1. 引言
研究显示，分娩会给产妇带来不同程度创伤。研究报道，有50%的女性遭受过分娩创伤，有20%的产妇患有产后创伤后应激障碍(Postpartum post-traumatic stress disorder, PP-PTSD) [1] 。PP-PTSD是指由于早前创伤经历、童年期受虐待经历、孕产期并发症、创伤性的生产经历以及危重症婴幼儿的分娩等因素引起产妇分娩后发生的延迟性精神应激障碍 [2] ，其病程较长且容易复发，严重影响患者的生活质量，有些患者甚至会出现自残、自杀、药物滥用行为，给家庭带来沉重的经济负担和心理负担的同时也给社会造成严重的负担 [3] 。我国产科护士普遍把工作经历集中在遵医嘱治疗，而忽略了对产妇的PP-PTSD的关注，这并不能为产妇提供最佳的心理健康护理 [4] 。相关研究表明，社会支持是产妇产后发生PTSD的重要危险因素。社会支持度高一方面可对应激起缓冲作用，另一方面也可增加个人情感控制度，缓解负性情绪 [5] 。应对方式是指个体在应激情境中面对应激事件时的反应方式，积极应对方式可缓解应激引起的心理反应，而消极应对方式则可增加应激性事件的心理反应 [6] 。由此可知，社会支持和应对方式是应激事件和心理健康的重要变量，但目前我国关于产妇产后PP-PTSD与社会支持、应对方式三者之间的关系研究较少，因此，本研究将调查产妇PP-PTSD现状，探讨其与社会支持和应对方式的相关性，旨在找出产后发生PP-PTSD的多层面原因，为采取干预措施减轻产妇PP-PTSD提供参考。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
本研究采用便利抽样法，自2020年7月~2021年3月对湖北省十堰市3所三级甲等医院产妇进行横断面调查。纳入标准：① 年龄 ≥ 18岁；② 产后1年内；③ 具有一定的阅读理解和语言表达能力；④ 能独立填写问卷并自愿参调查。排除标准：① 有严重并发症和/或合并症者；② 婴幼儿有明显重大疾病和残疾者。本研究在医院伦理审查批准后实施。
2.2. 调查工具
2.2.1. 一般资料调查表
自行设计，主要包括人口学资料、妊娠分娩及婴幼儿资料。其中人口学资料包括年龄、居住地、受教育程度、是否独生子女、社会经济状况等6项。妊娠分娩及婴幼儿资料包括流产经历、分娩孕周、分娩方式、镇痛方式、胎数、新生儿体重、三天后是否添加奶粉等11项。
2.2.2. 应用简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire, SCSQ)
SCSQ问卷 [7] 调查产妇对分娩这一事件中所采用的应对方式，量表共20个条目，包括积极应对和消极应对2个维度，积极应对包括条目1~12，消极应对包括条目13~20，采用4级评分(不采取0分，偶尔不采取1分，偶尔采取2分，经常采取3分)。量表的Cronbach’s α系数为0.78~0.90，总重测信度为0.89。在本研究中，量表内部一致性系数为0.957。
2.2.3. 中文版领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale, PSSS)
该量表由Zimet [8] 编制，后由姜乾金 [9] 翻译成中文，该量表强调个体自我理解和自我感受的社会支持，分别测定个体领悟到的各种社会支持，共包含12个条目，分为三个维度(家庭支持、朋友支持、其他支持各4个条目)，采用1~7级评分方法，得分越高表明领悟社会支持的水平越高，量表总的Cronbach’s α系数为0.99。在本次研究中，量表内部一致性系数为0.832。
2.2.4. 城市分娩创伤量表(CityBirth Trauma Scale, City BiTS)
由英国母婴健康研究中心Ayers等于2018年根据DSM-V编制而成 [10] ，用于评估一年内有分娩经历的产妇PP-PTSD症状，原量表Cronbach’s α系数为0.92。我国学者沈子晨 [11] 将其翻译汉化，该量表包括创伤性事件标准A (2条)、分娩相关症状(10条：闯入性回忆B和回避症状C)、一般症状(10条：消极认知和情绪D和过度警觉E)、症状开始及持续时间F (2条)、痛苦和损伤G (2条)以及排除标准H (1条)，共计27个条目；分娩相关症状(3~12条)和一般症状(13~22条)计入总得分，采用0~3等级计分法，总分为60分，得分越高，PP-PTSD症状越严重。中文版总量表的Cronbach’s α系数为0.93，各维度的Cronbach’s α系数为0.90~0.91。在本次研究中，量表内部一致性系数为0.931。
2.3. 资料收集方法
问卷调查由经过统一培训的调查员负责，研究者严格按照纳入排除标准选择调查对象。调查前由研究者本人向产妇解释调查目的并取得同意，同意后通过电子病历获取患者的一般资料及疾病资料，使用统一指导语指导患者填写量表，作答完毕后现场收回。共发放问卷332份，剔除填写缺失和作答无效的问卷，最终回收有效问卷273份，有效回收率82.23%。
2.4. 统计学方法
产妇的基本情况等计数资料采用频数和百分比表示，计量资料以均数、标准差描述；不同特征产妇PP-PTSD得分比较不符合正态分布，采用M (P25~P75)进行描述，组间比较采用Mann-whitney U检验；PP-PTSD与社会支持、应对方式的关系采用Spearman相关分析；产妇PP-PTSD的影响因素采用多元线性回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 产妇PP-PTSD、简易应对方式、社会支持的得分情况
产妇PP-PTSD的总得分为11.00 (5.00~22.00)分，一般症状维度得分高于分娩相关症状得分。社会支持总得分为61.00 (49.00~71.00)分，积极应对得分为2.00 (1.67~2.25)分，消极应对得分为1.38 (1.00~1.75)分，具体情况见表1。
Table 1. Postpartum PTSD, coping style and social support score (n = 273)
表1. 产妇产后PTSD、应对方式、社会支持得分情况(n = 273)
3.2. 不同特征产妇产后创伤后应激障碍得分比较
单因素分析结果显示，不同学历、产后使用药物镇痛、认为分娩的过程是一种创伤性的事件的产妇，其PP-PTSD得分比较差异有统计学意义(P < 0.05)，结果见表2。
3.3. 产妇产后创伤后应激障碍与社会支持和应对方式的相关性分析
相关性分析结果显示：家庭支持、朋友支持与PP-PTSD总分、一般症状得分呈负相关；其他支持与一般症状得分呈负相关，积极应对与一般症状呈负相关。结果见表3。
Table 2. Comparison of the total score of PP-PTSD and the scores of each dimension of parturient with different characteristics ([score, M (P25~P75)]), N = 273)
表2. 不同特征产妇PP-PTSD总分及各维度得分比较([分，M (P25~P75)])，N = 273)
Table 3. Correlation analysis of maternal PP-PTSD with social support and coping style
表3. 产妇PP-PTSD与社会支持、应对方式的相关性分析
**在置信度(双测)为0.01时，相关性是显著的；*在置信度(双测)为0.05时，相关性是显著的。
3.4. 产妇产后创伤后应激障碍的影响因素
以产妇PP-PTSD总分为因变量，以单因素分析中有意义的项目及社会支持和积极应对作为自变量进行多元线性回归分析。结果显示产后使用药物阵痛、认为分娩是创伤性事件及家庭支持是产妇PP-PTSD的主要影响因素。3个变量共可以解释PP-PTSD变异的12.7%。自变量赋值方式见表4，多元线性回归分析结果见表5。
Table 4. Independent variable assignment of influencing factors of postpartum post-traumatic stress disorder
表4. 产妇产后创伤后应激障碍影响因素自变量赋值
Table 5. Multiple linear regression analysis results of influencing factors of postpartum post-traumatic stress disorder in parturient women
表5. 产妇产后创伤后应激障碍影响因素多元线性回归分析结果
注：R2 = 0.107，调整后R2 = 0.084，F = 4.548，P < 0.001。
4. 讨论
4.1. 产妇产后创伤后应激障碍现状
本研究中，产妇BiTS得分与国内学者沈子晨 [12] 的调查结果相近，说明各地区的产妇都存在一定程度的产后创伤后应激障碍。量表的两个维度中分娩相关症状维度得分水平低于一般症状维度得分，提示PP-PTSD水平除了受分娩创伤的影响，更与产妇固有的情绪障碍关系密切。王相茹等的研究表明，拥有神经质人格的个体在遭遇刺激或应激反应后情绪快速反应，从而出现烦躁、焦虑等负性情绪，与产后的PTSD呈正相关 [13] 。具体的症状分型中，产妇的回避症状得分最低，过度警觉得分最高，目前还未见类似的报道。分析原因可能是，产妇从怀孕到生产经历了较长时间，度过了孕产期的重重难关，精神处于较为紧绷的状态，加上产后雌激素水平的急剧下降，产妇的角色改变及家庭的变化等危险因素导致产妇更容易发生情绪问题 [14] 。研究表明产妇对分娩的创伤记忆是PP-PTSD维持的重要原因，产妇在产后会不受控制的唤起分娩时的创伤记忆 [15] ，这可能是产妇在回避症状得分较低的原因。
4.2. 产妇产后创伤后应激障碍与社会支持、应对方式的相关性
Spearman相关性分析发现，产妇PP-PTSD和社会支持呈负相关，这与以往的类似研究结论一致，家庭支持越高的患者越能得到来自家庭成员更多的帮助、支持和鼓励，更易消除紧张情绪，对降低PTSD的发生有重要意义 [16] 。产妇PP-PTSD中一般症状维度与积极应对呈负相关，与杨芷 [17] 的研究结果相似。积极的应对方式对PP-PTSD具有正效应，积极寻求各种资源及他人的帮助，提高自身解决问题的能力，积极对抗创伤带来的影响，从而缓冲应激事件所造成压力，降低PTSD症状的发生 [18] 。值得注意的是本研究中产妇社会支持各维度、应对方式各维度与产后创伤后应激障碍中分娩相关症状均不相关，分析原因可能是：分娩相关症状较为复杂，当产妇出现分娩相关症状时大部分会直接寻求就医，产妇和家属作为非医学专业人员可能不能及时识别和提供有效的指导和治疗，因此可能较少对产妇的分娩相关症状产生影响。
4.3. 产后创伤后应激障碍的影响因素分析
4.3.1. 产后使用药物镇痛
本研究结果显示，产后使用镇痛药物是PP-PTSD重要影响因素。研究表明产后使用药物镇痛的患者其分娩症状较其他产妇严重，从而加重了患者的分娩创伤经历 [19] 。研究表明，会阴侧切、产程失控、产后出血、子宫破裂等因素造成产程时间变长，产程风险增大，加剧了产妇的分娩痛苦，造成了严重的心理创伤 [20] 。关于产妇分娩镇痛的相关干预措施研究较多，包括药物和非药物镇痛，硬膜外麻醉分娩及护士主导的心理护理干预等措施运用效果较好 [21] [22] 。医务人员应该努力降低产妇在生产过程中的疼痛感，鼓励患者表达疼痛，以及充分考虑不同个体产妇疼痛的敏感程度，在分娩的全过程中合理使用镇痛技术。产后使用药物镇痛的患者及症状较重的患者，护士需要加强对产妇的悉心护理，及时解决产妇的问题，尽早给予产妇充分的沟通和引导，如健康宣教、积极心理暗示、联系心理科协同干预等以提高产妇的心理健康 [23] 。
4.3.2. 认为分娩是创伤性事件
产妇对分娩的态度直接影响了产妇在分娩过程中的感受。在本研究中，认为分娩是创伤性事件的产妇PP-PTSD水平要显著高于否定分娩是创伤性事件的产妇。在陈彦芳 [24] 等的研究中发现害怕分娩是产妇产后PP-PTSD的独立危险因素，与本研究结果一致。产妇一般主要害怕分娩时的疼痛、担心分娩过程不顺利(会阴侧切、阴道助产、阴转剖、大出血、子宫破裂等危及生命的并发症等)，同时也害怕因分娩不顺利导致婴儿受伤、死亡等 [25] 。NADINE [26] 等的研究表明产妇对分娩的恐惧与产后创伤后应激障碍关系密切，医务人员虽然能够理解产妇对分娩的恐惧，但无法与PP-PTSD联系起来对产妇进行心理护理。鉴于此，在孕期时就应该加强健康教育，为孕妇举办分娩过程的知识讲座，在生产前鼓励孕妇进行模拟分娩 [27] ，消除产妇分娩时的陌生感；生产时应开展导乐分娩 [28] 和无痛分娩技术 [29] ，降低产妇在分娩时的不适感。生产后应该为患者营造舒适的休息环境，鼓励患者尽快投入产后康复，减少产后并发症的发生 [30] 。
4.3.3. 家庭支持
回归分析发现，家庭支持是产妇产后PTSD的重要影响因素。研究发现 [31] 相同的刺激对不同个体的影响不同，得到较多家庭支持的患者对应激事件的抵抗能力更强，身心更加健康。产妇在分娩后，家人可能会因为宝宝的出生而忽略对产妇的关心和爱护，造成产妇心理落差大，情绪低落，从而加重产妇的PP-PTSD。及时关注家庭支持率较低的产妇，同时增加产妇的社会支持可有效降低PP-PTSD的发生 [32] 。医护人员应充分发挥家庭支持的保护作用，鼓励家属多与产妇沟通交流，感受家庭的温暖。
5. 小结
综上所述，本研究中产妇生产后容易发生PP-PTSD，产妇对分娩的认识、产后使用药物镇痛及家庭支持对产妇PP-PTSD的水平有影响。因此建议在对产妇进行干预时应充分考虑这些因素，根据不同情况制定合理的干预方案。本研究还存在一定的局限性，样本量不够充足，仅代表了某一地区，结果代表性不足，应进一步增加样本量，使研究结果的推广性更好。未来研究应增加怀孕期间创伤后应激障碍现状调查，以提高研究结果的准确性。还可基于积极心理学理论，挖掘产妇积极心理，为临床的心理干预提供个性化心理干预，提高产妇的生活质量。
基金项目
湖北医药学院2020年大学生创新项目X202010929041。