1. 引言
面部糖皮质激素依赖性皮炎(Facial corticosteroid addictive dermatitis, FCAD)是长期不规范使用含有糖皮质激素的制剂或护肤品,使面部肌肤对糖皮质激素产生依赖性,一旦停用原有制剂后则出现干燥、瘙痒、红斑、丘疹及色素沉着等戒断症状,需要反复外用糖皮质激素制剂才得以控制症状的一种皮炎 [1] 。近些年,随着含糖皮质激素的软膏或化妆品不规范使用,激素依赖性皮炎的患病率逐年上升。本病具有多形态皮损、反复发作并逐渐加重、对糖皮质激素有依赖性特点,对患者的工作、日常生活及心理造成很大影响 [2] ,已成为临床上常见的难治皮肤病。本病在中医古籍中尚无相关记载,但后世医家根据此病与药物的使用相关将其归为“药毒”范畴。现代医家普遍认为本病辨证以实证居多,发病原因不外乎风、热、湿、毒,普遍认为病机以风热毒蕴于面部肌肤,浸淫血脉所致 [3] 。清营解毒汤治疗热毒蕴结型FCAD的疗效在临床上早已得到广泛认可,且与西药相比无明显毒副作用 [4] [5] [6] 。故本文以清营解毒汤为方向,探索玄府与FCAD的发病与治疗的联系,进一步为祖国医药治疗面部糖皮质激素依赖性皮炎拓展新思路。
“玄府”理论最开始起源于《黄帝内经》。金代医家刘完素将其进一步深化,并拓展了玄府理论的内涵和外延,至今仍然在继续完善。目前在FCAD中应用该理论阐释其治疗作用和机理鲜有提及,故本文以中医玄府理论为基础,阐述面部激素依赖性皮炎的病因病机,浅谈清营解毒汤治疗激素依赖性皮炎的作用机制。
2. 玄府理论的澄源与定义
“玄府”一词源于《黄帝内经》,《灵枢 小针解篇》谓:“玄府者,汗孔也”;特指皮肤的汗孔,泄气液的孔窍。到金代刘完素根据“取象比类”的思维进行深化、扩展其内涵,在《素问玄机原病式》曰:“玄府者,谓玄微府也,然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也” [7] 。刘河间创造性的将玄府之内涵扩展为无物不有、遍布机体各处的气机升降出入的通道,阐明人体各组织器官均具有的细微孔窍结构及其功能,曰“人之眼、耳、鼻、舌、身、意,神识能为用者,皆由升降出入之通利也;有所闭塞者,不能为用也” [8] 。由此得知玄府具有三层含义及特性 [9] :一、广泛性:玄府普遍的存在;二、细微性:刘氏谓玄府为玄微府,为中医学中人体全身组织结构的最小单位;三、通利性:为气血津液输布流通之通道,神机转运之门户。后世学者通过整理先贤文献,根据其特性归纳出玄府具有流通气液、渗灌气血、运转神机等生理功能 [10] 。故玄府以“开通”为贵,“闭阖”为忌,进而为“开玄通府法”的提出与形成奠定了理论基础。
3. “玄府”理论与面部激素依赖性皮炎的相关性
本病的病因病机在祖国医学古籍中无相关记载,诸多专家多认为本病归属于“药毒”。其主要病因病机是风热毒邪相合为患浸淫血脉,壅滞于皮肤腠理,日久致气血津液不能上荣于面,耗伤阴血脉络,毒邪不能外达体外 [6] 。陈达灿教授 [11] 认为糖皮质激素类制剂属于辛温之品,长期不规范使用,药毒之邪蕴结于肌肤,易助阳化热;且“面部为诸阳之会”,然“风为阳邪,易袭阳位”,风邪上袭于面,风邪与毒邪相合,郁久化热,浸淫血脉所致。高如宏教授 [12] 则表示本病是药毒、风热、血热与湿热内蕴相合,毒邪阻滞于皮肤腠理而成。从“玄府”理论来说,刘河间谓:“玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也”。故分析其病因病机:头面为诸阳之会,风乃阳邪,易侵袭阳位。加之长期使用激素类制剂或化妆品,药毒蕴结于肌肤,风毒邪相合为患,通过对皮肤屏障的破坏,外邪瘀滞玄府,则玄府闭阖,以致气血津液不能外达皮肤腠理,邪气郁久而化热生火,浸淫血脉,故面部遂生红斑、毛细血管扩张,气血运行不畅,不能上荣面部肌肤可出现痒痛;热毒较盛,火灼肌肤则感灼热;热毒之邪日久伤阴,肌肤失养,玄府功能结构受损,气血津液输布异常,导致皮肤干燥、脱屑;热毒之邪壅滞经络,气滞血凝,则见色素沉着斑。《素问 调经论》中说:“玄府不通,卫气不得泄越,故外热”。显而易见,玄府郁闭,开阖失常乃本病的主要病机,故治疗应疏其血气,令其调达,而致和平。也就是说恢复玄府正常的开阖功能,恢复气血津液的正常通利,乃是治疗面部激素依赖性皮炎的重点。
4. 清营解毒汤以“开玄通府法”治疗面部激素依赖性皮炎
清营解毒汤出自《疡科心得集》,主治疡疽。血分有热,红肿焮痛,尚未成脓者。全方由生地、连翘、金银花、山栀子、地丁、丹皮、赤芍、甘草8味药组成,该方治疗面部激素依赖性皮炎的疗效确切已得到临床数据的支撑。至于其作用机制根据“激素依赖性皮炎诊疗指南”解释为“清热解毒、凉血散结消肿”,主治热毒蕴结之证 [13] 。笔者从玄府角度出发,认为清营解毒汤遣方组药体现了“开玄通府”的治法。
4.1. 清营解毒汤“开玄府”
刘完素在论及玄府病变时着重于“宣”、“清”、“补”、“通”的运用 [9] 。风热毒三邪浸淫面部血脉,壅滞肌肤,玄府郁闭,日久致气血津液不能上营于面,易耗伤阴血脉络,毒邪无法排出体外,表现为来势急、发病迅速、皮肤红肿灼痛、毛细血管扩张、丘疹、脱屑、丘脓疱疹等症。此时宜宣宜清,旨在使邪有出路,使玄府开通,邪毒不再结聚,游走,尽早恢复其通利气血津液的功能。
临床病案
案1:李某,女,41岁,2019年5月11日就诊,因“面部反复潮红伴瘙痒5月”就诊,既往患有“脂溢性皮炎”病史,曾间断使用黄皮肤、芦荟胶等药膏外涂皮疹有所好转,停药后随即复发。现面部潮红,散在少许丘疹,伴瘙痒、紧绷感,精神饮食尚可,纳眠欠佳,二便调。舌红苔薄白,脉数。专科检查:面颊、额部皮肤呈成片状红斑分布,界清,红斑基础上散在分布少许丘疹,面颊部伴毛细血管轻微扩张、干燥脱屑。西医诊断:激素依赖性皮炎,中医诊断:药毒,辨证为热毒蕴结证,治法:清热解毒、凉血滋阴,方选清营解毒汤加减。处方:生地黄10 g × 2包、丹皮10 g × 1包、赤芍10 g × 1包、金银花6 g × 2包、连翘6 g × 2包、蒲公英9 g × 1包、紫花地丁10 g × 1包、石膏10 g × 2包、盐知母10 g × 1包、黄芪10 g × 2包、白术10 g × 1包、甘草6 g × 1包。7付,日1付,温水冲300 ml,分两次服用。嘱患者停用激素药膏,复诊时红斑颜色明显变淡,丘疹基本消失,瘙痒、干燥等症明显减轻,继续原方治疗1周后病愈。半月后电话随访未复发。
按:该病与外用糖皮质激素制剂相关,糖皮质激素属阳毒,外感邪毒入侵面部肌肤,正邪交争壅滞于肌肤,玄府郁闭,日久致气血津液不能上营于面而发为药毒,故治宜清热解毒,凉血滋阴。
案2:王某,女,31岁,因“面部红斑、丘疹2+月”,于2019年6月5日初诊。患者自诉2+月前无明显诱因面部出现红斑、丘疹,自觉瘙痒,自行于药店购买无极膏、三九皮炎平软膏外擦后,上述症状有所减轻,停药后病情反复。此次就诊时见面颊部红斑,边界清楚,其上可见散在红色丘疹及少许脓疱,伴毛细血管扩张,干燥脱屑、触之灼热,自觉瘙痒,有紧绷感,易烦躁,纳可眠差,小便黄,大便调。舌红,苔黄,脉弦数。既往月经正常。初步诊断:面部激素依赖性皮炎,中医诊断:药毒,辨证为热毒蕴结型,治法:清热解毒、凉血滋阴。方选清营解毒汤加减,即:生地黄20 g、金银花15 g、丹皮10 g、赤芍10 g、连翘9 g、山栀子10 g、紫花地丁10 g、玉竹10 g、石斛10 g、甘草6 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。并嘱咐患者停止使用激素类药膏,外用一些润肤保湿霜。二诊(2019年6月13日):上方治疗1周后面颊部红斑颜色明显变淡,丘疹、紧绷感均明显减轻,脓疱消退,仍感瘙痒、烦躁,舌红,苔黄,脉弦数,上方加荆芥、防风各10 g,龙骨、牡蛎各20 g(先煎),14剂,水煎服,日1剂,继续治疗。三诊(2019年6月27日):患者面颊部红斑、丘疹消退,瘙痒、烦躁明显改善,继续予前方5剂巩固疗效。1月后电话随访病愈,未复发。
按:本病例辨证为热毒蕴结型,故予清营解毒汤加减治疗此病。方中以生地清热凉血,丹皮具有泻火除烦、活血散瘀,生甘草清热解毒、调和诸药,栀子泻三焦之热,赤芍凉血散结,消肿止痛,金银花、连翘、紫花地丁三药清热解毒、轻宣透邪,诸药合用祛除外邪以开玄府,使邪毒尽散,郁结宣开,热散气和而愈。
4.2. 清营解毒汤“通玄府”
国内有报道将“通玄府”治法系统总结为八法:补虚通玄法、理气通玄法、活血通玄法、凉血通玄法、祛痰通玄法、运水通玄法、清热解毒通玄法、攻下通玄法 [14] 。以上八法虽然不同,但都是以“通”字为中心进行展开,可以说上述治法均没有离开“通”法。由此可知,中医学的“通”法具有普遍适用性,故《内经》曰:“唯以气血流通为贵”。药毒乃邪毒入侵机表,正邪交争于玄府,阻滞不通,郁久化热入里,致玄府郁闭,脏腑失和,气血不通则易化瘀、生痰湿等邪,表现为皮肤红斑、丘疹、干燥及脱屑等多种皮损。因此这时期一定要重视“通”法,及时疏通玄府,开通腠理,恢复正常气血津液流通功能,以使邪气排出于外。故方中生地黄甘、寒,滋阴凉血,玄府得养,开阖复常;丹皮苦辛微寒,活血散瘀、清热凉血、泻火除烦,气血行而玄府通;佐以赤芍等药以通行玄府。《素问 阴阳应象大论》谓:“善治者,治皮毛”,玄府通则气血畅行,则正气丰足顺达,故祛邪从玄府而解。
综上所述,清营解毒汤组方上与开玄通府法虽非全部对应,但二者有诸多契合之处值得重视。从药味的配比可以看出清营解毒汤以开通玄府为治法。
5. 开玄通府法治疗面部激素依赖性皮炎
面部激素依赖性皮炎的发病与玄府郁闭,腠理不开有直接联系。因此在停用激素的前提下,开通肌表玄府,祛邪外出,恢复玄府正常的开阖通利功能在皮肤疾病的治疗中有着独特的地位。而开玄通府法是指运用祖国医药的治疗方法,有针对性地对玄府发生的病变进行治疗,故以“玄府”理论指导面部激素依赖性皮炎的治疗有一定的临床价值,值得深入挖掘。
6. 小结
面部激素依赖性皮炎目前已成为一类较为难治的皮肤病,因患者长久不规范使用含糖皮质激素类药膏或化妆品,导致皮肤屏障功能受损,皮肤抵御外界刺激的能力下降,易反复发作,迁延不愈,从而增加患者的心理压力,产生焦虑抑郁情绪,然而这种精神应激又会加重角质层的损伤,阻碍皮肤通透屏障的恢复 [15] ,造成恶性循环,治疗颇为棘手。我们通过临床上运用“玄府”理论诊治面部激素依赖性皮炎,能解释该病的病因病机及临床症状,更能阐释内服药物的治疗作用;同时,也取得了与国内外同行报道治疗该病的疗效相近。由此可见,以“玄府”理论为出发点治疗面部激素依赖性皮炎不失为可行之径,但不足之处在于缺乏可靠的数据支撑。当前,随着现代医学尤其是分子生物学技术的不断提高,已有研究发现 [16] 玄府与现代医学中离子通道、微循环、通道蛋白等均有共通之处。运用“玄府”理论于临床经验、动物实验还是临床试验均已取得一定进展。故我们下一步将从现代医学的角度去证实“玄府理论”的合理性,同时也通过动物实验或临床研究进一步探讨“开玄通府”法治疗面部激素依赖性皮炎的具体机制是接下来的研究方向。