经瘘口向11点方向切开，直至远端胆管显露，然后用导丝进行选择性胆管插管；此术式保留了乳头，避免切开乳头下段部分的胰管括约肌，因此，NKF可以通过避免对胰口的机械损伤最大限度地减少胰管损伤，从而减少PEP的发生率，NKF的优点已在过去被广泛描述 [4] [7] [8] [11] [16] [17] 。

Canena等在两年内进行了多中心研究，所有因胆道接近原始乳头而接受NKF的患者都进入了这项研究，并对他们进行了前瞻性跟踪。患者的排除标准如下：(1) 经手术解剖改变的患者，(2) 乳头肿瘤患者，(3) 不能俯卧或仰卧进行胆道造影术的患者。所有患者在ERCP前即接受常规双氯芬酸或吲哚美辛灌肠，在所有涉及导丝进入胰管的病例中，根据已知的指南进行预防性胰腺支架植入 [8] [18] 。在研究期间，当使用标准方法进行深胆管插管5分钟后依然失败时，术者会相对早期应用NKF技术再次尝试插管。其研究的主要终点是乳头的内窥镜外观对NKF的成功和不良事件的影响，次要终点包括乳头的分型对胆管插管时间和NKF技术成功率的影响。并根据共识指南对总体不良事件，即ERCP术后胰腺炎(PEP)、ERCP出血和腹膜后穿孔等进行分类和分级 [6] [19] [20] 。

在研究期间，新的分类系统应用于2639个原始乳头患者的ERCP诊治，其中361人接受了NKF作为早期胆管插管的抢救方法；所有患者均可将乳头分类为预定义类型，扁平乳头和所有类型的突出乳头都可以接受NKF，如果由经验丰富的内窥镜医生进行，成功率在90%以上；其中，IIA型(突出管状非褶皱型)及IIB型(突出管状皱褶型)是最为常见的乳头类型，使用NKF的插管成功率较低的是IIB型、IIIA型(憩室–竖直内型)和IIIB型(憩室–憩室交界型)，数据显示IIIA型和IIIB型是胆管插管困难的唯一独立危险因素，这种类型的乳头应该用新的预处理方式来进行ERCP干预，但憩室乳头与成功进行NKF的持续时间并不显著相关。不同类型乳头间NKF插管时间也有显著差异，I型和IIB型是使用NKF延长插管时间的唯一独立危险因素，这两种类型的乳头，一种是扁平的，另一种因乳头多个折叠在十二指肠内存在较长的突起部分，从而对NKF的治疗具有挑战性，需要较长的时间才能成功地完成胆管插管。在不良反应方面，不同类型乳头的不良事件发生率无显著差异。总体来说，乳头的类型不同可能影响与NKF的疗效，并使胆管插管的成功时间延长。

除此之外，该研究也存在一定的局限性。首先，研究者使用静态图像而不是视频序列，这可能只代表壶腹的部分形态外观；其次，研究者使用Fleiss的kappa统计量，该统计量虽然适用于检验一致是否超过偶然性，但它没有区分不同类型和不同的分歧来源，所以在不同的研究或人群中比较卡帕可能是不合适的 [21] 。

5. 乳头分型的发展及临床应用

以前的研究已经为十二指肠乳头设计了多个分类系统。2007年，Horiuchi等人根据十二指肠腔内口腔突起的大小，将主要乳头分为小、大或肿大 [8] 。作者认为，该分类系统可用于指导困难胆管插管患者的括约肌预切开术的类型，其中NKF治疗肿胀乳头的成功率最高，与Canena分型的IIC型相似。几年后，Lee等人 [11] 描述了四种类型的乳头：不突出、突出、隆起和扭曲类型。在他们最初的报告中，作者使用这个分类系统来评估由初训的内窥镜医生进行困难胆管插管预切开术的成功率和安全性，与Canena所报道NKF在I型(非隆起型乳头)和II型(隆起型乳头)中的成功率相似，但II型乳头的NKF插管成功率较高；这两种分类系统都没有经过验证，二者用于困难胆管插管的定义都是个人定义，未在该主题的其他报告或指南中使用。简而言之，前两次研究都试图通过壶腹的形态特征对大乳头进行分类，并指导NKF的成功实施，并取得了一定的临床成果；因此，了解十二指肠乳头的分型能否影响NKF的进行以及不良事件的发生是非常重要的。

2016年，Haraldsson等人 [12] 提出了4种乳头的内窥镜分类系统，即类型1，规则；类型2，小；类型3，突出或下垂；类型4，皱折或坚硬。他们通过18名内窥镜医生(9名专家和9名非专家)使用一组50张静止图像，进行了观察者间和观察者内的一致性研究，对该分类系统进行了评估。并得出了观察员之间和观察员内部一致性成立的结论。两年后，同一小组报告了使用该分类系统评估胆管插管难度的相关性 [13] 。他们报告说，2型和3型乳头更难插管，对于初学者来说这两种分型可能会更容易失败。尽管这项研究对分类系统进行了验证，但这个分类系统似乎并不完整，不能完整的识别乳头的所有形态。因此，2019年，一个来自日本的小组 [14] 提出了一种新的分类系统，该系统基于乳头突起与乳头横径的长度之比和乳头开口形态，提出了8种乳头类型及5种乳头开口类型，并对这一分类系统进行了内部验证，作者报告说，存在明显突起的大乳头是困难插管的独立危险因素，尽管作者将十二指肠乳头的分型概括的十分全面，但这个分类系统仍然没有测试观察者之间和观察者内部的一致性，且这种分类十分复杂，似乎并不适用于常规的临床实践。目前，北欧分类系统是唯一适合在日常实践中使用的分类系统，但该系统也可能遗漏了十二指肠乳头的相关宏观外观，也不包括与困难插管相关的憩室乳头，存在一定的局限性。

除了常规类型的乳头之外，有一些特定类型的乳头也需要人们更多关注。有报道称 [10] 小乳头(扁平型型乳头)与插管困难和并发症有关，应该包括在主要乳头的任何分类系统中。近年，Adler等人 [22] 认为，在乳头的分类系统中，更多考虑多重覆盖、被褶皱遮挡下、突起较明显的乳头，这种乳头很难用标准技术插管，最好提前采用预切开技术进行ERCP，即针刀瘘管切开术等 [6] [11] [23] [24] [25] 。除此之外，大多数ERCP专家报告说，传统的垂直乳头仍然是一个挑战 [26] [27] [28] ，但目前还没有大型临床系列研究来证明这一说法。总而言之，现在内窥镜系统急需一个客观的、新的分类系统来应对困难插管 [22] 。

6. 展望

过去已经有多位内镜专家对十二指肠乳头进行了分类，但仍有各自的不足之处，Canena分型是目前最为全面、科学的分类系统之一，未来的研究将有望证明这种分类系统是否易于在日常实践中使用、并通过所有内窥镜医生的一致验证。此外，未来的研究应该探讨这种分类系统在预测标准插管的插管难度、并发症以及新手ERCP培训过程的阶段性目标选择，以期能用分类系统来前瞻性地预测插管困难及并发症的风险，为每个患者选择最优的胆管插管方案。

NOTES

^*通讯作者。