1. 引言
骨关节炎(OA)是由多因素导致的关节疾病。其发病率在全球呈升高趋势，骨关节炎的经典放射学表现，如关节间隙变窄，骨赘形成。症状轻者可有疼痛及活动障碍，重者可有活动功能丧失，甚至残疾。但不同程度的关节炎有不同的症状。
KOA的手术治疗能更大程度的提高患者幸福指数，但手术越来越倾向于靶向化、个体化治疗，所以术前应对患者做出精确的病情评估，能准确把握适应症是提高患者术后疗效的基础。
2. 手术治疗方法
2.1. 内侧撑开楔形截骨术(OWHTO)
内侧撑开楔形截骨术(OWHTO)是世界公认的治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的手术方法之一。单纯内侧间室骨性关节炎并非理想的全膝关节置换人选。总的来说，对齐下肢力线是影响膝关节受力分布的关键因素。
维持膝关节的稳定性需要多种组织相互作用，比如周围肌肉和韧带、半月板等软骨结构。在不同的负重任务中有所不同。OWHTO的生物力学目标是在冠状面上调整负重线，目的是转移机械轴，矫正膝关节内翻畸形，将发生炎症和磨损的内侧间室截骨后撑开，把负重力线适度外移到对侧健康的胫股间室，从而使内侧间室负荷减轻，以缓解疼痛，还可为磨损的软骨和半月板结构提供自我修复的环境；延缓骨关节炎的进展。在步行步态中，胫骨的内外侧间室负荷分布并不是一成不变的。单足站立时，机体大约75%的关节负荷由内侧胫骨平台承受，故膝关节内侧骨关节炎发生率较高不言而喻。
与传统的外侧闭合楔形截骨术(CWHTO)相比，OWHTO有几个优点。首先，OWHTO在冠状面和矢状面上实现可预测矫正的精度和能力更高。可根据患者需要开大或减少开口，以达到合适的矫正。其次，内侧切开楔形HTO避免了胫腓骨近端关节断裂或近端腓骨截骨的需要，从而几乎消除了腓神经损伤的风险，He Mingliang [1] 将3351例OWHTO患者和3204例CWHTO患者纳入研究后得出结论，与CWHTO相比，术后髌骨高度和胫骨后坡角均增加，并发症概率大大降低。此外，OWHTO具有较好的长期生存率和较低的骨折率，支持作为首选的治疗方法。最后，内侧开放楔形HTO保留了胫骨骨量，理论上将来如果病情需要，更容易行全膝关节置换术(TKA)。理论上带钢性内固定的外侧闭合楔形HTO足够稳定，允许早期负重，但OWHTO术后不适合立即负重，通常需延迟数周。故内侧开放楔形HTO的缺点是内侧闭合楔形骨结构相对不稳定，可能与撑开术后是否植骨有关，因此，内侧撑开楔形截骨术后的骨缺损、骨不连及延迟愈合发生率比外侧闭合楔形截骨术后更常见。而对侧皮质骨折是OWHTO的另一常见手术并发症 [1]。
OWHTO以平衡内侧和外侧间室的负荷，提高HTO短期或长期存活率的重要因素。理想情况下，适当的矫形可以达到最低限度的过度矫形，这是内侧充分截骨矫形所必需的，同时也避免外室软骨负荷过重。Ken Kumagai [2] 对100名患者的131个膝盖中进行了OWHTO，术后下肢外翻角度平均为(5.4 ± 2.9)˚，结果证明在低BMI病例、MFC、术前高级ICRS等级和过度矫正的膝盖中，软骨再生的发生率显著较高。
所以HTO耐久度欠佳最一致的预测因素之一是术前畸形的不精确矫正。矫正不足会影响手术的长期效果，适度的过度修正是最好的。郭超韡 [3] 也表明：内侧开放楔形高位胫骨截骨，应力易集中于外侧，需要坚强内固定降低外侧合页点应力集中；当撑开角度大于12˚，胫骨及钢板位移明显增加，指导临床需要植骨及避免早期负重，防止截骨后骨折及移位。然而，最理想的过度修正幅度仍然是一个有争议的话题。
长期研究表明，HTO的临床成功率随时间推移仍然获得较好的患者反馈。Kazu Matsumoto [4] 的研究证明在疼痛缓解方面，作为满意度结果的替代指标，HTO患者在平坦表面行走的能力较TKA满意。在功能恢复方面，HTO组爬楼梯较TKA组明显好。Goshima Kenichi [5] 对123名KOA患者行OWHTO术，结果得出：123人中有109人(88.6%)被评分为满意，其术后KOOS疼痛评分更好，以及更好的术后KOOS日常生活活动得分。Kuwashima Umito [6] 收集392名连续接受过OWHTO的患者(497个膝盖)，平均随访期约为12年，得出≥65岁患者的功能活动得分明显低于≤64岁患者，5年HTO总体成活率为99.1% ± 0.4%，10年为94.4% ± 1.2%，15年为84.6% ± 2.7%。即所有患者均获得较为满意的中期长期疗效。可以说，在最合适的HTO候选人中，TKA可以成功推迟至少10年。
2.2. 单髁置换术(UKA)
回顾20世纪外科矫形历史，几经曲折，人工关节置换是最重要进展之一。单髁置换术UKA于20世纪70年代首次被引入，最初的设计充满了复杂性，作为TKA或HTO治疗单节段骨性关节炎的替代术式。UKA作为一种单节段关节表面置换手术，治疗上用合适的假体植入到退行病变腔室，而保留相对较好的腔室。随着人工假体和术者的技术发展，UKA的生存能力大大提高。它大大保存膝关节骨量，是一种对患者创伤更小、恢复时间更快的手术。
UKA的优势在于单间室置换，因为保留了原有关节内交叉韧带结构，具有保膝微创操作、更贴近本体感觉、术后恢复快，长期生存率高等优势。Jin Quan He [7] 经过10年的随访的研究表明，UKA患者的存活率(96.2%)比在OWHTO患者(87.7%)更高。Wolf Petersen [8] 等研究的结果表明，UKA组的膝关节KOOS疼痛评分、症状和生活质量评分明显优于HTO组，手术后5年的患者在UKA之后的残余疼痛和症状比UKA之后的患者要少。这些优势可能导致更高的生活质量。Pandit H [9] 研究报告了连续1000例UKA患者的15年生存率和10年功能结果。UKA术后15年假体生存率为91%，10年生存率为94%。
虽然在UKA设计方面取得了技术进步，为改善术后疗效，患者的选择也应从UKA早期开始。前交叉韧带(ACL)是原生膝关节胫骨前移位的主要约束组织。当ACL缺乏时，UKA可能提供令人失望的长期结果。失效的主要方式是胫骨假体无菌性松动。因此，UKA的传统禁忌症之一是ACL缺乏或缺失，但这一禁忌症能否行UKA仍需要进一步研究。
理论上肥胖患者对胫股关节的负荷增加导致假体早期松动的风险大大增加，既往观点认为，体重的增加了UKA的复杂性，包括过度的胫股负荷和过早的室间变性。超重可能会导致更大的假体界面应力，增加早期假体松动的可能性，尤其是在组件位置不正的情况下。新的手术技术的出现扩大了UKA的标准，肥胖作为这一禁忌症也受到了质疑。但具体的良好候选者标准并无定论，在文献中仍缺乏共识。
Hamilton [10] 等分别比较了体重 > 81 kg与<81 Kg的患者行UKA术后膝关节功能，发现两组患者术后10年美国膝关节学会客观评分(AKSS-O)、牛津大学膝关节评分(OKS)以及功能评分(AKSS-F)均无显著差异，术后15年在假体生存率方面也没有观察到差异，而且研究证明体重 > 81 kg时，活动水平更高。郑冲 [11] 的研究显示肥胖(BMI 30.00~39.99 kg/m2)并不影响UKA的短中期疗效，可能与假体的不断改良有关，也可能因为术中注意了一些手术细节，但远期疗效尚需进一步随访明确。
在手术费用方面，在UKA和TKA之间进行选择有经济意义。Chisari Emanuele [12] 研究表明与接受UKA治疗的患者相比，门诊患者的植入成本和医院总费用较高。
与传统TKA相比，UKA只替代胫股内侧或外侧单个表面，而替代两个胫股表面。选择TKA而非UKA作为治疗选择的原因包括：患者同时累及多个腔室关节、韧带不稳定或缺失、更精确的对齐矫正和长期生存率，但近年来UKA的优势使得在临床上得到了广泛的应用，其治疗效果可以与TKA相媲美。Burn Edward [13] 对590例有适应症的患者进行的微创UKA对比同类患者进行的TKAs，就患者疼痛和功能评分方面，发现UKA 可以导致比TKA更好的长期生活质量。Nam D [14] 认为尽管90%的TKA术后患者对其膝关节功能总体满意，但只有66%的患者认为他们的膝关节“正常”，近一半的患者存在残留症状和功能问题。
与HTO组相比，UKA组关节活动范围(ROM)较术前变化更大，可能由于术前评分较低。Ryohei Takeuchi [15] 等报道OWHTO对于需要良好膝关节ROM的活动期患者是一种更合适的治疗方法。
UKA虽是一种侵入性较小的手术，但Kim KT [16] 研究发现，UKA失败的原因包括轴承错位，组件松动，骨折，聚乙烯磨损或破坏，关节炎蔓延到邻近间室，内侧副韧带损伤，撞击，感染，关节僵硬，和不明原因的疼痛。假体周围关节感染(PJI)是UKA罕见但严重且具有挑战性的并发症，但发生率较TKA低，Yamagami Ryota [17] 研究表明UKA之后的PJI比例为0.3%，低于TKA之后的比例0.6%。
然而，与TKA不同的是，术后PJI的UKA患者仍有原生软骨及骨量残留，因此，在这些UKA术后的慢性关节周围感染病例中，可根据病情变化从感染中移除受损的原生软骨，进行1期或2期TKA翻修。
Erik N [18] 比较了UKA和TKA之间的并发症和结局。与TKA相比，UKA的伤口并发症、静脉血栓栓塞、感染、再入院和死亡率明显降低。Liddle [19] 等人发现TKA患者各项指标都高于UKA，如患者平均住院时间，再入院率，术后并发症的发生率。
van [20] 的研究表明UKA术后残留的胫骨内侧疼痛可持续1年。在UKA术后，8%的早期失败和10%的晚期失败的原因是更多的慢性持续性疼痛。
2.3. 全膝置换术(TKA)
手术治疗KOA，历经数十年风雨，从上世纪60年代至今，全膝置换术仍然是治疗终末期KOA的金标准。TKA适用于KOA晚期、尤其伴有复杂畸形的膝关节多间室OA，也是骨科发展史上里程碑式的外科技术，中长期疗效确切。TKA在治疗疼痛和恢复功能方面具有可预测性、持久性和有效性，磨损的膝关节面和人工膝关节假体能够更完美的贴合，在关节韧带的辅助下，置入后的假体可有效的提高关节的稳定性，有效恢复膝关节正常功能，大幅度改善膝关节内翻、外翻畸形。
由于TKA手术创伤较大、术中牵拉对软组织的损伤、较长时间止血带压迫引起的缺血再灌注损伤及应激反应以及人工膝关节的植入，术后会出现急性期疼痛。TKA术后疼痛原因较多，部位是关节内？亦或是关节外？有关节外不能解释的疼痛可考虑关节内感染，病因明确后采取进一步治疗措施，故完善术后镇痛可以增加患者满意度，促进患者尽早行功能锻炼。
感染是TKA灾难性的并发症，感染后势必需多次手术及药物治疗，给不仅患者带来沉重的经济负担，而满意度也大打折扣。TKA大部分为老年终末期KOA患者，对手术刺激耐受力差，免疫系统及身体状况相对较差，合并基础疾病较多，机体代谢能力缓慢等因素亦增加感染风险，最终导致手术失败。TKA造成感染的因素众多，如糖尿病、肥胖、术中因素、术后放置引流等有关。如肥胖患者皮下脂肪较厚，可能有伤口化脓，伤口脂肪液化导致愈合困难；组织血流灌注不足、血液粘稠、组织水肿压迫造成缺血、缺氧可能性增加。加之术后放置引流，减缓了局部血液流动，故应确保引流管引流充分，并根据引流量酌情判断拔管时间，史为鹏 [21] 认为术后24 h拔管更有利于提高术后早期效果。
3. 展望
膝骨关节炎的主要手术治疗方法是恢复关节力线，减轻关节负荷和磨损，延缓疾病的进展。尽管TKA在临床上取得了成功，并且在过去几十年里一直是首选的手术方法，但对于经过适当选择的患者来说，如膝关节炎等级较低者，精确执行的HTO是一种非常有效、适当和未充分利用的选择。OWHTO通过纠正异常膝内翻力线，楔形撑开胫骨，使力线外移，矫正关节外畸形，改进的器械和康复技术带来了更好的疗效。因此适用于患者骨量骨质较好、对日常活动要求较高、相对活跃的稍年轻患者，其运动结果比单独进行软骨表面置换或软骨表面置换的效果更好。
与TKA相比，UKA有许多潜在的优势，包括更小的切口、保存更多的原生组织、减少失血、更好的本体感觉、更少的围手术期并发症、减少疼痛、更大的ROM、更短的住院时间和更少的经济负担，利于患者术后恢复和提高患者满意度。UKA通过单间室假体置换磨损的关节或半月板，从而矫正关节内异常力线，UKA允许更紧密匹配的膝关节运动学，由于前后交叉韧带的完整，限制胫骨前后移动，不干预对侧间室和髌股解剖，使生物力学更接近于原生膝关节功能，所以具有更好的动态本体感觉和姿势控制，这使得步态更趋于正常。
总之，对于所有的骨性关节炎患者来说，准确的鉴别指征，包括年龄、活动度、骨性关节炎分级和膝关节ROM，以及仔细的患者选择都是至关重要的。手术应遵循KOA病理发展特点，根据不同膝关节炎分级，实施阶梯化治疗方案，精准把握适应症，在非手术治疗无效后行手术治疗。单间室OA根据软骨退变及关节畸形程度选择HTO或者UKA，多间室病损选择TKA。UKA具有快速康复优势，HTO能更好的满足术后运动及劳作需求。长期随访TKA更有优势。近年来，由于植入体设计和手术技术的改进，UKA在骨性关节炎治疗中的应用越来越广泛，但与TKA相比，尽管HTO和UKA的临床疗效总体上是好的，但其结果仍然比TKA的结果少一些可预见性。
NOTES
*通讯作者。