摘要: 小儿夜啼的治疗一直是当前中西医学界疾病治疗的难点和热点之一，该病具有病因复杂，病情多变，易于反复的疾病特点，严重影响小儿睡眠，而小儿推拿作为一种绿色的自然疗法，通过手法刺激小儿特定穴位，调动和激发小儿自身调节能力，纠正小儿偏盛偏衰的病理状态，其操作手法具有轻快、柔和、无不良反应等优势，因而易被小儿及家长接受，具有广泛的推广价值，因而加强小儿推拿治疗相关疾病的临床研究，具有重要价值。本文从传统医学、现代医学多个角度对于小儿夜啼的病因病机进行简要介绍，按照相关致病因素进行小儿推拿疗法的治疗方法进行归纳总结，以期为读者提供有益参考价值。
Abstract:
The treatment of pediatric night crying has always been one of the difficulties and hotspots in the current Chinese and Western medical field. This disease has the characteristics of complex etiology, variable condition, and easy recurrence, which seriously affects children’s sleep. As a green natural therapy, pediatric massage stimulates specific acupoints in children through manual stimulation, mobilizes and stimulates their self-regulation ability, and corrects the pathological state of children’s growth and decline. Its operating techniques have advantages such as lightness, softness, and no adverse reactions, it is easily accepted by children and parents, and has broad promotion value. Therefore, strengthening clinical research on pediatric massage therapy for related diseases is of great value. This article provides a brief introduction to the etiology and pathogenesis of pediatric night crying from multiple perspectives of traditional and modern medicine. Based on the relevant pathogenic factors, the treatment methods of pediatric massage therapy are summarized and summarized, in order to provide readers with useful reference value.
1. 引言
小儿夜啼是小儿常见的一种睡眠障碍类疾病，其定义为小儿在夜间频繁啼哭不眠，该症状表现持续出现或间断，或表现为每夜准时啼哭，有“夜哭郎”的民间俗称 [1] 。在现代医学中，本病属于婴幼儿睡眠障碍疾病范畴，好发于半岁以内婴幼儿。国外资料表明：睡眠障碍发生率为10%~45%，中国患儿睡眠障碍总发生率较高为27.11% [2] ，由此可看出，该疾病在我国具有较高发病率。在病因学上，中医儿科古籍《诸病源候论·小儿杂病候·夜啼候》载：“小儿夜者，脏冷故也”，从脏腑的角度指出了小儿夜啼的病因多由于脏腑虚寒所致。现有教材《中医儿科学》 [3] 指出小儿夜啼多由脾寒、心热、惊恐、积食多个原因引起，治疗上多以祛邪安神为主。从西医的角度看，夜啼的出现大多和外界的不良刺激或者突然跌仆等有关，而且各类因素的影响程度在各个患儿的差异也很大。在治疗方面，西医对于夜啼的治疗方法常常较为简单，一般以口服钙制剂以及维生素D等为主，一项研究 [4] 采用随机化的方法，将全部患儿分为两组，即对照组62例与观察组62例。对照组患儿采用西医治疗方法：口服钙剂与维生素D。观察组患儿在对照组治疗方法基础上给予温脾汤和乌药散联合治疗，对比两组患儿的临床疗效。结果显示：对照组患儿的治疗总有效率为77%，观察组患儿的治疗总有效率为93%。鉴于以上结果中医药参与本病具有重要意义，加之中医小儿推拿治疗夜啼历史渊源颇深，其推拿效果明显，正如《幼幼集成·夜啼证治》言：“脏寒者……以手按其腹则啼止”。由此可看出，小儿推拿治疗小儿夜啼不失为一种有效、安全、绿色的疗法。鉴于此，现按其发病的常见病因将当前小儿夜啼的推拿治疗方法综述如下，以供临床参考。
2. 小儿夜啼的中西医病因
小儿夜啼属于现代医学小儿睡眠障碍范畴，并认为小儿夜啼常常与患儿的胃肠道疾患、维生素D缺乏、家庭因素等相关 [5] 。传统医学认为：本病病因不外乎先天因素和后天因素，先天责之于肾，后天主要由于脾胃所致。了解和掌握小儿夜啼有关病因对于其辨证论治具有指导意义。
2.1. 脾寒
小儿稚阳之体，脾常不足，五脏属阴，脾为阴中之至阴，阳常不足，则喜温而恶寒，假如胎儿出生后肝肾亏虚，加之其母照料失慎，所致腹部易于受寒，发文为腹痛，加之从昼夜阴阳属性角度来说：夜属阴，脾为至阴，至夜阴胜则脾寒，故入夜腹痛而啼，与《太平圣惠方》中所记载：“小儿夜啼者……冷动与脏气相并”相一致。
2.2. 心热
心热病因可以从患儿和其母的两个角度分析：一方面其母假如嗜食辛辣动火之物，则积热于心，当患儿吸吮母乳之时，则易于火热之邪气传于患儿，则表现为夜间烦躁而啼哭。正如《圣济经》记载：“心主热……故热则生惊”。
2.3. 惊恐
惊恐之病因，责至于小儿先天发育不足，表现如下：患儿形气未充，心气怯弱，易致心神不宁，其表现为常在夜间惊啼而哭，症状表现如《育婴家秘·夜啼》云：“惊惕者，常在梦中哭而作惊。”
2.4. 积食
患儿积食主要与脾胃工作怯弱有关，因其乳食不节，则内伤脾胃，脾胃“消”“化”功能减弱，乳食化热，热邪上扰，所致胃腑不和，故有“胃不和则卧不安”之说，该观点正如《幼科发挥》 [6] “太饱伤脾”。
2.5. 西医病因病机
现代医学认为：小儿睡眠障碍发病与躯体本身疾病、饮食饥饱、家庭照顾方式不当等因素影响。如来自一篇关于无锡市肥胖儿童睡眠障碍相关症状调查就从患儿躯体疾病的角度指出了：肥胖儿童的睡眠障碍发生率高于正常儿童，该结论进一步佐证了躯体相关疾病会影响本病的发生。
3. 小儿夜啼的临床症状
小儿夜啼临床表现多样，但离不开小儿自身的生理特点——小儿脏腑薄，藩篱疏，抵抗力较弱易于感邪，病情易于传变，故有“小儿发病容易，传变迅速”之说。此外，小儿纯阳之体，脏气清灵，易趋康复，因而及时抓住临床病因病机和相应表现尽早干预，促进患儿的早日康复具有重要意义。现按小儿夜啼的病因学，将相关临床表现总结如下：
3.1. 脾寒
根据钱乙的五脏虚实证治，明代儿科名医万全提出脏腑虚实学说，其具体内容为“肝常有余，脾常不足；肾常虚；心常有余，肺常不足。”又在朱丹溪“阳常有余，阴常不足”理论的影响下，提出了小儿脾阳常虚的观点，故临床表现为：患儿腹部喜温喜按，小便量少清晰，排便时间长，唇与舌苍白无血色，苔薄白瘦小，小儿指纹偏红。
3.2. 心热
心热之表现与心在五行学说有关，具体而言：小儿“心常有余”，心属火，其性炎上，故临床表现为上部症状，具体如下：患儿夜啼响亮，遇火甚，面红唇赤，大便干燥难排，小便量少尿色赤，舌红，苔黄，食指脉络紫。
3.3. 惊恐
小儿惊恐主要由于小儿形体发育不全，肾主封藏功能较弱，故有“肾常虚”之说，在临床表现为：夜间突然啼哭，易受惊吓，常紧偎母怀，患儿面色青白相间，舌苔无明显异常，小儿是指指纹青。
3.4. 食积
小儿本身“脾常虚”，加之现代乳母易喂养过多，而造成食积化热，故临床上常有热与积食相伴，具体表现为：患儿脘腹胀满拒按，不欲吮乳，口臭，大便酸臭，舌苔厚而腻，食指指纹滞。
4. 各种病因的小儿推拿疗法
小儿具有“易虚易实”的生理特点，因而调整小儿脏腑的虚实寒热，使脏气安和，血脉调匀，是夜啼的治疗原则，按具体病因治法如下：因为脾胃虚寒者，治以温脾行气；因心热者，治以清心安神；因惊恐者，治以定惊宁神；因食积者，治以消食化滞，小儿推拿疗法亦是如此，对因进行处理。现将已有的小儿推拿治疗方法按病因学综述如下：
4.1. 脾寒
王正阳 [7] 治疗脾寒型小儿夜啼时，调补五脏，补脾经、揉外劳宫，掐揉五指节，摩腹，清肺经、清肝经。付倩 [8] 在治疗小儿夜啼时采用补脾经，揉中脘，揉一窝风，推三关，揉外劳，摩腹，捣小天心 ，掐揉五指节，摩囟门，运内八卦，配合中药热奄包(吴茱萸、小茴香、元胡、细辛、香附等)，加热之后敷于患儿神阙、中脘处。李宏媛 [9] 治疗脾寒气滞的患儿，采用补脾经、推三关、揉外劳、揉一窝风、掐揉小天心、掐揉五指节、揉中脘、摩腹、运内八卦。张素芳 [10] 教授治疗脾寒型小儿夜啼治疗采用：补脾经、推三关、揉外劳、揉一窝风、揉中脘、掐揉小天心、掐揉五指节、摩腹。
4.2. 心热
何凤诗 [11] 在治疗心热型小儿夜啼时，以“枢经理论”为指导，具体操作：头面部：开天门、推坎宫、太阳，配合揉耳后高骨。两掌处：清心经、肝经、肺经、天河水，揉内劳宫、五指节、肩井，掐五指节。在前面基础上合用补肾经、揉总筋、二马，捣法捣小天心，足底推涌泉、足少阳胆经，腹背部摩腹，捏脊。唐媛媛 [12] 等在治疗心热型小儿夜啼，推拿治疗同上，但在该基础上配合水底捞明月，运用泻法按揉天枢、中脘。王晗 [13] 治疗心热型小儿夜啼采用“补脾调督”的推拿治则，结合头面四大手法和摩腹捏脊；点按任脉及其两侧腧穴，最后拍八髎。黄承益 [14] 等治疗心热型小儿夜啼，具体操作取穴如下：采用逆时针旋推法操作中指和食指螺纹面，配合重提捏脊法。邙玲玲 [15] 等治疗心热型小儿夜啼患儿时，在基本手法操作上加上了按揉总筋的操作。李洁 [16] 在治疗小儿夜啼心热型时，采用三字经流派小儿推拿，具体操作如下：平肝(从食指根起一直推到指端) 10 min，清补脾(大指末节外侧来回推之)，运八卦(运法自乾宫起至兑宫止，周而复始，旋转摩擦)，清天河水(由腕横纹中点推至肘横纹，直线推动，用力均匀)，捣揉小天心(在掌根部，八卦之坎宫部位上下左右捣或者直捣)，捏脊(双手沿着脊柱的两旁，用捏法把皮捏起来，边提捏，边向前推进，由尾骶部捏到枕项部，重复5~6遍，至脊柱两侧皮肤潮红为度)。矫承媛等 [17] 运用小儿推拿配合穴贴敷治疗小儿心火积热型夜啼，推拿手法采用清法，清透诸经，再配合吴茱萸在涌泉穴进行敷贴。蒋晟等 [18] 推拿结合穴位贴敷治疗小儿心经积热型夜啼时，摩囟门、清心经、肝经、补肾水等补泻并用。同时根据证型辨证加减穴位。李燕燕等 [19] 运用三字经流派小儿推拿治疗小儿心经积热型夜啼，推拿手法采用清胃泻热法；清天河水、胃经、捣小天心、捏脊。
4.3. 惊恐
李宏媛 [20] 治疗惊恐伤神的患儿，操作如下：分手阴阳，掐心经，清肝经，按揉心俞、肝俞、肾俞、小天心，补脾经，运内八卦，摩百会，猿猴摘果。
4.4. 积食
王南田 [21] 在清运脾胃的治疗指导思想下对于食积型小儿夜啼给予小儿推拿处方操作为：清心经、肝经、脾经、胃经、大肠经、掐小天心、五指节、运板门等健脾消食。彭玉莹等 [22] 采用“开璇玑”–按弦走搓摩等推拿方法，具体操作：清补脾，清胃经、大肠、心经，天河水，捣小天心，开璇玑，按弦走搓摩，最后推涌泉以结束，每日1次，治疗3次，一周后回访夜间啼哭大减，程度减轻，稍哄即止，胃纳增，临床效果佳。
4.5. 其他
孙安达 [23] 主任根据血府逐瘀汤，并结合自身在临床的治疗经验，在推拿治疗小儿夜啼方面总结出一套独特的治疗方案，掐揉合谷、三阴交活血化瘀；清肝经疏畅肝气；按揉膈俞、足三里调和营血；点揉太冲通达三焦；旋推脾经健脾和中，共奏类似血府逐瘀汤之效。另一方面强调神的功能活动，选取百会，小天心，五指节，远近结合，起到镇静安神之效。
5. 小结与展望
纵观以上治疗方法发现：小儿夜啼以实证为多，虚证较少，因而准确的辩证对于治疗十分必要，临证定得慎思明辨。小儿夜啼病位主要在心、肝、脾，对于相应脏腑的调节是当下小儿推拿治疗方法的主流，但在中医整体观下的，对于五脏整体的调理尚不完善，如能加强五脏之间的协调，会起到五脏之间协同的作用。对于当前流派众多的小儿推拿学派，如能以循环医学为基础，具体量化指标为数据，构建出具体有效的客观临床疗效评价体系，对于当前小儿推拿治疗相关疾患更有说服力，有利于扩大小儿推拿疗法的适应病种。
基金项目
成都中医药大学校基金项目(YYZX2022100)。
NOTES
*通讯作者。