摘要: 特发性突聋全称为“特发性突发性耳聋”，临床上一般简称为突聋，一般认为是指突然发作、原因不明的听力下降。突聋是耳鼻喉科常见的急症之一，属难治性疾病，而脾气不升型亦是临床常见证型。综合中医内、外治疗本病的临床研究进展，发现中医治疗本病疗效显著，能有效提高患者听力、减轻伴随症状、改善焦虑情绪等，可在临床上进一步应用推广。
Abstract:
Sudden deafness is a sudden and unexplained sensorineural hearing loss. This condition is one of the common emergencies in otolaryngology and is considered a difficult-to-treat disease. In TCM, spleen qi deficiency is common clinical syndromes. The article comprehensively analyzes the clinical research progress of the treatment of this disease by internal treatment, and finds that the treatment of this disease by TCM has a significant effect, which can effectively improve the patient’s hearing, reduce the accompanying symptoms and improve anxiety, and can be further applied and popularized in the clinic.
1. 引言
特发性突聋的定义是指：发生于72 h内的不明原因的听力下降，纯音听阈测定显示相邻2个频率听力下降至少≥20分贝。主要临床表现有耳鸣、耳闷、眩晕、失眠、焦虑等伴随症状，临床上常见单侧发病 [1] 。其平均发病年龄正在逐渐下降，越来越多的年轻人也开始罹患此疾病，这大大地降低了人民群众的工作效率以及生活质量，但目前尚缺乏大样本流行病学数据 [2] 。综上所述，关于该疾病的研究已经迫在眉睫，但西医的科学研究中，该病的发病原因及机理尚无确切定论，西医临床治疗以改善微循环、营养神经、抗炎等为主，但其疗效往往不能达到预期。
在中医文献记载之中，该病被称为“暴聋”、“卒聋”，其名称最早出现于《黄帝内经》。在历朝历代的临床实践中，大致归纳为外邪侵袭、肝火上炎、肝阳上亢、痰火郁结、气滞血瘀、肾精亏虚、脾胃虚弱等证型 [3] 。历朝历代先贤对突聋的病因、病机与治疗有个同见解，其中不乏关于脾气不升所致耳聋的记载。《医方集解》认为五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍(此与李东垣之“大肠小肠五脏皆属于胃。”有异曲同工之妙)；己土受损，其清气不能上馈于耳，故可见聋、鸣也。《医贯》卷五中详细论述了阳虚亦可导致耳聋，其中提出阳虚不仅影响健康，还可能引发耳聋。其中详细阐述了“清阳出上窍”的基础理论，即脾之清气通过上窍与外界相通。当脾气虚弱的时候，脾之清气上升乏路，所以就会反向下流至肝肾，导致阳气闭塞，从而引发耳聋。对此，李东垣提出益气聪明汤的治疗方法，旨在调理脾胃、补益气血，使清阳之气上升功能恢复正常。此外，此中还提到脾之清气需要通过经络上升到头面部位，从而维持头面耳窍的正常生理功能，脾胃受损、心火过盛等都会影响脾之清气流通，导致耳鸣、耳聋的发生。从《医贯》卷五中我们不难得出发现阳虚耳聋成因和治疗方法的都是有迹可循的，这提醒我们在日常生活及治疗耳鸣耳聋时注意调理脾胃、保持心情平静、避免过度劳累等，以避免或减少疾病的发生或减轻疾病所带来的影响。综上所述，耳鸣耳聋终归是各种致病因素所导致的耳窍失养或耳窍不通。故治法上，不管致病因素为何，通利耳窍为其共同治法，这点不可否认。至于部分医家所言，认为耳窍不通即为气滞血瘀者；然耳聋之常用方益气聪明汤、耳聋左慈丸等皆无活血化瘀之品，故其言耳聋必有血瘀之说法，实为谬论也。而益气聪明汤则出自《东垣试效方》卷五，方中人参、黄芪补益中土、升清气共为君药：黄柏和白芍组合，一燥一湿，可以清热燥湿而不伤阴，补益阴血而不碍湿；葛根、蔓荆子、升麻均可升举阳气。蔓荆子更可引药直达头目：炙甘草调和诸药。诸药同用，共奏补脾益气、升清通窍之功 [4] 。
2. 脾与耳及肝肾的联系
中医认为脾位居中焦，不仅主运化、而且主升清。所以才能运化胃所腐熟的水谷精微并且载其上行、输布至头面五官七窍。耳窍得清气充养才能发挥听觉功能。若脾不升清，则水谷不能运化，气血生化乏源、不能上奉于耳从而导致耳聋耳鸣 [5] 。脾胃为中焦气机枢纽，若运化失常，则气机壅滞也。诸家对此早有明确论述：《医碥·耳》中提到：己土失职，不司气化，则气虚下陷，也是导致耳聋的重要原因。《脾胃论》也有相似的论述，提到脾之清气不升，耳窍就为之连累，所以导致耳鸣。但其致病因素则多种多样，诸家对此议论纷纷：如《古今医统》说：“痰火郁结壅塞而成聋。”，此说法认为耳聋的致病因素之一为痰火郁结。实际上耳聋的病因病机还有很多，但总与脾息息相关 [6] 。如肾精亏虚型耳聋：肾为先天精气之源，脾则是后天气血化生的根本，共同维持人体生命活动。肾精与脾气的关系如树木的根基与枝叶，相互依存，共同生长。脾负责运化水谷，化生气血精津，其重要性在《素问·太阴阳明论篇》中有所描述。脾气旺盛则水谷精微得以充分吸收和利用，滋养全身。当脾气虚弱，运化功能失职时，肾精无法得到充足补充，从而导致一系列疾病的发生。肾精是肾发挥其功能的基本保证，具有滋养脏腑、濡养筋骨、充养脑髓等作用。脾不升清，即脾之清阳不能上荣以滋养肾精，则会导致肾精不足。此外，脾胃在人体气血运行中具有重要作用，脾胃功能正常则人体气机升降有序，气血运行畅通无阻；反之，则会导致气机紊乱，气血运行受阻，引发疾病 [7] 。由此可见肾精与脾气之间的关系密不可分，即使是在治疗肾精不足所导致的疾病时也需调理脾胃功能状态，确保肾精得到充分补充和滋养，以维持人体健康。
黄元御在《四圣心源》中深刻剖析了人体五行与脏腑的联系。他的气机升降理论提出：人体祖气含阴阳两极，其平衡点为中气，对应的是五行中的土。土则分戊土和己土，中气左旋成为己土，与阴气相合生阳气，继续上升则是乙木、丁火；右转则为戊土，与阳气相合生阴气，下降为辛金、癸水。此外，黄元御在此书中强调维持阴阳平衡人正常生理功能延续的重要性，其治法中，调整阴阳平衡是一个重要原则。认为脾胃(即己土、戊土)是五脏阴阳的来源、五脏之阴阳皆由之升降产生。所以可以解释前面提到的肾精不足证所导致的耳聋为何与脾息息相关：肾虽然主水，但却全依赖脾胃将其输送至全身。耳窍能发挥其正常功能就特别依赖于清净的氛围，由此《素问·玉机真藏论篇》中才会说：“内伤脾胃，百病由生”，脾气虚弱，则脾之运化功能失常，所以清气不得上荣，而胃气虚弱则无以降浊，浊阴不降，水液内停于耳窍之中，是各种耳部疾病的根源所在，听声不明也与之息息相关，耳窍失于通利，不得清明，故不可闻声辨音。
在五行学说上，脾为己土，肾为癸水，己土为阴土而癸水为阴水、是其同宗同源也。后天脾土得益于肾之元气的充盈滋养，肾之元气是五脏六腑化生之本源。《素问》曰：“肾开窍于耳”。若水液泛滥，则水泛耳窍，蒙蔽耳窍之清灵。而土则克水，能制约使其不至泛滥，这就是临床上常用的培土治水的方法。可见，听力的产生依赖于脾的运化功能；脾的运化水谷、开清降浊的功能，是气血生成的基础，为身体提供了允足的补充。只有在脾气充盈时，气血才能得以顺畅运行，从而使得听觉清晰、灵敏。脾的运化功能包括将胃所腐熟的精微物质输送到全身各脏腑，为气血生成提供物质基础。而脾的升清降浊则作用于维持身体环境的清净，为听觉提供了清晰灵敏的环境。听力与脾的运化功能密切相关，因为听觉的产生与气血的充盈与运行息息相关。当脾运衰绝时，气血生成与运行受阻，从而导致听力下降、耳鸣等问题。然而脾对于耳影响最大的并不是充盈的功能而是其作为中焦枢纽的功能，《素问·六微旨大论篇》中提到：“故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”，《素问》又说：“木火土金水火，地之阴阳也，生长化收藏下应之。”这里提到了人与地结合的观点，认为生长化收藏为地的阴阳，而气机不能升降，则不能随四季变换而适应气候，人与自然脱节之后，终将机体失调、回归自然。所以随着脾气的衰败，人与天地脱节、对自然环境开始不适应、老年人罹患耳聋的可能性更高随着岁月流逝，人体各器官走向衰老，其中脾肾功能退化明显，导致听力下降。《寿世保元》中则提到，保养身体应重视脾肾健康，保持元气充盈和脾胃调和。
此外，肝的生理功能正常与否同样重要。《灵枢·天年》中描述了人体从出生到衰老的生理变化，其中提到五十岁后肝脏开始衰退，提醒中年后要关注肝脏保养。肝为乙木，乙木为己土半升之象。这是一个整体的气机枢纽站，己土上升化木，木再升而化火。故如过肝气过充，则化火过旺，肝火上逆。而脾之气由于升到一半遇到过盛的肝气，亦不得上荣。所以这就是临床常见的肝气代脾气入耳窍，肝气刚烈，安得充养耳窍？故耳窍不仅失脾之清气的滋养、还充盈着刚烈的肝气，所以共鸣作响、甚则壅塞，故有耳鸣、耳聋。肝脾对于耳聋之发病关系可见一斑。
3. 脾与突聋病机
《黄帝内经》中说：“脾者，谏议之官，知周出焉”。指出耳鸣耳聋的发病机理为：起居失常、饮食失节等所导致的：己土、戊土阴阳失调、气机逆乱。盖己土、戊土在乎中土，司全身之气化；脾为己土，主输气，化生水谷精微、主升；胃为戊土，主腐熟、主降。缘气主阳而血主阴，阳主上而阴主下之故也，故耳窍壅塞者，气机不畅也，始源于中焦，责之己土、戍土。其中脾胃的功能则分司有度。气机不畅，则气之上下失司，故逆乱矣。胃主腐熟水谷而化清气，而脾将其舒布于全身，此为脾之运化也，脾之清气上荣，耳窍方能发挥正常的生理功能，若脾气不足则运化失常，无以升举阳气，胃气虚弱那么它作为枢纽的功能就会失司、浊气就无以向下。它表示脏腑的阴阳失衡导致身体功能异常。具体到耳朵，阳气不足会导致本该下沉的浊阴之气反而上升，从而导致聋、鸣等症状 [8] 。其中《四圣心源》论述到：“耳病源于浊阴之气上填，阳性虚而阴性实。浊阴下降，耳窍乃实”这段话明确了耳病与阴阳失衡的关系，并指出只有浊阴下降，阳气充盈，听力才能恢复。
4. 从脾气不升论治
公元1584年《医林绳墨·耳》卷说“大病后耳聋，其聋气虛，当作劳损而治，俱宜补中益气汤，加知、贝、玄参、花粉之类。”公元1624年《医学入门·耳》卷说“虚……明虚者四物汤加知、柏、菖蒲、远志……劳……因劳力脱气者，补中益气汤加菖蒲，有火者加知、柏、茯苓。”《景岳全书·耳证》卷说“虚闭证，凡十二经脉皆有所主，而又惟肝肾为最……若阳虚于上者，宜补中益气汤、归脾汤之类主之。 [6] ”脾气不升型突聋的发病机理为：己土、戊土升降失常，己土不升，戊土不降，以致耳窍为之壅塞或耳窍为之失充。夫言升清降浊，黄元御则提到了手足三阳与足之三阳的运行规律，体现了清浊升降与人体健康的紧密联系。手三阳经脉从手至头，足三阳经脉从头至足，形成清阳上升、浊阴下降的一个整体循环。头部作为六阳经脉的汇聚点，不可谓不重要。其中五脏属阴，阴极生阳，阳性清虚，上升至极，神明显现，从而产生人的精神意识活动。五神发露，上开七窍，声色臭味皆由此得以辨识。官窍的通畅与否直接关系到人的感知和认知。清升浊降是人体自然规律，在人少壮时清气上升，浊气下降，上虚下实。然而，随年龄增长，清气下陷，浊气上逆，导致下虛上实这影响，人的正常生理功能、从而引发疾病。七窍空灵源于上虛，五官窒塞源于上实。这里的虚实指清浊升降状态，实因虚，虚因实。这种虚实相生的关系是黄元御对人体阴阳平衡的独特理解。故临床常用李东垣之益气聪明汤加减。橘红味苦而下气，故以橘红降其浊气；升麻、柴胡味辛而发散，有升举阳气之功，故以升麻、柴胡升其清气。故脾气不升而致耳聋者，当调理中焦气机、兼以通利耳窍之品，如地龙、枳壳之属。从运气学之论，己土者脾也，太阴湿土也，胃者戊土也，阳明燥金也。故胃虽本气为土，实多燥邪。夫一湿一燥，固有阴阳升降之分，方能体会中医之玄妙也。
5. 小结
综上所述，中医治疗脾气不升型特发性突聋有其独特的理论优势，望广大中医学者、爱好者在临床实践中体验疗效，发展壮大中医耳鼻喉科学的理论体系，从而减少患者的病痛、实现广大医者大医精诚的初衷。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。