2. 研究对象与方法
2.1. 研究对象
研究组：随机选取2015年6月至2017年8月在嘉兴市妇幼保健院儿保科、嘉兴市康慈医院心理科就诊的ADHD儿童，按照美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)诊断，符合DSM-IV注意缺陷条目 ≥ 6条和/或多动/冲动条目 ≥ 6条筛查ADHD，对筛查可疑儿童进一步询问病史，并由副主任及以上临床医师确诊，将ADHD分为注意缺陷型(predominantly inattentive type, IA型)，多动/冲动型(predominantly hyperactive/impulsive type, HI型)和混合型(combined type, CT型)。同时采用瑞文智力测验剔除精神发育迟滞儿童(IQ < 80)，排除脑损伤、有精神系列疾病和近期服用抗精神药物者。
所有研究对象签订知情同意书后，有42例ADHD儿童完成认知功能的持续性注意力测验和行为表现的父母用症状问卷、长处与困难问卷，其中I型19例，HI型4例，C型19例，年龄范围为6.02~11.78岁；男35例，女7例，性别比为5：1，年龄为8.29 ± 1.46岁，智商为101.81 ± 12.79。
对照组：ADHD儿童与对照组采用1:1病例对照研究方法。根据匹配原则，选择与ADHD儿童年龄相近(两组配对年龄相差3个月以内)、性别相同、智力水平相似(智商)、父母职业、父母学历、家庭经济收入等自然状况基本相似的正常儿童进行匹配，并对年龄、智商进行均衡性检验。同时剔除精神发育迟滞、脑损伤、有精神系列疾病和近期服用抗精神药物者。
对照组儿童共42例，年龄范围为6.03~11.82岁；男35例，女7例，性别比为5:1。均衡性检验年龄、智商均未见显著性差异(P > 0.05)。
2.2. 研究方法
2.2.1. 智商测验
采用联合型瑞文中国第二次修订版(Combined Raven’s test in China, Revision 2, CRT-C2)作为智商评定工具。CRT-C2测验实施简便，即可用于个体智力水平测量，也可用于人群测量。瑞文智力测验是由瑞文(J. C. Raven)设计的一种全部由图片组成的智力测验，其测验简便，方便比较，在国际心理学界、教育界和医学界得到广泛应用。智商(IQ)标准：智力缺陷(IQ ≤ 69)，低于平常(70~79)，边界(80~89)，平常(90~109)，高于平常(110~119)，超常(120~129)，极超常(≥130)。研究对象的入组标准为智商IQ > 80的正常水平。
2.2.2. 视听整合的持续性操作测验(Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test, IVA-CPT)
采用美国Braintrain的IVA-CPT，通过反复的持续性的视听觉刺激信号的反应和控制操作，反映受试者的反应控制和注意控制等执行功能(王淑玉，赵丽，张秋河，2008)。通过4个认知变量：遗漏(靶目标遗漏数目)、错误(非靶目标反应数目)、反应时(反应速度及认知加工速度)、稳定性(测试前后反应时变化)反映受试者认知加工、反应控制、注意保持等能力，测验时间持续约20分钟，包括对目标或者干扰作出反应的500个刺激信息的反应。IVA-CPT进行结果判断的程序较为复杂，评价指标采用综合反应控制商数(FRCQ)，听觉反应控制商数(ARCQ)，视觉反应控制商数(VRCQ)，综合注意力商数(FAQ)，听觉注意力商数(AAQ)，视觉注意力商数(VAQ)。控制力商数用于评价视听刺激的“遗漏”情况，能够长时间维持刺激响应一致的能力，测试的全程过程中保持稳定的能力；注意力商数用于评价视觉、听觉刺激的“错认”情况并及时做出正确响应，对视听刺激的反应，持续注意保持的能力，认知加工速度、动作反应速度以及手眼耳等协调能力(Berger, Slobodin, & Cassuto, 2017)。
2.2.3. Conners父母用症状问卷(Parent Symptom Questionnaire, PSQ)
PSQ由美国学者Conners编制的父母用儿童行为评定量表，由父亲或母亲填写，主要用于检测3~17岁儿童及青少年的行为问题，常用于评估ADHD儿童，用于评定ADHD儿童的行为问题以及辅助诊断手段(袁丁，罗学荣，张瑞岭，2001)。PSQ包括48个条目，采用0~3级评分：0分：没有此问题；1分：偶尔有；2分：经常有；3分：非常多。评价指标包括学习问题、品行问题、心身障碍、冲动/多动、焦虑和多动指数6个因子，可以全面评估被试儿童的行为问题。因子分值越高，反映出来的问题越严重。
2.2.4. 父母版长处与困难问卷(Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ)
SDQ由家长根据对孩子近6个月的观察，用于评定3~17岁儿童及青少年情绪、行为问题(Du, Kou, & Coghill, 2008)。问卷分为主体和附加题目部分。问卷主体部分25个条目，按0~2三级评分。0分：不符合；1分：有点符合；2分：完全符合；第7，11，14，21，25题需反向记分。包含同伴交往、情绪症状、品行问题、多动缺陷、亲社会行为5个因子。前4项因子之和为SDQ总分因子，得分越高，存在的客观困难程度越严重。问卷附加部分5个条目之和为SDQ影响因子，得分越高，精神困扰和社会功能损害程度越严重。
2.2.5. 统计学方法
采用SPSS22.0数据分析，主要包括一般描述性分析、病例组和对照组之间的比较采用单因素方差分析，ADHD的IA型、CT型和对照组间的两两比较的Q检验采用LSD比较。数值变量采用均数 ± 标准差表示，P < 0.05为有统计学差异。
3. 结果
3.1. ADHD儿童与对照组IVA-CPT综合尺度商数比较
ADHD的IA型和CT型与对照组的方差分析，综合反应控制、听觉反应控制、视觉反应控制、综合注意力、听觉注意力、视觉注意力6个综合尺度商数均有统计学差异(P < 0.01)。LSD两两比较的Q检验，IA型的综合注意力、听觉注意力、视觉注意力商数与对照组比较均有统计学差异(P < 0.01)；CT型的综合反应控制、听觉反应控制、视觉反应控制、综合注意力、听觉注意力、视觉注意力商数均有统计学差异(P < 0.01)，见表1。
3.2. ADHD儿童和对照组儿童PSQ结果比较
ADHD的IA型和CT型与对照组的方差分析，品行问题、学习问题、冲动/多动、多动指数均有统计学差异(P < 0.01)，而心身障碍、焦虑无统计学差异(P > 0.05)。LSD两两比较的Q检验，IA型与CT型的品行问题、学习问题、冲动/多动、多动指数均有统计学差异(P < 0.01)，心身障碍、焦虑无统计学差异(P > 0.05)，见表2。
3.3. ADHD儿童和对照组儿童SDQ结果比较
ADHD的IA型和CT型与对照组的方差分析，SDQ总分、同伴交往、多动缺陷、影响因子均有统计学差异(P < 0.05或P < 0.01)，而情绪症状、品行问题、亲社会行为无统计学差异(P > 0.05)。LSD两两比较的Q检验，IA型与CT型的SDQ总分、同伴交往、多动缺陷、影响因子均有统计学差异(P < 0.01)，情绪症状、品行问题、亲社会行为无统计学差异(P > 0.05)，见表3。
3.4. ADHD儿童PSQ因子与IVA-CPT综合尺度商数的相关性
ADHD儿童PSQ因子与IVA-CPT综合尺度商数的相关分析，品行问题与听觉反应控制，学习问题与听觉注意力，冲动/多动与视觉反应控制、视觉注意力，多动指数与综合反应控制、视觉反应控制、听
Table 1. Comprehensive quotient of IVA-CPT in type IA and CT with ADHD children and control group ( x ¯ ± s)
表1. IA型和CT型ADHD儿童与对照组IVA-CPT综合尺度商数(
± s)
注：与对照组比较，*P < 0.05，**P < 0.01。
Table 2. Results of factor PSQ in type IA and type CT with ADHD children and control group ( x ¯ ± s)
表2. IA型和CT型ADHD儿童与对照组PSQ各因子结果(
± s)
注：与对照组比较，* P < 0.05，**P < 0.01。
Table 3. Results of factor SDQ in type IA and type CT with ADHD children and control group ( x ¯ ± s)
表3. IA型和CT型ADHD儿童与对照组SDQ各因子结果(
± s)
注：与对照组比较，*P < 0.05，**P < 0.01。
Table 4. Correlation between PSQ factor and IVA-CPT comprehensive quotient in ADHD children (r)
表4. ADHD儿童PSQ因子与IVA-CPT综合尺度商数的相关性(r)
注：*P < 0.05，**P < 0.01。
觉反应控制、综合注意力、听觉注意力和视觉注意力有统计学差异(P < 0.05，P < 0.01)，见表4。
3.5. ADHD儿童SDQ因子与IVA-CPT综合尺度商数的相关性
ADHD儿童SDQ因子与IVA-CPT综合尺度商数的相关分析，SDQ总分与综合反应控制、听觉反应控制和视觉注意力，同伴交往与综合反应控制、视觉反应控制、听觉反应控制和视觉注意力，多动缺陷与听觉反应控制、听觉注意力和视觉注意力有统计学差异(P < 0.05, P < 0.01)，见表5。
4. 讨论
ADHD儿童发病率高，注意散漫、活动过度、冲动易怒，严重影响注意记忆、工作学习、人际交往和运动协调等，存在认知功能、执行功能缺陷(Rodriguez, Gonzalez-Castro, & Cueli, 2016)。ADHD儿童的突出问题是持续注意、工作记忆和反应抑制等受损(Sergeant, 2000)。持续性操作测验(CPT)主要通过评估执行功能的持续注意和反应控制，基本不受主观因素的干扰(Simoes, Novais Carvalho, & Schmidt, 2017)，近年来成为衡量ADHD疗效的重要手段。本研究发现ADHD儿童较正常儿童的反应控制能力和注意能力均明显下降，IA型主要表现以注意能力下降为主，而CT型则表现出注意能力和控制能力的双重下降。在症状表现上体现了执行功能与行为问题的一致性，IA型表现出注意力不集中，玩橡皮，扣衣角，揪头发，走神发呆等，CT型还会增加控制力差的动作夸大和增多，跑来跑去，暴力行为等问题，让家长老师
Table 5. Correlation between SDQ factor and IVA-CPT comprehensive quotient in ADHD children (r)
表5. ADHD儿童与对照组SDQ因子与IVA-CPT综合尺度商数的相关性(r)
注：*P < 0.05，**P < 0.01。
更为难以应对。
Gilbert等(2016)论证了CPT商数用于ADHD用于诊断和执行功能评估的作用。IVA-CPT能够发现视听刺激的程度，衡量维持刺激响应前后一致能力，测验过程中保持稳定能力；衡量对视听刺激的反应和持续注意保持，认知加工速度、动作反应速度以及手眼耳等协调能力。本研究发现IA型“错认”增多，保持警惕，识别干扰，注意集中和反应速度等功能缺损为主。CT型“遗漏”、“错认”均增多，相对IA型表现更严重，还会出现刺激响应难以一致，脑对刺激信息的反应抑制和反应控制等功能缺陷。本研究在Conners问卷和长处与困难问卷的行为问题分析结果也发现IA型和CT型均表现出严重的行为问题，由于对刺激信息处理的“遗漏”和“错认”导致多动注意缺陷和学习、品行、人际交往等方面的问题，而且这些问题会导致多动症状的强化，多动症状反过来促使学习、品行和人际交往问题的加重，进入了恶性循环状况。
ADHD可依据症状维度分为注意缺陷、多动/冲动和混合型，不同亚型具有不同的临床症状及行为问题特征(尚煜，李进华，闫承生等，2006)。ADHD儿童在整体自我形象、情感体验、自我评价以及人际交往方面的自我效能感较差，自我价值感以及具体领域的胜任感也较差，导致社会适应不良，甚至出现焦虑、抑郁和躯体症状等问题(赵方乔，沈惠娟，易阳，2016)。本研究发现ADHD儿童在品行问题、学习问题、冲动/多动、多动指数、同伴交往、多动缺陷等方面均存在缺陷，IA型和CT型均表现出突出的行为问题，严重影响生活、学习和人际交往。ADHD被认为存在脑干网状结构‐丘脑非特异性核团‐大脑皮质的调节功能缺陷，适宜调节和不利调节得不到合适的处理(Vinogradov, Fisher, & de Villers-Sidani, 2012)，出现脑功能连通性下降，干扰任务执行，出现执行功能缺损(Shi, Li, & Song, 2012; Silberstein, Pipingas, & Farrow, 2016)。IVA-CPT商数和PSQ、SDQ因子的相关分析中还发现，ADHD执行功能与行为症状之间存在较为密切的关联性，执行功能与行为问题之间存在明显的数量依存关系，验证了执行功能与行为问题相互影响，相互制约的理论依据。通过多层次多渠道干预ADHD的执行功能和行为问题，是我们康复治疗的新思路，提示我们在努力改善症状的同时，还要探索通过训练和强化执行功能来改善学校、生活和家庭中的行为症状，提高反应抑制、控制能力，促进康复，改善预后。
基金项目
本论文得到教育部人文社会科学研究项目(14YJCZH127)，嘉兴学院重点SRT项目(85171742)资助。
NOTES
*通讯作者。