从脾论治肝癌的临床和理论溯源

Clinical and Theoretical Roots for Treatment of Liver Cancer from Spleen

摘要: 目的：探析从脾论治肝癌的临床和理论溯源。方法：通过临床观察、收集病例、查阅文献资料，从病因病机、临床研究、临床验案等方面进行总结论述。结果：通过总结发现，从脾论治肝癌临床疗效显著。结论：肝癌患者多有脾虚之候，从脾论治肝癌临床疗效确切，确为中医药治疗肝癌之验法之一。

Abstract: Objective: To explore and analyze clinical and theoretical roots for treatment of liver cancer from spleen. Methods: Through clinical observation, collecting cases and referring to literature, this paper is summarized from aspects of the etiology and pathology, clinical studies and clinical cases. Results: Through summarizing, the effect of clinical and theoretical roots for treatment of liver cancer from spleen is distinct. Conclusion: Patients with liver cancer most have the syndrome of spleen deficient; the effect of clinical and theoretical roots for treatment of liver cancer from spleen is distinct; it is one of the test methods of traditional Chinese medicine treatment of liver cancer.

1. 引言

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC，以下简称肝癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来肝癌的病死率又有上升趋势，已成为我国第2位恶性肿瘤致死原因 [1] 。其起病隐匿,早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，失去手术机会。因此，对肝癌患者进行有效、及时地干预治疗，提高其生存质量并延长生存期，具有十分重要的现实意义。而中医药在防治肝癌方面具有一定优势，可改善患者症状、提高生活质量、延长生存期。中医认为肿瘤的发生乃因虚而患病，因虚致实，是虚实错杂的疾患。肝癌的病因病机总的来说是本虚标实，以脾虚为本，中医药治疗肝癌多从脾论治。笔者通过临床观察、收集病例、查阅文献资料，发现中医药防治肝癌，尤其从脾论治肝癌方面取得了较好的疗效。

2. 中医病因病机

2.1. 中医对肝癌病因病机的认识

肝癌一病，早在《内经》就有类似记载，其属于中医医籍中记载的“肥气”、“痞气”、“积气”等范畴，如《难经·五十六难·论五脏积病》载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”《诸病源候论·积聚病诸候·积聚候》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”宋代《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”肝癌病位在肝，与脾胃肾密切相关。肝癌患者常虚实错杂，以脏腑气血虚亏为本，加之七情内伤，情志抑郁；脾虚湿聚，痰湿凝结；六淫邪毒入侵，邪凝毒结等使气、血、湿、热、瘀、毒互结而致病，故其病机总体为本虚标实，以脾虚为本 [2] 。

2.2. 肿瘤的中医核心病机——脾虚本质

中医有言“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，故中医认为肿瘤的发生乃因虚而致，因虚致实，是本虚标实，虚实夹杂的疾患。而李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》提出“百病皆由脾胃衰而生也”。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》亦明确强调“脾旺则四季不受邪”。随着不断的研究，越来越多的学者认识到实脾在中医药抗癌中的作用，提出“脾虚”可能是肿瘤的中医核心病机。韩钦芮，符秀琼等 [3] 提出肿瘤微环境促进了肿瘤从免疫相持到免疫逃逸的演变过程，慢性炎症和免疫抑制是其核心特征。多种肿瘤脾虚模型和病例均可见到慢性炎症和免疫抑制，脾虚因而可能是肿瘤微环境的核心病机。郑舞，杨金坤 [4] 提出肿瘤微环境是一个复杂的微生态网络，环境中的低氧、低pH值以及慢性炎症是导致肿瘤组织异常增生、转移、复发的重要因素，与中医因脾虚、痰、瘀、癌毒等病理因素相互夹杂、交融而致的中医微环境相似。脾虚与痰、瘀、癌毒相互促进相互影响，其中脾虚是核心。罗安民 [5] 从河图入手研究寄生于人体内的生命体——肿瘤，认为土虚(脾虚)是肿瘤发病之根本，其从脾虚与干细胞越位、缺氧、低糖、瘀血四个方面加以佐证，认为肿瘤是以脾虚为本。

因而，脾虚可能是肿瘤的中医核心病机。

3. 见肝之病，知肝传脾，当先实脾

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”出自《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之……”，此条已被世人视为已病防变、虚实异治的金科玉律，为临床治疗肝病所遵循的法则之一。肝病先实脾，然实脾为何，当从两方面理解：当脾虚之时，采用“补脾”之法，使脾气健运，脾旺则水谷得以运化，气血生化充足，以防肝木乘土，肝病未愈而脾病又起；当脾未虚之时，采用“调脾”之法，以防脾土壅滞，使脾胃升降有常，发挥脾之运化、升清、统血之功，即仲景所谓“四季脾旺不受邪，即勿补之”之意 [6] 。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是先贤治未病的宝贵理念，体现了未病先防，既病防变的治疗思想，其在临床治疗肝病中应用广泛，具有深刻的指导意义。

肝癌患者往往会出现食欲不佳、恶心呕吐、腹胀腹泻、倦怠无力等脾胃虚弱之候，且其病机以脏腑气血亏虚为本，而脾主统血，五脏六腑之血，全赖脾气统摄，故肝癌治疗应注重健脾益气，扶正抗癌，以增强机体免疫力，提高其生存质量并延长生存期。

4. 从脾论治肝癌临床研究

孙保国，邓六香等 [7] 在《加味健脾解毒方抗小鼠腹水肝癌恶液质模型的机制研究》中证实加味健脾解毒方能够有效改善恶病质小鼠摄食量，维持净体质量，控制腹水增长速度，调节机体代谢平衡，延缓恶病质的进展，可能与其降低IL-1、IL-6、TNF-a水平及抑制泛素蛋白酶体途径过度激活有关。凌博凡，王瑞平等 [8] 认为健脾化瘀方对于肝癌在疾病控制率、减轻临床症状、延长患者生存时间等方面取得了较好的临床疗效，故其通过实验研究初步探讨健脾化瘀方对肝癌耐药细胞表面耐药蛋白的影响，发现健脾化瘀方对于bel-7402/5-FU细胞具有明显的抑制作用，并能够有效降低多药耐药蛋白P-gp的表达，以及Rho123在耐药细胞内蓄积的增加，认为健脾化瘀方可能具有逆转肝癌耐药细胞多药耐药的作用。山广志，邱慧颖等 [9] 则通过观察健脾柔肝汤对荷肝癌H22小鼠肿瘤的抑制作用，初步探索其作用机制，认为健脾柔肝汤对H22肝癌荷瘤小鼠具有明显的抑瘤作用，健脾益气中药能抑制瘤细胞在肝脏的生长，防止肝转移，下调相关癌基因，提高机体免疫功能。健脾柔肝汤能通过调控VEGF，抑制肿瘤组织新生血管生成，抑制肿瘤细胞增殖，最终实现其抗肿瘤及预防其转移的作用，揭示了“从脾论治”与VEGF以及肿瘤转移之间的关系。

历来，随着中医对肝癌越来越深刻的认识，从脾论治肝癌的临床研究层出不穷，且均取得了较为明确的临床疗效。

5. 病案举例

患者许某，男，47岁，工人，2015年12月27日突发右上腹部疼痛，就诊于天津市某医院急诊科，查彩超示：胆囊壁不光滑、增厚；右髂窝、盆底积液，右下腹暂未见明显包块。查全腹CT平扫 + 强化示：考虑肝癌伴门脉瘤栓形成；门静脉、脾静脉增宽；食管胃底静脉曲张；胆囊炎性改变；脾大；腹腔、盆腔积液。患者未行手术根治及放化疗，给予生物治疗、保肝、免疫支持等治疗。2016年2月9日患者因右上腹部疼痛加重伴腹泻而入院，查腹部彩超示：脾肿大，脾门处多发结节；肝内多发占位性病变伴门静脉瘤栓；腹腔大量积液(深度约8.9 cm)。入院时症见：神清，精神可，右上腹疼痛，VAS评分3分，胃脘胀满，纳少，寐欠安，腹胀，腹泻，大便不成形，7~8次/日，小便尚调。舌红苔白少津，脉弦细。辨证为肝郁脾虚证，治以健脾益气，疏肝软坚，燥湿止泻之法。处方：生牡蛎、粉葛、生黄芪、炒谷芽、炒稻芽、炒白术、盐蒺藜各30 g，黄连、黄芩、炙甘草、太子参、丹参、防风、干姜、白芍各10 g，砂仁、制吴茱萸、陈皮各6 g，莲子15 g，七剂，日一剂，水煎分服；同时静脉输注康莱特注射液(100 ml:10 g) 2瓶(10 g) ivdrip Qd、参芪扶正注射液(250 ml) 250ML ivdrip Qd。一周后，患者右上腹疼痛、胃脘胀满、腹胀均较前缓解，大便次数亦减少至4~5次/日，原方去丹参、炒谷芽、炒稻芽、盐蒺藜、陈皮、莲子，加柴胡10 g、茯苓15 g、盐补骨脂10 g，粉葛调整剂量至15 g，制吴茱萸调整剂量至9 g，又七剂；再一周后，患者右上腹疼痛明显缓解，未诉胃脘胀满，纳食可，寐安，腹胀腹泻明显减轻，大便2~3次/日，复查腹部彩超示：脾肿大，脾门处多发结节；肝内多发占位性病变伴门静脉瘤栓；腹腔大量积液(深度约4.3 cm)。患者要求出院调理，故带方出院，继予中药汤剂七剂。后随诊至2016年4月，患者病情尚稳定。然肝癌进展迅速，病情可能随时发生变化，故嘱其门诊定期复查，并守方阶段性辩证施治以巩固疗效。

6. 结语

“肝病实脾”是先贤临床治疗肝病的宝贵理念，古已有之，且各家临床经验丰富，健脾中药治疗肝癌的临床研究亦层出不穷，能够为从脾论治肝癌提供理论依据与溯源，肝癌患者多有脾虚之候，故从脾论治肝癌确为中医药治疗肝癌之验法之一。