1. 引言
微创是胸外科乃至肿瘤外科的重要发展方向,目前,胸外科微创手术的开展日益广泛,但目前的研究集中在缩小切口及减少切口数目,对于进一步减少损伤,达到整体微创的结果,相关研究较少。
有研究表明,胸外科手术术后疼痛相当一部分来自于胸管留置 [1],进一步缩小切口对于患者术后疼痛的减少效果并不显著。但盲目对所有患者都不留置胸管,可能增加术后血气胸的风险 [2],给病人造成二次伤害,增加医疗纠纷的发生。因此,我们拟对肺叶切除术后不留置胸管的适应症进行研究。
2. 临床资料与方法
一、一般资料
选取2016年7月~2018年6月于我院实施肺叶切除共104例患者的临床资料,全部患者均为肺占位患者,主要症状为咳嗽、咳痰、痰血等,部分患者为体检时发现肺部占位。
纳入标准:①诊断符合肺占位;②患者知情同意,并签署手术同意书。排除标准:①合并严重基础疾病不能有效纠正;②存在其他相关手术禁忌;③术前胸部CT检查考虑胸腔粘连或胸膜增厚。④肺裂发育不全,或考虑淋巴结转移,清扫淋巴结后胸腔内损伤较大患者。
所有患者完善相关辅助检查,包括胸部CT、ECT、上腹部CT、头颅CT等,部分患者予行胸部增强CT、颅脑MRI、支气管镜检查明确手术指征,所有患者完善心电图、肺功能、肝肾功能检查,65岁以上老年患者常规进行心脏彩超检查,以排除手术禁忌。糖尿病患者血糖予以控制,高血压患者控制血压。所有患者随机分为研究组与对照组,依据术中情况排除部分患者,最终入组共97例,研究组50例,对照组47例。
二、手术方法
患者双腔插管全身麻醉完毕后健侧卧位。单孔组取腋中线第7或第8肋间作观察孔1 cm,置入胸腔镜,根据患者病变及肺门位置、结构、相互关系,选择腋前线第3肋、第4肋或第5肋间做约4 cm小切口,电刀及电钩分离粘连,术中游离相应静脉、动脉、支气管,直线切割缝合器进行离断,部分患者需使用直线切割缝合器分离发育不全肺裂。标本放入标本袋后取出,清扫纵隔、肺门、肺内淋巴结。胸腔内注入生理盐水冲洗,嘱麻醉师鼓肺,气道压力最高30 cm H2O,维持30 s,存在漏气或胸腔内明显损伤患者不符合研究条件,予排除出组。操作结束,无胸管留置组于观察孔置入胸管,下接水封瓶,调节患者体位为平卧位,嘱麻醉师鼓肺,待胸管无漏气后拔除胸管,缝合观察孔。对照组正常留置胸管。术后两组患者第2日、第7日复查胸片,对照组非上述日期咳嗽无明显漏气,胸液引流低于100 ml则额外行胸片检查,肺复张良好拔除胸管。
三、评价指标
比较两组患者的平均手术时间、淋巴结清扫情况、术中平均出血量、术后住院时间、并发症情况、术后疼痛情况、术后肺复张情况。术后疼痛情况采用VAS评分法进行评估。胸片或胸部CT可见明确残留部分胸腔积液或气体为复张不完全,胸片未见明确肺压缩边缘,胸腔彩超提示胸腔积液少于30 mm考虑为肺复张良好。
四、统计方法
采用SPSS17.0统计软件,符合正态分布计量资料以
表示,组间比较采用独立样本t检验,不符合正态分布计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验,计数资料采用X2检验。P < 0.05差异具有统计学意义。
3. 结果
一、研究组与对照组手术基本情况
见表1。两组患者手术时间,术中淋巴结清扫情况,术中出血量比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
Table 1. Comparison of general operation conditions between study group and control group
表1. 研究组与对照组手术基本情况比较
二、研究组与对照组术后平均住院日比较
见表2。研究组平均住院日低于对照组,差异具有统计学意义(P < 0.05)。两组患者并发症例数比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
Table 2. Comparison of postoperative observation indexes between study group and control group
表2. 研究组与对照组术后各项观察指标比较
三、研究组与对照组术后并发症例数比较
见表3。两组患者术后肺部感染发生例数比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
Table 3. Comparison of number of postoperative complications between study group and control group
表3. 两组患者术后并发症发生例数比较
四、两组患者术后疼痛情况比较
见表4。研究组术后第1日及术后第2日VAS评分低于对照组,差异具有统计学意义(P < 0.05)。
Table 4. Comparison of postoperative pain between study group and control group
表4. 研究组与对照组术后疼痛情况比较
五、两组患者术后肺复张情况比较
见表5。研究组术后第2日、第七日及术后1月肺复张情况优于对照组,差异具有统计学意义(P < 0.05)。
Table 5. Comparison of postoperative lung recruitment between the two groups
表5. 研究组与对照组术后肺复张情况比较
4. 讨论
近年来,快速康复理念逐渐取得认可,各项快速康复技术在临床取得广泛应用。各种新技术应用有效降低了患者的生理和心理创伤。为了进一步降低患者痛苦,应当尽可能减少患者胸管留置时间 [3]。早期拔除胸管,可有效降低止痛药物应用剂量,辅助患者早期下床活动,加强呼吸锻炼,降低患者术后并发症发生概率 [4]。
有研究者认为,对于肺楔形切除患者,术后90 min即拔除胸管是安全可行的 [5]。更进一步的,完全不留置胸管在青年气胸、肺楔形切除等胸外科手术中取得一定应用,获得良好效果 [6] [7] [8]。近期,何建行教授的研究证明,气管手术的患者也可不留置胸管达到良好疗效 [9]。
针对肺叶切除术,尽可能减少患者损伤已达成共识,胸管可早期拔除。Gottgens [10] 认为,肺叶切除术后58.8%患者可在24 h内拔除胸管,82.5%患者可在48 h内拔除胸管。以往部分研究认为,完全不留置胸管,存在术后气胸、残留血胸等并发症 [11]。
我单位的研究表明,随着技术的进步,在谨慎把握适应症的情况下,VATS下肺叶切除术不留置胸管是安全可行的,在我们的研究中,并发症全部为肺部感染,无严重并发症出现,依据统计并发症例数研究组少于对照组,差异有统计学意义。
同时,因为不留置胸管情况下,胸腔内负压保持更为良好,可以取得更好的肺复张效果,肺不完全复张的患者,包括术后残留气体与残留积液的情况明显减少,对患者肺功能的恢复有积极影响。
无胸管留置肺叶切除术首先应谨慎选择应用范围,通过临床经验总结我们认为以下条件下可以不留置胸管:1、无严重胸腔粘连。2、肺裂发育相对较完全,手术中无明显被保留肺叶的脏层胸膜损伤。3、淋巴结转移较少,术中纵隔损伤较轻。4、无严重肺气肿且保留肺叶无明显肺大泡。5、手术以电凝钩、超声刀处理为主、术野止血满意。6、术中血管、支气管处理满意,无渗血、无漏气。7、患者调整体位至平卧位后,麻醉师继续鼓肺,仍会有气体排出,但若始终有气体排出,考虑肺漏气,需留置胸管。
术后严密观察及时复查胸片、胸腔彩超,若出现气胸、胸腔积液,考虑使用深静脉穿刺管置管引流,损伤较传统胸管小,仍可达成满意效果。在我们的临床实践中,完全按照指征排除患者后,无术后血气胸再置入胸管的情况发生。因此,该技术值得推广。