摘要: 骨转移是恶性肿瘤常见的并发症，严重影响了肿瘤患者的生活质量及生存期。现代医学针对骨转移的治疗手段疗效欠佳，中医药治疗充分发挥其整体论治、副作用小的特点，促进骨转移患者恢复。熊绍权教授认为骨转移病机以肾虚为本，痰瘀之邪为标，治疗上重视标本兼治，仅治标则肿瘤仍然生长，仅治本则症状难以缓解，其中以“补肾”为重中之重，并贯穿治疗全程。治标以“平热”“祛瘀”两方面为主，旨在改善患者生活水平。熊教授临床经验丰富，帮助众多患者实现了带瘤长期生存，治疗思路值得推广，为丰富中医药治疗提供了一定的思路。
Abstract:
Bone metastasis is a common complication of malignant tumors, which seriously affects the quality of life and survival of tumor patients. Modern medicine’s treatment methods for bone metastasis are not very effective. Traditional Chinese medicine treatment gives full play to its characteristics of holistic treatment and few side effects to promote the recovery of patients with bone metastasis. Professor Xiong Shaoquan believes that the pathogenes of bone metastasis is based on kidney deficiency and in the form of phlegm and blood stasis. Only treat the symptoms, the tumor is still growing, only treat the root, the symptoms are difficult to alleviate, in which “tonifying the kidney” is the top priority, and throughout the whole process of treatment. The symptoms are mainly treated from two aspects of “reducing fever” and “removing blood stasis” to improve the living standard of the patients. Professor Xiong has rich clinical experience and has helped many patients achieve long-term survival with tumors. The treatment ideas are worthy of promotion and provide certain ideas for enriching traditional Chinese medicine treatments.
1. 引言
骨是多种实体瘤的第三大常见转移部位，其中70%的前列腺癌和乳腺癌患者存在骨转移。一旦癌症扩散到骨骼，就会发生包括疼痛、骨折风险增加和高钙血症等在内的多种疾病 [1] ，骨转移性乳腺癌、肺癌和前列腺癌病人的骨相关事件发生率分别高达63%、59%和52%，未经治疗的骨转移病人3~6个月会经历1次骨相关事件 [2] ，其中疼痛是肿瘤患者最常见并发症，发生率为40%~70%，给晚期肿瘤患者的生存质量带来了严重不良影响 [3] 。骨转移预示着可怕的预后，目前乳腺癌、前列腺癌和多发性骨髓瘤患者确诊骨转移后的中位生存期为3~5年，而肺癌患者只有大约1年 [4] 。目前临床上对于骨转移的治疗以药物治疗、核素治疗、放疗以及外科手术治疗为主，其虽能取得一定的疗效，但口服药物常常伴随较大的不良反应，放化疗、消融治疗以及外科手术治疗对于患者的耐受性较为严格。而中医疗法具有疗效明显、内外兼治、安全性强等优点，在骨转移的临床治疗中展现出了较大的优势。
熊绍权教授为四川省成都中医药大学附属医院(肿瘤内科)主任医师，师承魏于全院士、国医大师周岱翰及肿瘤中心主任林丽珠教授。在治疗恶性肿瘤骨转移及其相关并发症方面有着创新地位，认为临床所见恶性肿瘤骨转移患者应该从“虚”“热”“瘀”三个方面论治，强调主次关系，并取得了较好的疗效。本文就熊绍权教授运用“补肾”“平热”“祛瘀”三法论治恶性肿瘤骨转移的临床经验总结如下。
2. 当代中医医家对恶性肿瘤骨转移的认识
在传统中医理论体系中虽无“骨转移”这一概念，但早在殷商时期就记载有“瘤”的病名，根据其临床表现和体征常将其归于中医“骨疽”“石疽”“骨瘤”等范畴。当代医家对骨转移的病因、病机认识各有所不同。国医大师朱良春认为 [5] 骨转移的病机为“正虚邪入，搏结伤骨成瘤”。肾精亏虚为本，痰瘀为标，治疗上多以温肾散寒，散瘀化痰为主。潘敏求 [6] 认为肿瘤骨转移与肾、脾关系极为密切，将其病因病机概括为“虚”“瘀”“毒”，治疗上内治以补益脾肾之虚为主，兼顾外治法解毒化瘀。邓天好认为 [7] 骨转移瘤病机多为气虚血瘀，正气亏虚是根本原因，癌毒痰瘀是关键条件。治疗以益气养血、活血祛瘀、通络止痛、解毒抑癌为主要治法。黄立中 [8] 认为骨转移瘤是由于久病正气虚弱，肾气亏虚，气虚及阳，阳虚寒凝，阴毒内盛，寒、痰、瘀血内生并伏留于体内，正气无力驱邪外出，遂流窜至骨，发为本病。当代医家普遍认为骨转移病机以肾脏亏虚为主，寒热偏向以阳虚生寒居多。
3. 熊绍权教授治疗恶性肿瘤骨转移
熊绍权教授亦认为肾虚为恶性肿瘤骨转移发生之根本，标实为痰瘀之邪凝聚于骨，但患者在疾病过程中所表现出来的症状以“热象”居多。患者先天不足，或因饮食不节、七情内伤等后天因素等导致阴阳失调，机体功能紊乱，六淫邪毒侵犯，聚而成癌。久病肾精亏虚，骨髓失养，命门火衰，痰瘀邪毒伺机窥夺，发为骨转移。骨髓因肾虚而不荣，经络因邪阻而不通，不荣不通则麻木疼痛。血行不畅、瘀久生热或肾阴亏虚、虚热内生，故见热象。治疗上熊教授认为治本症状难以缓解，治标肿瘤进展难以遏制。凡是运用凉血、化瘀等治标之法，皆只能暂时缓解患者症状，只有于药方中加入补肾、益精等治本之品，才能延缓肿瘤进展。结合临床诊疗经验，熊教授将其治疗心得分为以下几个方面。首先以“补肾”为重中之重，其次为平患者之“热”，最后为通络以祛“痰”“瘀”等有形之邪。
3.1. 首以补肾
熊教授认为，骨转移是恶性肿瘤患者晚期阶段的表现，患者先天不足，肾精不充，或患病日久，多虚多瘀，肾精亏虚。肾主骨生髓，肾虚则骨髓空虚，髓空则骨不生、不强、不坚，痰、瘀等有形之邪伺机侵犯，发为此病。如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《医学入门·卷五》：“肾主骨，劳伤肾水，不能荣骨而为肿，曰骨瘤。”故肾虚是骨转移瘤发生的前提条件，补肾之法则为治疗骨转移过程中的重中之重，即使是在患者症状极其突出之时，也应当在缓解症状的基础上稍增补肾中药。肾阳不足者，如症见全身乏力，面色晄白，畏寒肢冷，疼痛昼轻夜重，阴雨天加重，舌淡苔白，常选用巴戟天、沙苑子等温肾壮阳之品。肾阴不足者，如证见盗汗、消瘦、反酸，疼痛处喜揉按，皮肤枯槁，舌红苔薄黄，常用生地、熟地、黄精、山萸肉等滋阴之品。此外，对于无明显阴阳偏衰的患者，常于处方之中加入“五子衍宗丸”即：枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子，以达补肾益精，平补阴阳之效。熊教授指出，“五子衍宗丸”在临床应用中无任何不良反应，骨转移患者服用后精神焕发、纳食改善，无温热药的燥亢之象，也无滋阴药的寒凉之象。
3.2. 次以平热
熊教授指出，临床所见的大部分骨转移患者常伴有热象，出现如五心烦热、口咽干燥、潮热、夜卧不宁等症状。患者常常自觉手足两心发热、心胸烦热，易口干口渴，喜冷饮但饮水不多，每至午后或半夜，发热如潮水一般按时到来，且夜间难以入睡，或睡后易醒，或整夜不眠。其严重降低了患者的生活质量，且成为患者当前生活的主要矛盾。熊教授参考现代医学，并结合中医辩证思维，将此病过程所出现热象的证型归为“肾虚血热证”。而肿瘤细胞经过血液转移到骨骼的过程可以归于中医“血热证”的范畴。常见病因有三，一者阴虚内热，患者患病日久，肾阴亏虚，阴虚水亏则火旺，虚火内炽，邪热留居阴分，血热妄动。二者气郁化火，肿瘤患者易出现不良情绪，七情过极，肝失条达，肝气郁结，气郁日久化火，甚者母病及子，心火内生，导致血热。三者血瘀发热，患者素体亏虚，或久病体虚，正气弱而痰瘀邪毒乘虚直入，留滞经脉，郁而化热，扰动津血。阴虚内热者，症见潮热盗汗、五心烦热、口干咽燥、舌红少苔，除常用生地、山药、阿胶等滋阴之品外，还常佐以丹皮以达清其虚热之效。气郁化火者，虽无明显发热的症状，但可见典型的热证，常表现为急躁易怒、胁肋疼痛、口干口苦、舌红苔黄，治疗上多以柴胡，当归、白芍、丹皮、栀子以共奏疏肝、解郁、清热之效。血瘀发热者，症见夜间发热、口干咽燥、但不多饮、舌质青紫或有瘀点，常于方剂之中加入土鳖虫、蜈蚣、全蝎等虫类药，取其破瘀消癥之功。
3.3. 化痰祛瘀
肿瘤细胞的传播和定植是骨转移发生的必要条件 [9] ，根据中医基础理论，在骨转移发生的过程中有着重要影响的痰瘀之邪正具备此两种特性。《杂病源流犀烛》云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上致巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑具有”，《疡科心得集》云：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。”熊教授认为，肿瘤的发生必有“痰”和“瘀”的夹带，骨转移患者患病日久，脏腑之气亏虚，脾失健运，肺失宣降，影响津液输布，久则痰湿内生，痰可随一身之气机而遍布周身，如循行受阻则于局部形成有形之邪，有形之邪阻碍血液运行而致瘀，瘀阻津液再而生痰，互为因果，恶性循环。治痰当从脾论治。《医宗必读》云：“脾为生痰之源……治痰必先治脾。”阐述了维持脾脏生理功能在治痰过程中的重要性。熊教授常用的健脾中药有白术、黄芪、茯苓等，旨在以健脾之法达化痰之效，并指出此法能改善恶病质患者的营养情况，提高生活质量，从而缓解肿瘤引起的各种症状。而治瘀当善用虫类药，《临证指南医案·积聚》中指出：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”熊教授认为，瘀血形成为骨转移基础性病变，血瘀日久肿瘤而生，其性根深蒂固，难以消散，若非虫类药之攻伐搜剔，难达毒瘀之病根。在临床上，熊教授常在生地、黄连、丹皮等清热凉血药外，加入蜈蚣、全蝎等攻伐毒瘀之要药，一来攻毒散结，二来祛瘀止痛。伴有淋巴结水肿者，配以地龙、水蛭血化瘀、通经利水。见手足麻木、四肢筋节挛痛者，配以土鳖虫和营通痹、化瘀生新。并自创“消瘤丸”用于临床上骨转移疼痛明显的患者，此方主要由虫类药及补益药等二十余味药组成，其中壁虎、土鳖虫、全蝎等虫药起杀瘤抑癌止痛之功，佐以黄芪、茯苓、生晒参等益气健脾，当归、熟地、黄精等养血滋阴，枸杞、女贞子、菟丝子等补益肝肾。脾胃健，肝肾荣，气血旺盛，正气乃充，故能驱邪于外，如此配伍方能达到解毒增效的目的，最大限度地发挥虫类药的功效。如张景岳在《景岳全书》中所提：“治积之要在攻补之宜”，《医宗金鉴》也云：“大积大聚衰其半，须知养正积自除。”
4. 案例
廖某某，男，86岁。患者于2016年7月无明显诱因出现小便困难，双下肢乏力伴疼痛，行临床检验检查：血清PSA > 100 ng/ml，骨扫描提示骨转移征象(如图1)。前列腺穿刺活检提示：前列腺癌[T3，Gleason-8级]，于2016-08始使用戈舍瑞林联合比卡鲁胺行雄激素阻断治疗后，血清PSA下降，持续至2018年6月，患者疼痛症状明显，PSA成倍升高，继续行“醋酸阿比特龙 + 泼尼松”、“恩扎鲁胺”等序贯治疗后骨痛无明显减轻，血清PSA仍然居高不下，2018.6复查骨扫描提示：多支肋骨、多段脊柱、骨盆多处新发骨转移灶，广泛骨转移征象(如图2)。因疗效未及患者期望，遂2018年07月于我院肿瘤科门诊寻求中医治疗。治疗前患者因骨相关疼痛明显，行动受限，血清PSA：120 + ng/ml，疼痛NRS评分7分，骨扫描提示：全身广泛骨转移代谢增高灶。患者症状：全身骨痛明显，行动受限，发热盗汗，口干唇燥，失眠纳差等症状，按中医“痹症”辨证论治，以当归六黄汤为主方加减运用，授予中药汤剂如下：粉葛15 g，防风15 g，羌活15 g，黄芪60 g，甘草3 g，熟地黄15 g，白附片15 g，盐杜仲30 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，麸炒苍术15 g，盐菟丝子30 g，姜黄15 g，黄连片5 g，白芍30 g，生晒参30 g，用法：上述中药，以水2升，武火煮沸，文火再煎30分钟，每副中药煎煮2次，混合后分2天服用，1日3次，每次30~50 ml，饭后1小时服用。另予消瘤丸60粒，用法：制成蜜丸、每粒10 g、2粒/日，如耐受尚可，可增至3粒/日。服药4周，患者骨痛、乏力明显缓解，食欲改善，睡眠可。血清PSA降至60 + ng/ml。坚持服药4月，患者诉骨痛持续减轻，能下地行走，纳眠尚可，生活质量明显提高，血清PSA持续下降至40 + ng/ml。后每3月随访一次，患者症状控制良好，生活质量逐渐提高，血清PSA持续降低至正常水平。2021.7复查骨扫描提示骨转移病灶较前明显减少(如图3)，后患者持续服用中药，因病情控制尚可，未再复查骨扫描，治疗期间未出现明显不良反应。2022.10患者因个人原因停用中药。2023.10电话随访，患者诉一般情况可，因未出现骨痛症状，未再行骨扫描检查。
Figure 1. In July 2016, a bone scan showed some signs of bone metastasis
图1. 2016年7月，骨扫描提示少许骨转移征象
Figure 2. In June 2018, a bone scan showed new bone metastases in multiple ribs, multiple segments of the spine, and the pelvis
图2. 2018年6月，骨扫描提示多根肋骨、脊柱多节段和骨盆有新的骨转移
Figure 3. In July 2021, the bone scan showed that the number of lesions was significantly reduced compared with the previous bone scan (June 2018)
图3. 2021年7月，骨扫描提示病灶数量较前一次骨扫描(2018年6月)明显减少
5. 小结
综上所述，骨转移是恶性肿瘤进入晚期的标志之一，其并发症如疼痛、骨折等严重降低了患者的生活质量，针对骨转移及其并发症的治疗是整个恶性肿瘤治疗的一大重点。熊教授认为骨转移病机以肾虚为本，痰瘀之邪为标，主张从“补肾”“平热”“祛瘀”三方面论治骨转移，并对常见证型及用药进行概括总结，其辩证遣方思路和临床经验为临床治疗提供了新方法，新思路，值得医务工作人员借鉴学习。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。