1. 引言
湿疹是以顽固性瘙痒为主要表现的皮肤病,据统计,我国一般人群发病率7.5%左右,全国约有1亿人口受到此病的困扰 [1] 。一项回顾性研究 [2] 表明湿疹患者平均病程为53.35 ± 77.98月,一次住院治疗周期约2~3周,约90%的患者伴有睡眠障碍,这一疾病严重影响患者工作生活和身心健康,同时也给患者家庭及社会带来巨大负担 [3] 。湿疹为现代医学病名,古代典籍中并无关于湿疹病名的直接记载,多杂糅至浸淫疮、血风疮等多种疾病中,病名不一,而各医家对于湿疹的病因病机和中医内治疗法有了更加深入的研究,积累了丰富的临证经验。本文对湿疹进行病名溯源,并总结归纳近年来关于湿疹病因病机及中医内治疗法的研究进展,以期能为湿疹的临床治疗提供思路。
2. 病名溯源
2.1. 依据湿疹分型命名
湿疹根据临床表现的不同,分为急性、亚急性、慢性湿疹,急性湿疹多以大片红斑,上覆丘疹、丘疱疹,搔抓后可见糜烂面,渗液明显为主要临床表现,属于祖国医学“浸淫疮”范畴。“浸淫”一词早在《素问·玉机真藏论》就有记载,其言:“夏脉太过则令人身热而肤痛,为浸淫”。而汉代《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》中则有关于其症状和治法的描述,此间有云“浸淫疮,从口流向四肢者,可治;从四肢流来入口者,不可治;浸淫疮,黄连粉主之”。明确阐述了该病易于流滋的特点,又明确黄连为治疗主药 [4] 。
急性湿疹迁延不愈,可转化为慢性,其临床表现多以红斑、丘疹、苔藓样变为主,多伴有皮肤干燥、肌肤甲错,皮损渗液较少,亚急性湿疹则介于两者之间,依据其临床表现,本病多属于中医学“干癣”范畴。隋《诸病源候论·干癣候》记载:“干癣,但有匡郭,皮枯索,痒,搔之白屑出是也,皆是风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生”。阐明其多因外感邪气久羁体内,损耗气血,以致血虚生燥生风,肌肤失养所致 [5] 。
2.2. 依据发病部位不同命名
湿疹据有多形性的特点,一是其皮损表现多种多样,二是发病部位广泛,根据其病位的不同,又可分别归属于不同的中医病名。好发于耳部者称为旋耳风,好发于四肢关节处,瘙痒明显,缠绵难愈者称为四弯风,发于下肢小腿处、流滋绵绵者称为臁疮,发于肛门处者称为风疳,因其发病部位不同,经脉循行各异,在湿邪浸淫这一病机基础上,又可兼杂其他。如发于本病发于阴囊,称为绣球风或肾囊风,首见于《外科正宗》,其上载:“肾囊风,乃肝经风湿而成,其患作痒,喜浴热汤”,言明其病机为肝经风湿,循经下犯。
3. 病因病机
3.1. 传统病因病机
关于湿疹的病因病机,清《杂病源流犀烛·湿病源流》曰:“湿之为病,内外因固俱有之。其由内因者,则脾土所化之湿,火盛化为湿热,水盛化为寒湿,……,其由外因者,则为天雨露、地泥水、人饮食与汗衣湿衫”。说明湿疹发病由内外因杂合而志,内因者多为先天禀赋不耐,或后天饮食不节损伤脾胃,湿邪内蕴,又复感风、湿、热邪所致。
禀赋不耐,脾胃不足:《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”。阐明湿邪内生的源头在于脾胃,先天脾胃不足,运化功能欠佳,气血生化乏源,水湿内盛,泛溢肌肤为病,又禀赋不耐,卫外不固,易于受风湿热等外邪侵袭,内外杂合而为病。《疡科心得集·辨湿毒疮肾脏风疮论》指出:“湿毒疮……此因脾胃亏损,湿热下注,以致肌肉不仁而成”。此类患者多幼年发病,反复发作,缠绵难愈 [6] 。
外邪侵袭,杂合致病:在《素问·皮部论》中曰:“邪之始于皮也,沂然起毫毛,开腠理,其入于络也,则络脉盛色变”。记录了邪气由表入里的致病过程,湿疹的发病,与外感六淫密不可分,其中风、湿热、邪最为常见。风为百病之长,可外袭肌肤,致腠理大开,邪气深入,与内里水湿相合为病,其湿多风少者,则见皮损滋水淋漓,名曰“湿癣”,其风毒气多,湿气少者,则风沉入深,故无明显汁水,称为干癣。热邪者可引动内火,又与湿邪相合,泛溢肌肤为病,《素问》载:“诸痛痒疮,皆属于心”,又言“夏脉者心也,南方火也,……,其气来盛去亦盛,此谓太过,病在外,……,太过则令人身热而肤痛,为浸淫”。因心气太过,又合外热,火气刑肺,又从肺络外犯皮毛致病。而湿邪最易侵袭人体下部,久卧湿地,淋雨涉水,脾为湿困,水湿停滞,肌肤失养,内湿下注留恋肌肤,则见患处糜烂,渗液明显,多发于人体下肢,迁延难愈。
饮食不节,情志内伤:脾胃是后天之本,具有运化水谷、水湿之能,饮食不节,嗜食肥甘厚味,痰湿内生,或过食辛辣之品,风邪内动,或嗜酒过度,伤及脾胃,湿热内生致病 [7] 。情志过度可内伤脏腑,损及阴阳平衡,忧思过度则伤脾,五志过极,皆可化火,心火刑肺,肺热叶焦,宣肃功能失调,不能通行气血津液以濡养皮毛,可致肌肤渗出、干燥、鳞屑、瘙痒等。
3.2. 现代医家病因病机认识
阴火理论:李东垣《脾胃论》中提出“人以脾胃中元气为本”,多由饮食失常,劳倦过度,外感时邪等导致脾胃功能受损,气血乏源,心血不足,阴血失于滋养,心火亢盛,“阴火”内生,变生百病。脾虚湿蕴为慢性湿疹的常见证型之一,周茹等认为其病因病机与“阴火”的产生密切相关,平素饮食不节、起居无常、情志过度伤及脾胃,营气乏生,阴液不足,阴火上僭,心火亢盛;又脾虚湿邪不化,聚集成痰饮,甚为湿毒;治疗上可选用“补脾胃泻阴火升阳汤”为基础,以“升阳散火” [8] 。
燥湿兼化:清代医家石寿棠所著《医原》中指出:“外感百病,不外燥、湿二气……内伤千变万化,而推致病之由,亦祗此燥湿两端”。认为“燥湿兼夹”形成的机理是“燥郁不能行水则夹湿,湿郁不能布精则化燥”。张晶等通过长期的临床观察,认为在湿疹病机发展中,往往燥湿相兼致病,燥与湿相伴而生,相互转化。依据这一病机的指导,治疗湿疹时,湿盛者祛湿为主,兼以润燥,燥盛者润燥为主,辅以除湿。因此除湿不能过燥,恐劫阴精;润燥不可过于滋腻,恐助湿热 [9] 。
木火刑金:白旭晶等在长期临床诊疗过程中发现,运用“柴胡疏肝散”加减治疗慢性湿疹效果良好,此类患者多情志不畅,肝气不舒,久之气郁化火,肝气过盛乘肺,导致肺气亏虚、肺脏津亏,肌肤失养而发为本病。治疗上以疏肝解郁为主,兼宣肃肺气,又依据病机差异,气虚者当补,阴虚者当滋,湿盛者应佐以健脾化湿。选方多以“柴胡疏肝散、逍遥散”等行气疏肝兼顾益脾者为主 [10] 。
4. 中医内治
4.1. 辨证论治
湿热浸淫证:此证发病急,皮损潮红灼热,瘙痒无休,渗液流滋;伴身热,心烦,口渴,大便干,尿短赤;舌红,苔薄白或黄,脉滑或数。赵炳南教授认为湿疹多因饮食伤脾,外受湿热之邪而致,辨证时既要重视湿热表象,又把握脾虚根本,治法上多清热利湿,以治其标,待湿热消退后,再健运脾胃治其本 [11] 。
脾虚湿蕴证:此证型发病较缓,皮损潮红,瘙痒,抓后糜烂流滋,可见鳞屑;伴纳少,神疲,腹胀便溏;舌淡胖,苔白或腻,脉弦缓。四川文氏皮科以“清补并行”作为脾虚湿蕴型湿疹的主要治法,创制出“文氏健脾除湿汤”,方中以南沙参替代人参、党参,既能健脾益气,还对皮肤疮疡疾病有特效 [12] 。
阴虚湿恋证:该证病程长,皮损可见浸润肥厚,干燥脱屑,瘙痒剧烈,略有出水;舌红苔光,脉细弦滑。朱仁康教授认为除湿常需顾护人体阴液,提出用“滋阴除湿”法治疗阴虚湿恋型湿疹,自创“滋阴除湿汤” [13] 。
血虚风燥证:病程长久,皮损色暗或色素沉着,剧痒,或皮损粗糙肥厚;伴口干不欲饮,纳差腹胀;舌淡,苔白,脉细弦。治疗此证型需抓住“治风先治血,血行风自灭”要点,以养血润肤,祛风止痒为主,选方多为当归饮子或四物消风饮加减。
4.2. 从阴阳论治
贾敏教授强调在治疗时应基于皮肤病的皮损表现首辨别阴阳,根据急性湿疹起病迅速,皮损鲜红,伴有肿胀灼热的特点,属于阳证“湿疮”,而亚急性、慢性湿疹病程长久、缠绵难愈,患者多兼有疲倦乏力等气虚之相,属于阴证“湿疮”。贾老在临床治疗这一类疾病时,阳证者常选用马齿苋、金银花这一药对为君,以解毒除湿,配伍连翘、淡竹叶清热解毒、透热转气,羚羊角粉、丹参解营、血之热,达到解热目的。阴证治疗时要注重补气,气行则血行,重用黄芪以发挥其“扶正补气、助气行血之功” [14] 。
4.3. 从五脏论治
从心论治:《诸病源候论·浸淫疮候》载:“粟疮作痒,属心火内郁,外感风邪”,而《证治准绳》有言:“心有风热,生浸淫疮遍体”,二者皆认为湿疹的发病与心火密切相关。心主血脉、藏神,心火炽盛,血行失司,则有血热、血瘀、血亏等诸多变生,复感风邪,在外可表现为红斑、丘疹、肌肤干燥、瘙痒明显等,治疗时需以凉血、活血、养血,通行血脉为主,兼以祛风止痒 [15] 。李强,杜仲平等强调从心论治湿疹的重要性,治疗时需紧抓“心血”、“心神”两要点,以养血濡心脉、凉血清心火及宁心安神为主要治法 [16] 。
从肝论治:肝藏血、主疏泄,肝血亏虚,或疏泄不畅,血液瘀滞,不能濡养爪甲皮肤,在外则可见肌肤不荣、干枯甲错,痒为痛之渐,不通、不荣均可致痒。且肝气不疏,致使情志不畅,肝气过盛乘肺抑脾,发为本病。治法多以疏肝解郁、养血柔肝为主,辅以健脾。
从脾论治:湿邪贯穿湿疹发病始终,脾主水湿、为气血生化之源,脾失运化则水湿泛溢肌肤,外合风湿热邪致病,久病累脾,耗气伤血,生化不足,肌肤失养,可见皮损干燥脱屑。因此符文彬教授指出,脾虚是湿疹发病根本,风、湿、热邪为标,脾虚伴随湿疹病程的始终,调整脾胃运化功能为贯彻湿疹治疗之法 [17] 。
从肺论治:《内经》有载:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也,……,卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣”,表明卫气具有温养皮肤、卫外抗邪的功能。肺主皮毛,可以宣发布散卫气,而肺为水之上源,可通调水道,肺气不利则宣布不畅、卫外不固、水湿停滞,外邪直中肌肤发疹,抓住这一致病要点,治疗以通调肺气、益气固表祛邪为主 [18] 。
从肾论治:肾主津液、为水藏,若肾功能失调,开阖失司,津液不足,无以滋养肌肤,水液代谢失常,碍脾运化,水湿内停可致湿疹;而湿疹反复发病、迁延不愈又会损耗正气,久病及肾,治疗时需要兼顾调补肾气。
4.4. 从玄府论治
《素问·水热穴论》记载:“所谓玄府者,汗空也”。阐明玄府为汗孔,具有排泄汗水的功能,而刘完素进一步发展了这一理论,他提出:“玄府者,谓玄微府也,……,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜,……,至于世之万物,尽皆有之”,认为玄府是一种极精微的结构,广泛分布于人体各脏腑器官,主要功能为布散津液、渗灌气血和运转神机,具有“以通为顺,以闭为逆”的特点。彭雅丽认为玄府功能失调是湿疹发病的关键,“风、湿、热邪外袭,玄府郁闭、脾虚湿蕴,玄府郁滞、血虚风燥,玄府失养”是湿疹三大病机,治疗总以开通玄府、养血润燥为法 [19] 。毛钟莹等以玄府理论为基础,以辛散风湿、辛温通阳、辛香醒脾三法治疗慢性湿疹,疗效良好 [20] 。
5. 典型案例摘录
患者郭某,男,32岁,因全身反复泛发红斑丘疹伴瘙痒1+年就诊,症见全身皮肤干燥,散在红斑、丘疹、抓痕,以双下肢为重,可见部分皮损增厚,瘙痒剧烈,影响睡眠,平素自觉乏力,精神欠佳,胃纳一般,小便调,大便不成形,舌淡,边有齿痕,间有裂纹,苔薄白,脉细。结合患者症见及舌脉,四诊合参,辩病辩证为“湿疹–脾虚湿蕴证”。予中药5剂口服,具体药物(当归30 g、炒僵蚕5 g、蝉蜕5 g、地肤子15 g、白鲜皮15 g、桂枝15 g、麻黄10 g、赤芍20 g、荆芥15 g、独活15 g、丹参15 g、杏仁15 g、知母10 g、煅牡蛎30 g、合欢皮30 g、茯神木15 g,5剂,水煎服,2日1剂,1日3次),两周后患者复诊,诉全身未见新发皮损,瘙痒较前明显减轻,二诊原方去荆芥、知母加白芍,再进5剂。两周后随访患者,诉瘙痒基本缓解,遗留双下肢少许增厚皮损,余皮损已消退。案语:患者长居湿地,湿邪困脾,水湿内生,泛溢肌肤为病,邪气久羁于皮毛之间,玄府不通,又久病入络,淤血内生,血行失畅,肌肤失于濡养,病情反复。导师治疗湿疹从“玄府”入手,以麻黄、桂枝、杏仁宣肺疏风,开通玄府,给邪气以出路;僵蚕、蝉蜕、地肤子、白鲜皮、荆芥祛风邪外出以止痒;茯神、独活健脾祛湿;当归、赤芍、知母、丹参养血活血润燥,滋养毛窍;佐以煅牡蛎、合欢皮重镇安神止痒,二诊去荆芥、知母,以防过用风药伤阴、久用知母碍脾,加白芍增强养血润燥之效,全方总以开通玄府、祛风除湿、养血润燥为法。
6. 小结与展望
综上所诉,湿疹临床表现多样,又因饮食起居、地貌气候等多种因素影响,病因病机复杂,然而从古至今诸多医家上下求索,不断总结突破,紧抓“脾失健运,湿邪内生”这一根本病机,又兼顾不同的临床表现,总结出适宜的治法与方药。但这些理论方药大多为临床经验总结,缺乏试验研究支撑。因此,接下来可以通过大样本、多中心的研究方法,同时结合实验室、皮肤病理等相关检查,进一步探究其作用机制。