罕见嗜酸性肾细胞肿瘤的研究进展

Advances in Studying Rare Eosinophilic Renal Cell Tumors

摘要: 常见的嗜酸性细胞浆可以出现在不同的肾肿瘤亚型之中，精确的诊断、熟悉掌握嗜酸性肾肿瘤亚型至关重要，然而日常工作中对遇到的嗜酸性肾肿瘤认识尚存争议。本文就不同的嗜酸性肾肿瘤亚型的临床病理学及分子病理学等方面的研究进展作一综述，以期对临床病理工作起帮助。

Abstract: Common eosinophilic cytoplasm can appear in different renal tumor subtypes, and it is crucial to accurately diagnose and be familiar with eosinophilic renal tumor subtypes. However, the understanding of eosinophilic renal tumors encountered in daily work is still controversial. This paper summarizes the progress of the clinical pathology and molecular pathology of different eosinophilic renal tumor subtypes, in order to help the clinical pathology.

1. 引言

随着全球化和经济增长，世界各国癌症的发病率逐渐增加，2022年，美国预计将出现1,918,030例新癌症病例和609,360例癌症死亡 [1] ，至2040年，全球癌症新增病人数估计达到2840万例，比2020年增加近50% [2] ，我国作为人口大国，了解癌症的发生及流行趋势迫在眉睫。

常见的泌尿系统第二大肿瘤–肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)，2020年全球估计新增431,288例患者，占全球新增癌症人数的2.2%，死亡人数约179,368例，占全球癌症死亡人数的1.8%，其中男性明显多于女性 [2] 。在中国国家癌症中心发布的2016年中国癌症发病率和死亡率的数据中，报告了2016年中国肾细胞癌新增75,800例，死亡26,900例，男性的发病率和死亡率均高于女性，这与全球的统计数据较符合 [3] 。

由于肾肿瘤具有明显的异质性和多样化，且不同类型的肾肿瘤临床预后和治疗方案差异大，例如高级别的透明细胞肾细胞癌复发及转移率高，单纯手术切除效果并不理想，术后十年生存率约15%，需辅以免疫治疗或靶向治疗等，而预后极好的的嗜酸细胞瘤仅需手术切除即可，虽然2.2%~5.4%的病例可发生肾静脉血管侵犯及11.3%的病例可见包膜或肾周脂肪组织的侵犯，但后续的随访发现这些变化对患者预后并无明显影响 [4] 。随着现代分子生物学技术运用于肾脏肿瘤的研究，越来越多的证据显示许多以嗜酸性胞浆为表现形态的肾细胞癌，却具有不同的临床病理特征预后及治疗策略。故正确区分嗜酸性肾肿瘤亚型这一问题，迫切需要临床病理工作者解决。

2. 伴有极向反转的乳头状肾肿瘤

临床中常见的乳头状肾细胞癌(Papillary renal cell carcinoma, PRCC)，2016年WHO新增的亚型–嗜酸细胞性乳头状肾细胞癌 [4] ，又被称为伴有极向反转的乳头状肾肿瘤(Papillary renal neoplasm with reverse polarity, PRNRP)，显微镜下可见乳头表面被覆胞质丰富的单层嗜酸瘤细胞，轴心见大量泡沫状组织细胞，免疫组织化学(immunohistochemistry, IHC)可高表达α-甲基酰基辅酶a外消旋酶(AMACR/p504s)、CD10，而CD117阴性和GATA3阳性也有提示PRNRP诊断的作用 [5] ，细胞核在胞质顶部为其病理特征性的形态学表现 [6] 。Kvetoslava等人分析了10例与肾嗜酸细胞瘤细胞核相似的PRCC，认为这种PRCC，有可能是二者重叠，但与PRNRP预后明显不同，故在病理工作者需谨慎区别这种PRCC和PRNRP [7] 。Sung等人将包含PRNRP和传统PRCC的79例标本进行比较后，发现KRAS突变只发生在PRNRP中，这有可能是一个特征性的发现 [8] ，故推测常用于肺等肿瘤中的KRAS靶向治疗药物有可能对PRNRP起作用 [9] 。Khaleel等人分析了18例独特的PRCC患者，认为IHC中的GATA3、L1CAM特征性的阳性表达有利于诊断PRNRP，且所有PRNRP中7号、17号、Y染色体均存在3p的缺失 [10] 。虽然IHC表现不同，但7号、17号染色体增加，Y染色体缺失常在PRNRP内发生得到有限的数据支持，与Kiril等人观点较一致性 [11] 。PRNRP目前被认为是预后良好且无进展的肿瘤，因其报道的数量有限，对其有恶性表现的预后研究目前仍需大量的数据支持。

3. 杂合性嗜酸性/嫌色细胞肿瘤

随着分子生物学检测技术的进步，病理医生发现了肾脏杂合性嗜酸性/嫌色细胞肿瘤(Hybrid oncocytic/chromophobe tumor, HOCT)，它被认为是一种由具有嫌色性肾细胞癌(CHRCC)和肾嗜酸细胞瘤(RO)形态学特征和IHC特征重叠的肿瘤 [12] 。其肿瘤常见多灶性，与CHRCC、RO常见的基因突变TP53、PTEN、ERCC2相比，HOCT并没有表现出这些基因改变，而是主要显示染色体1和X/Y拷贝数的改变，这使HOCT被认为是一种基因组特征介于RO和ChRCC之间的肾肿瘤实体 [13] 。就临床特征而言，其在嗜酸细胞增生症、Birt-Hogg-Dubé综合征的患者中多见，当非遗传性嗜酸细胞增多症和B细胞淋巴瘤同时发生时，也可引起HOCT，这可能和AKT3基因突变、FOS1基因扩增有关 [14] 。总的来说，HOCT生物学行为是非常惰性的肾肿瘤，手术切除术后，密切随访仍为必要手段。

4. 低级别嗜酸细胞性肾肿瘤

作为另一类罕见的RO和CHRCC部分重叠的肾肿瘤–低级别嗜酸细胞性肾肿瘤(Low-grade oncocytic tumour of kidney, LOT)，是一种新兴的肾肿瘤 [15] ，形态学可见呈实体和巢状生长的嗜酸性细胞，存在轮廓清晰的水肿间质区域，可见核周晕，最具特征性的IHC表现CD117 (−), CK7 (+)，这为LOT不同于RO和CHRCC提供了有力的证据 [16] 。在Oleksandr等人对574例嗜酸性肾肿瘤回顾性分析中发现，LOT发生率仅为4.18%，且表现为惰性的生物学行为。常见小的单灶性肿瘤，多灶性肿瘤仅在结节性硬化征和终末期肾衰竭中可见，形态学特征与RO重叠更明显，但常见于RO中CCND1基因重排现象在LOT病例中均未检测到，临床病理医生定义并识别LOT的意义在于不要把它误诊为CHRCC [17] 。

5. TFE3基因重排肾细胞癌

21世纪正式纳入WHO的RCC分类的小眼相关转录因子家族易位性肾细胞癌(MiT family translocation renal cell carcinomas, MiTF-RCC)，常见的Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌(TFE3/Xp11-RCC)是指X染色体上的TFE3基因易位到其它染色体上，与TFE3易位常见的基因有PRCC、ASPSCR1、SFPQ和NONO [18] [19] 。第五版WHO重新定义其为TFE3基因重排RCC。不同的易位融合基因常导致不同的镜下形态，当临床病理工作中遇到以乳头状形态为主的RCC，但伴有沙砾体、核下空泡、上皮样细胞、透明细胞样、广泛的囊性结构等形态学改变时，需把TFE3基因重排RCC放在首要考虑的RCC。Bo Yang等人在1818例RCC找出了27例TFE3强阳性表达的RCC，发现TFE3强阳性对TFE3基因重排RCC诊断并不是绝对正确的，也可能发生在极少数(0.4%)的CCRCC中。此时CA-IX是鉴别TFE3强阳性的CCRCC和TFE3基因重排肾细胞癌的良好标志物，并且仅在TFE3基因重排RCC中发现了从苍白到嗜酸性的絮状细胞质和沙粒状钙化 [20] 。Jianming等人在研究KAT6A基因与TFE3基因融合时，显微镜下也发现了肿瘤除表现TFE3基因重排RCC典型的形态学特征外，也有嗜酸性胞浆和丰富的沙粒小体特征 [21] 。TFE3基因重排RCC占儿童RCC的20%~40%，占成人RCC的15%，其临床生物学行为目前尚不完全清楚，已知远处转移及年龄较大均为TFE3基因重排RCC独立致死因素，大多数文献报道，参与TFE3融合的基因伴侣中，ASPSCR1-TFE3比PRCC-TFE3更易出现淋巴结转移，预后较差，但学者对融合伴侣是否具有预后意义仍存在争论 [4] 。除手术切除肿瘤外，目前对远处转移者，血管内皮生长因子受体或哺乳动物雷帕霉素靶蛋白靶向治疗可能有效 [22] 。因此根据基因型，精确诊断此类肿瘤应为临床病理医生的工作重点和研究方向。

6. TFEB基因基因改变的肾细胞癌

比TFE3基因重排RCC发病率更低的t (6; 11) (p21; q12)易位/TFEB基因融合相关性肾癌是由6、11号染色体易位改变，致使位于6p21的转录因子TFEB形成融合基因。WHO第五版重新定义其为TFEB基因基因改变的RCC。MALATA1-TFEB基因易位模式是目前WHO列出的易位形式，其典型特征为呈透明的大细胞排列在腺泡周边，小细胞成簇排列于腺泡中央，并围绕圆形红染的基底膜样物质形成假菊形团样结构，肿瘤周边常见内陷的肾小管 [4] 。因其容易模仿其它肿瘤的影像学、IHC等特点，工作中应用荧光原位杂交技术(Fuorescence in Situ Hybridization, FISH)等分子手段进行精确检测尤为重要。而Shuko等人探索了一站式融合基因面板对所有MiTF-RCC进行分子诊断的技术，认为其可以有效的识别TFE3和TFEB基因重排扩增 [23] 。目前只有少数病例报道为TFEB基因基因改变的RCC，其总体而言具有惰性的生物学行为，但当出现转移时，仍有死亡的危险，故发现潜在治疗靶点仍为工作中的重点。He等人通过免疫组化、免疫印迹法和双免疫荧光法等方法检测到TFEB的过表达通过上调其启动子活性来促进BCL-2的表达，并最终导致TFEB基因基因改变的RCC的发展，认为BCL-2抑制剂有可能作为TFEB基因基因改变的RCC的潜在治疗靶点 [24] 。

7. 延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌

作为罕见但预后差的肿瘤，延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌(Fumarate hydratase-deficient renal cell carcinoma, FH-RCC)和琥珀酸脱氢酶缺乏肾细胞癌(Succinate dehydrogenase-deficient renal cell carcinoma, SDH-RCC)是三羧酸循环中相对应酶的缺陷，而引起的肾肿瘤。当FH基因胚系突变时，常引起以年轻患者多见的遗传性平滑肌瘤并肾细胞癌综合征，除此之外，FH基因改变时还可以引起恶性副神经节瘤、膀胱癌、乳腺癌等一系列的恶性肿瘤。FH-RCC经典的形态学特征多见乳头状结构，细胞内衬有大量嗜酸性胞浆和病毒包涵样核仁。在临床检测到尿液中含大量延胡索酸，IHC显示FH (−)和2-琥珀酸半胱氨酸(2-SC) (+)，且分子检测到FH基因突变时，临床病理医生对诊断FH-RCC则更有把握 [4] [25] 。因发病罕见，目前对其致病机制尚不是很清楚，有学者对25例具有FH基因胚系突变的RCC标本进行评估，发现FH基因突变后，可使能量活动向有氧糖酵解的转变，进而促进肿瘤生长，这为我们了解FH-RCC的代谢提供了重要思路 [26] 。对FH-RCC而言，即使很小的肿瘤也具有侵袭和转移性，且预后差，而实际工作中，显微镜下首先考虑具有形态学异质性的FH-RCC对临床病理医生而言，仍具有挑战性。Hubert等人对32例FH-RCC进行一系列的研究，发现其形态学通常为混合生长模式(90%至少有两种模式)，明显的筛状结构和低级别嗜酸细胞可为其特征，这需与获得性囊性疾病相关肾细胞癌、LOT、集合管癌和尿路上皮癌等进行FH、PAX8、CK7、p63、GATA3和SDHB染色鉴别，这对患者的治疗、监测和遗传咨询具有重要意义 [27] 。因FH-RCC缺乏全身治疗的证据，且单纯的手术切除并不能得到预期的结果，故相应的分子靶向治疗研究成为了趋势。最近的研究治疗发现，mTOR/VEGF联合靶向治疗似乎比常用的单靶向药可获得更好的中位总生存期和无进展生存期。且在32例FH-RCC患者中，发现31例患者显示最频繁的是NF2基因同步突变，这有可能是一个潜在靶向药物治疗点 [28] 。

8. 琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌

SDH-RCC几乎总是发生在SDH胚系突变的患者中，且SDHB染色缺失和SDH基因突变是确诊SDH-RCC常用的方法。但有学者发现了一例SDHB染色缺失患者，其SDH基因未检测到突变/缺失，但发现了癌细胞中果糖-1、6-二磷酸酶(FBP1)几乎完全丢失，丙酮酸激酶M2 (PKM2)蛋白弥漫性过表达，SWI/SNF染色质重塑复合体畸变，故认为SDH-RCC发生并不意味着SDH基因突变 [29] 。在临床工作中，罕见的SDH-RCC最常见基因改变是SDHB基因突变，相对而言SDHA、SDHC、SDHD基因突变很少见。而Beattie等人发现了一例出现共济失调、智力残疾和/或发育迟缓的儿童，通过分子生物学检测技术，最终诊断为这是SDHA基因突变引起的相关疾病，所以工作中遇到该临床表现时，把SDH-RCC放在诊断中是非常有必要的 [30] 。SDH基因突变不仅可以导致RCC，还可引起家族性嗜铬细胞瘤–副神经节瘤(PGL)综合征，SDH-RCC典型的形态学特征表现为嗜酸性或絮凝的细胞质，并存在细胞质空泡或内含物，进一步的电镜检查可发现线粒体增大，这需要和肾嗜酸性空泡性肿瘤进行区分 [31] 。故在1009例肾细胞肿瘤病例的筛查中，Kiril等人发现SDHA/SDHB联合FH/S-2-琥珀酸半胱氨酸(2SC)染色可评估SDH-RCC的在医疗机构中的发生率，这对临床管理和患者预后具有重要意义 [32] 。就预后而言，低核级的SDH-RCC单纯的手术切除往往预后较好，这与FH-RCC有明显差别。而具有高级别细胞核、肉瘤样改变或凝固性坏死的SDH-RCC则提示预后差，常常发生转移。针对这些情况，手术切除联合分子靶向治疗(如VEGF途径抑制剂或酪氨酸激酶抑制剂)则为必要手段 [31] 。同时对患者及家属是否有SDH缺陷相关的其他肿瘤监测也是必要的。

9. 其他肾肿瘤

9.1. ALK基因重排肾细胞癌(ALK Gene-Rearranged Renal Cell Carcinoma, ALK-RCC)

间变性淋巴瘤激酶(ALK)作为一种受体酪氨酸激酶，最早作为间变性大细胞淋巴瘤中核磷素的融合基因被发现。从那时起，各种由易位介导的ALK融合基因开始在多种恶性肿瘤中被发现，包括炎性肌纤维母细胞瘤、非小细胞肺癌、卵巢癌和肾细胞癌等 [33] 。虽然ALK-RCC在WHO第四版已被纳入为“新兴/临时”实体，但因其表现出形态特征的多样性，目前报道病例只有几十例。临床以具有镰状细胞特征的儿童或青少年和成人多见，而形态学特征又以儿童和成人为界限进行区别。小儿形态学特征与成人肾髓质癌和集合管癌相似，而这种表现多以VCL-ALK和TPM3-ALK基因融合为代表引起。相对而言在成人ALK-RCC中，胞浆为嗜酸性，形态却呈多样，但广泛的黏液背景和胞浆内粘蛋白，可能是诊断的有用线索。实际工作中常用IHC弥漫性ALK阳性表达和FISH中检测到ALK分裂信号进行明确诊断，有时也可见TFE3阳性但缺乏TFE3重排的ALK-RCC，除了儿童常见的VCL、TPM3与ALK进行基因重排外，还常见EML4、STRN、HOOK1伴侣基因与ALK进行基因重排 [34] 。Naoto等人在一项多机构研究中，发现了12例患者有新的伴侣基因CLIP1、KIF5B和KIAA1217和ALK进行基因重排 [35] 。

该肿瘤的临床特征不明显，尚无发现其发病年龄及性别差异，组织学形态表现不一，有文献报道的10例病例中，2例患者发现淋巴结转移，8例患者均为I期，其中2例I期患者死亡，剩余8例患者均为无瘤生存，未见复发或转移。该学者认为ALK-RCC预后比低级别透明细胞肾细胞癌、乳头状肾细胞癌较差，比高级别的透明细胞肾细胞癌、乳头状肾细胞癌较好 [4] 。相对于单纯的手术切除，手术切除合并靶向治疗目前来看是提高ALK-RCC患者生存时间的有效手段，如ALK抑制剂阿利替尼可使发生转移性肾细胞癌并ALK重排的患者肿瘤大小缩小，且提高了手术切除肿瘤的机会 [33] 。目前来看，找到ALK-RCC特征性的形态及相对应的融合基因之间的联系仍是临床病理医生的面临的工作挑战，而密切随访患者的预后和挖掘可能受益的靶向治疗也是努力方向。

9.2. 嗜酸性实性和囊性肾细胞癌(Eosinophilic Solid Cystic Renal Cell Carcinoma, ESC-RCC)

ESC-RCC被认为是一种新兴的肾脏实体，目前确诊报道的病例数目少，可能是以前被归类为“未分类的嗜酸细胞肾肿瘤”所致。ESC-RCC大多数是散发和孤立性的，女性多见，在结节性硬化症(TSC)患者中发病率低于10%。其虽然可见转移性病例，但总体表现出惰性行为 [34] 。典型的形态学为实性和囊性生长瘤区中见大量嗜酸性颗粒细胞，且胞浆内空泡也较多见，IHC通常以大部分CK20 (+)和CK7 (−)为重要诊断线索，但CK20 (−)和CK7 (+)的病例仍不可完全排除ESC-RCC。通过下一代测序技术研究发现ESC-RCC与结节性硬化症基因1 (TSC1)或结节性硬化症基因2 (TSC2)的体细胞突变有明显相关性，这与mTOR靶向治疗对转移性ESC-RCC有一定效果的现象相符合 [36] 。进一步的分析可以发现其染色体中9、11、16、X有基因组改变，再结合ESC-RCC的形态学和IHC特征，可以推测ESC-RCC是一个相对独特的形态分子实体。就现阶段而言，对ESC-RCC尚需累积更多的病例进行分析，这对患者的治疗及预后评估都具有重要意义。

9.3. 嗜酸性空泡性肿瘤(Eosinophilic Vacuolated Tumor, EVT)

EVT最初被描述为“高级别嗜酸细胞性肾肿瘤”或“散发性嗜酸性细胞质肾细胞癌”，因发病具有孤立的散发性的特征，偶然发现，目前为止，EVT病例均无复发及转移的证据，大多数表现为惰性生物学行为。其典型的形态学特点表现为大量嗜酸性胞浆和明显的细胞丛内空泡，周边常见大血管，IHC以CD117 (+)，CK7 (−)、CK (+)、CD10 (+)为主要表现形式 [37] 。在分子水平，可发现EVT涉及到TSC/MTOR突变，Payal等人发现因mTORC1通路改变导致EVT时，作为一种核糖体蛋白的S6，当其磷酸化时，可在肿瘤细胞中呈强弥漫性表达 [38] ，虽然为诊断EVT提供了新方法，但其敏感性和特异性还没有得到大量的临床数据支持。而Mihaela等人在19个EVT病例的下一代基因测序中发现了MTOR、TSC2和TSC1基因的互斥突变，所有患者均未有典型的与TSC相关的临床特征或其他表现，且在随访期间没有疾病恶化的证据 [39] 。这不仅表明肿瘤的散发性，还进一步支持了EVT可能是一种惰性肿瘤类型的观点。相对而言，在EVT中发现的1号染色体的缺失，以及同时发生的TSC/MTOR突变此现象是否为其特征性的改变，则需要大量的研究来证明其可靠性 [37] 。

总之，随着FISH、下一代测序等检测技术的发展，从PRNRP到EVT等越来越多的嗜酸性肾肿瘤被逐渐发现，使得嗜酸性肾肿瘤亚型被了解的越来越清晰，这可为患者的预后及精准的个体化治疗提供可靠证据。而嗜酸性肾肿瘤不同亚型的形态学特征和独特的IHC表现也可作为常规诊断手段。对嗜酸性肾肿瘤而言，临床表现、影像学检查、实验室检查、常规病理诊断、IHC染色、分子检测等手段多重结合，仍是临床病理医生的未来努力方向和工作重点。

NOTES

^*通讯作者。